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合理用藥！
鎮(zhèn)咳和祛痰藥的使用在呼吸科使用非常廣泛，且經(jīng)常聯(lián)合使用，但哪些疾病聯(lián)用效果好，哪些疾病單用效果好，還是需要特別注意一下，尤其是剛上班的年輕醫(yī)師，這篇文章帶大家一起學(xué)習(xí)一下。
首選來了解一下常用鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥的分類、作用機(jī)制和代表藥物，見下表1.
表1 常用鎮(zhèn)咳藥物和祛痰藥
分類
作用機(jī)制
藥物
備注
鎮(zhèn)咳藥
中樞性鎮(zhèn)咳
可待因
成癮性、呼吸抑制；麻醉藥品管理
福爾可定
右美沙芬
非成癮性、呼吸抑制不明顯
外周性鎮(zhèn)咳
那可丁
經(jīng)常與其他祛痰藥、血管收縮劑等組成復(fù)方制劑
中樞外周兼性鎮(zhèn)咳
苯丙哌林、噴托維林
非成癮性
祛痰藥
惡心性祛痰藥和刺激性祛痰藥
氯化胺
肝腎功能不全者禁用；潰瘍患者慎用
碘化鉀
與其他藥物組成合劑使用
愈創(chuàng)甘油醚
多與其他鎮(zhèn)咳平喘藥組成復(fù)方制劑
黏痰溶解劑
氨溴索
避免與中樞性鎮(zhèn)咳藥合用，以免稀釋化的痰液咯不出，堵塞氣道。哮喘患者禁用乙酰半胱氨酸
乙酰半胱氨酸
黏液稀釋劑
羥甲司坦、福多司坦
標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油
桉檸蒎
吸入高滲制劑
高滲氯化鈉溶液、甘露醇
哪些疾病可以鎮(zhèn)咳祛痰藥聯(lián)合使用？
上呼吸道感染所致急性咳嗽，如患者合并多痰，可以在右美沙芬或含那可丁制劑鎮(zhèn)咳的基礎(chǔ)上加用祛痰藥，或使用含有鎮(zhèn)咳祛痰藥成分的復(fù)方制劑治療；
急性氣管-支氣管炎劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，有痰而不易咳出者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑。對(duì)于咳黃痰的急性氣管-支氣管炎患者，建議同時(shí)給予抗菌藥物治療；一些由于細(xì)菌耐藥、排痰不暢等原因?qū)е碌牟〕坛^3周的遷徙性感染性支氣管炎患者建議抗感染治療1-2周甚至更長時(shí)間；
慢性支氣管炎導(dǎo)致的咳嗽咳痰可以使用鎮(zhèn)咳祛痰藥聯(lián)合治療。
哪些疾病可以應(yīng)慎用鎮(zhèn)咳藥？
咳嗽有時(shí)是人體清除氣道異物的自我保護(hù)機(jī)制，也會(huì)促進(jìn)痰液排出，過度鎮(zhèn)咳一般會(huì)影響痰液的正常排出。所以咳嗽伴痰液較多的患者一般不建議鎮(zhèn)咳，需要先針對(duì)原發(fā)疾病治療，并使用祛痰藥。如支氣管擴(kuò)張伴隨大量膿性痰時(shí)建議抗感染治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)運(yùn)用祛痰藥、支氣管擴(kuò)張劑，可以促進(jìn)細(xì)菌的快速清除。
另外，輕度咳嗽一般不建議使用鎮(zhèn)咳藥物。
鎮(zhèn)咳藥怎么選擇？
咳嗽劇烈、發(fā)作頻繁且無痰時(shí)，可使用鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)的中樞性鎮(zhèn)咳藥，如磷酸可待因；
以干咳為主，痰液較少時(shí)，可以使用噴托維林、苯丙哌林等，右美沙芬因可導(dǎo)致嗜睡，更適用于夜間咳嗽的患者，服藥期間應(yīng)避免駕駛、操作機(jī)械等危險(xiǎn)操作；噴托維林禁用于青光眼；
對(duì)于普通感冒所致的咳嗽患者，不推薦單獨(dú)應(yīng)用中樞性止咳藥物。推薦由第一代抗組胺藥、減充血藥聯(lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒；
對(duì)于年老體弱患者，往往咳嗽無力，使用祛痰藥的同時(shí)，需要結(jié)合排背、深呼吸、指導(dǎo)有效咳嗽、體位引流等物理治療先促進(jìn)稀釋的痰液排出，同時(shí)需要避免同時(shí)使用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥物，以避免稀釋的痰液難以排出，加重氣道阻塞。
黏痰溶解劑、痰液稀釋劑不宜與中樞性鎮(zhèn)咳藥聯(lián)用，否則會(huì)導(dǎo)致痰液無法排出。
祛痰藥怎么選擇？
使用祛痰藥需要了解藥物的適應(yīng)癥及禁忌癥、相互作用等，避免盲目使用；
乙酰半胱氨酸具有特殊的硫磺氣味，對(duì)呼吸道有刺激性，可引起惡心嘔吐和嗆咳等，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣，所以，支氣管哮喘患者應(yīng)慎用這類藥物；同時(shí)其還會(huì)減弱青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素的作用，與這些藥物聯(lián)用時(shí)，需要間隔至少4個(gè)小時(shí)；
氨溴索可提高阿莫西林、紅霉素、頭孢呋辛在肺組織中的濃度，提高抗菌療效，同時(shí)該藥與β2受體激動(dòng)劑及茶堿等支氣管擴(kuò)張劑使用有協(xié)同作用，少數(shù)患者使用該藥后可能引起輕微胃腸道刺激癥狀；
氯化胺用于急性呼吸道炎癥時(shí)痰黏不易咳出患者，也用來糾正代謝性堿中毒，肝腎功能不全者禁用，應(yīng)用過量或長期服用易致高氯性酸中毒，代謝性酸血癥患者禁用，且不宜與排鉀利尿藥、磺胺嘧啶、呋喃妥因等合用；
對(duì)于慢性阻塞性肺病患者，應(yīng)優(yōu)先考慮選用黏液溶解性祛痰藥，如氨溴索、乙酰半胱氨酸；
碘化鉀常用于慢性支氣管炎痰少而黏稠者，劑量宜小，療程宜短。不宜用于青少年，以免發(fā)生或加重痤瘡或影響甲狀腺功能，大劑量服用可能發(fā)生心律失常，原有甲狀腺疾病患者可能誘發(fā)粘液性水腫。
最后，給大家留一個(gè)案例看看止咳祛痰藥該如何選擇？
案例討論
患者男，78歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促20年，因上述癥狀加重2周入院。曾被診斷為“慢性阻塞性肺疾病”、“咳嗽變異型哮喘”。
肺功能檢查FEV/FVC 65%，F(xiàn)EV1占71%預(yù)計(jì)值，兩肺呼吸音低伴散在哮鳴音。
血常規(guī)示W(wǎng)BC:14*109/L，NE%:85%，CRP:95mg/L。
生化檢查示：AST:85U/L，ALT:58U/L，血肌酐：134umol/L。
入院診斷為：慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染、肝腎功能不全。
除了應(yīng)抗感染治療外，止咳祛痰藥你會(huì)如何選？
