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導(dǎo) 語(yǔ)

基層醫(yī)生經(jīng)常遇到如何開(kāi)始糖尿病基礎(chǔ)治療、合理聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的口服降糖藥（OAD）、口服降糖藥治療血糖控制不達(dá)標(biāo)如何起始不同類型胰島素聯(lián)合治療、血糖達(dá)標(biāo)后口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療方案如何調(diào)整等問(wèn)題。

目前，HbA1c仍然是評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制和治療效果的最主要指標(biāo)。制定HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)兼顧大血管、微血管獲益與發(fā)生不良反應(yīng)（低血糖、體重增加等）風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者HbA1c的控制目標(biāo)為＜7.0%。

HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾?。–VD）的T2DM患者，在沒(méi)有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下，可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制。

根據(jù)《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》HbA1c分層控制目標(biāo)值建議：HbA1c＜6.5%適用于年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并CVD的T2DM患者，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)；HbA1c＜7.0%適用于大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者；HbA1c＜8.0%適用于年齡較大、病程較長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的T2DM患者。 

雙胍類藥物主要減少肝臟葡萄糖輸出，改善外周胰島素抵抗。二甲雙胍是目前最常用的降糖藥，以具有良好降糖作用、多種降糖作用之外的潛在益處、優(yōu)越的費(fèi)效比、良好的藥物可及性、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)豐富等優(yōu)點(diǎn)，成為治療T2DM的基礎(chǔ)用藥，如無(wú)禁忌證且能耐受藥物者，應(yīng)貫穿藥物治療全程。

二甲雙胍可使心血管及重要臟器獲益，且體重不是使用其治療的決定因素，無(wú)論對(duì)于超重、肥胖或體重正?；颊?，國(guó)內(nèi)外糖尿病指南均將二甲雙胍推薦為治療T2DM的首選用藥。在500～2000 mg/d劑量范圍，二甲雙胍療效呈現(xiàn)劑量依賴效應(yīng)。

雙胍類藥物禁用于肝腎功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒等患者；造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫停用二甲雙胍且多飲水，在檢查完至少48 h且復(fù)查腎功能無(wú)惡化后可繼續(xù)用藥。有二甲雙胍禁忌證或胃腸反應(yīng)不耐受的患者，可根據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）。 

高血糖的藥物治療多基于糾正IR和胰島素分泌受損兩個(gè)主要病理生理改變。根據(jù)作用機(jī)制不同，口服降糖藥分為主要以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物和通過(guò)其他機(jī)制降低血糖的藥物，前者主要包括磺脲類、格列奈類、DPP-4i，通過(guò)其他機(jī)制降低血糖的藥物主要包括雙胍類、TZDs、α-糖苷酶抑制劑和SGLT2i。

治療前應(yīng)評(píng)估患者胰島功能，同時(shí)以患者治療時(shí)HbA1c檢測(cè)值為參考依據(jù)，制定治療方案。選擇降糖藥物需關(guān)注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、成本、副作用風(fēng)險(xiǎn)和患者經(jīng)濟(jì)承受能力，制定更多獲益的個(gè)體化降糖治療方案。選擇簡(jiǎn)化、易操作、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的用藥模式，可提高患者治療的依從性。 

T2DM是一種進(jìn)展性疾病，隨著病程進(jìn)展血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖未達(dá)標(biāo)則應(yīng)進(jìn)行二聯(lián)治療。不同類型的藥物可2或3種聯(lián)用。同一類藥物應(yīng)避免同時(shí)使用。

單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)加用不同機(jī)制的口服或注射類降糖藥物進(jìn)行二聯(lián)治療。二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用1種不同機(jī)制的降糖藥物。三聯(lián)治療中未包括胰島素而血糖不達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療；三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促泌劑。

患者就診時(shí)HbA1c＜7.5%選擇單藥治療模式；HbA1c≥9.5%應(yīng)考慮聯(lián)合胰島素治療。根據(jù)HbA1c水平分層，較早聯(lián)合治療的血糖控制效果優(yōu)于階梯式血糖控制模式。 

起始胰島素時(shí)應(yīng)再次評(píng)估飲食、運(yùn)動(dòng)治療、血糖狀況及胰島β細(xì)胞功能情況，胰島素類型根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素或雙胰島素類似物起始治療。胰島素常見(jiàn)不良反應(yīng)包括低血糖及體重增加。 

  二甲雙胍單藥治療效果不佳者，聯(lián)合其他OAD或聯(lián)合胰島素可進(jìn)一步改善血糖。二甲雙胍基礎(chǔ)治療起始胰島素時(shí)應(yīng)注意，可直接起始基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療，能有效控制血糖，且不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。皮下注射外源性基礎(chǔ)胰島素藥物具有和內(nèi)源性基礎(chǔ)胰島素相似的特性，能模擬正常人體的生理性基礎(chǔ)胰島素作用。故與二甲雙胍聯(lián)合使用，對(duì)降低FPG和PPG的作用更優(yōu)。

若存在顯著高血糖癥狀，二甲雙胍加基礎(chǔ)胰島素治療血糖仍不達(dá)標(biāo)，可采用二甲雙胍聯(lián)合多次皮下注射胰島素的治療方法，可顯著減少血糖波動(dòng)和夜間低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療可進(jìn)一步降低HbA1c、減少胰島素用量，并且有緩解胰島素多次注射時(shí)的增重效應(yīng)，尤其是 BMI≥28kg/m2 的肥胖患者獲益更多。

研究表明，較單純胰島素治療相比，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療可顯著提高降糖療效，降低胰島素用量且體重增加更少。單獨(dú)使用二甲雙胍不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

1. 二甲雙胍與胰島素促泌劑聯(lián)用方案的優(yōu)缺點(diǎn)。

2. 起始胰島素治療時(shí)應(yīng)注意起始胰島素治療后需關(guān)注患者體重變化和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

1. 二甲雙胍與α-糖苷酶抑制劑聯(lián)用方案的優(yōu)缺點(diǎn)。

2. 起始胰島素治療時(shí)應(yīng)注意當(dāng)患者FPG升高為主時(shí)，首選起始基礎(chǔ)胰島素治療，可保留原有OAD，PPG升高為主更適合起始預(yù)混胰島素或雙胰島素類似物治療方案。當(dāng)使用1～2次/d 的預(yù)混胰島素或1次/d 雙胰島素類似物治療時(shí)，可繼續(xù)使用二甲雙胍及α-糖苷酶抑制劑；2次/d雙胰島素類似物或多次皮下注射胰島素治療時(shí)，若出現(xiàn)PPG偏低BMI也低，可減量/停用α-糖苷酶抑制劑；若出現(xiàn)PPG偏低BMI偏高，可減少餐時(shí)胰島素劑量。糾正低血糖需使用葡萄糖或蜂蜜，蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。

1. 二甲雙胍與TZDs聯(lián)用方案的優(yōu)缺點(diǎn)。

2. 起始胰島素治療時(shí)應(yīng)注意FPG升高可選擇1次/d 的基礎(chǔ)胰島素，PPG略高可選擇1次/d的雙胰島素類似物方案，二者均可維持原OAD方案；PPG明顯升高可選用2次/d 的預(yù)混胰島素或雙胰島素類似物方案；多次皮下注射胰島素時(shí)應(yīng)預(yù)防低血糖發(fā)生，因二甲雙胍及TZDs 均增加胰島素敏感性（IS），故與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以關(guān)注。

1. 二甲雙胍與DPP-4i聯(lián)用方案的優(yōu)缺點(diǎn)。

2. 起始胰島素治療時(shí)應(yīng)注意首選基礎(chǔ)胰島素類似物1次/d 皮下注射，應(yīng)保留原有OAD。

1. 二甲雙胍與SGLT2i聯(lián)用方案的優(yōu)缺點(diǎn)。

2. 起始胰島素治療時(shí)應(yīng)注意優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素1次/d，維持原OAD方案。

該方案適用于存在IR，有一定胰島β細(xì)胞功能，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，血糖波動(dòng)較明顯以碳水化合物為主要食物成分的PPG升高的T2DM患者。此方案存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)和胃腸道反應(yīng)，治療中需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，α-糖苷酶抑制劑逐漸加量可提高胃腸道的適應(yīng)性。

該方案起始胰島素治療按本共識(shí)建議并應(yīng)注意，當(dāng)多次皮下注射胰島素應(yīng)停用胰島素促泌劑，保留二甲雙胍，若有減重需要，則繼續(xù)使用α-糖苷酶抑制劑；根據(jù)PPG酌情調(diào)整α-糖苷酶抑制劑

該方案適用于存在IR，胰島功能尚可，以碳水化合物為主要食物成分的PPG明顯升高、有低血糖風(fēng)險(xiǎn)及血 糖波動(dòng)明顯的T2DM患者。

二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑單藥不引起低血糖，DPP-4i以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌，故本方案在降低血糖的同時(shí)不易引起低血糖，更適用于老年T2DM患者。

該方案起始胰島素治療按本共識(shí)建議并應(yīng)注意，該方案降糖藥物對(duì)PPG作用強(qiáng)，故無(wú)禁忌癥應(yīng)優(yōu)先起始基礎(chǔ)胰島素治療，保留原治療方案但注意監(jiān)測(cè)PPG，多次皮下注射胰島素時(shí)α-糖苷酶抑制劑劑量調(diào)整可根據(jù)患者PPG降低程度調(diào)整，若體重偏高可先停用 DPP-4i，繼續(xù)使用二甲雙胍和/或α-糖苷酶抑制劑，若患者胃腸道不適較明顯可先停用α-糖苷酶抑制劑和/或二甲雙胍，酌情繼續(xù)使用DPP-4i。

該方案適用于IR明顯，胰島功能尚可，PPG升高，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)及無(wú)相關(guān)藥物禁忌癥的T2DM患者。

該方案適用于存在IR，有一定胰島β細(xì)胞功能，PPG偏高及低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的T2DM患者。此聯(lián)合方案降糖效果強(qiáng)，體重增加較少，但有中等低血糖風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致低血糖原因主要與胰島素促泌劑有關(guān)，建議加強(qiáng)低血糖癥狀詢問(wèn)和血糖監(jiān)測(cè)。

該方案適用于存在IR，以碳水化合物為主要食物成分的PPG升高，血糖波動(dòng)明顯，低血糖風(fēng)險(xiǎn)大，血壓正常或偏高，合并ASCVD、ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)、CHF、CKD等情況的T2DM患者，超重和肥胖且有減少體重增加或減重需求的T2DM患者獲益更多。在減輕體重的同時(shí)減少血糖波動(dòng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，同時(shí)減少心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，可延緩CKD進(jìn)展。

該方案起始胰島素治療按本共識(shí)建議并應(yīng)注意，當(dāng)預(yù)混胰島素或雙胰島素類似物多次皮下注射胰島素時(shí)，根據(jù)PPG酌情調(diào)整α-糖苷酶抑制劑的劑量，如PPG控制尚可或合并ASCVD或CKD，則可保留SGLT2i，可酌情停用α糖苷酶抑制劑；患者體重較大應(yīng)保留SGLT2i和二甲雙胍；BMI低患者可酌情停用SGLT2i，繼續(xù)使用二甲雙胍和/或α-糖苷酶抑制劑。

該方案適用于IR明顯，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，合并ASCVD、ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)、CHF、CKD等情況，超重和肥胖的T2DM 患者獲益更多。

該方案適用于存在IR，有一定的胰島β細(xì)胞功能，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，合并ASCVD、ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)、CHF、CKD 等情況的T2DM患者。

該方案起始胰島素治療按本共識(shí)建議并應(yīng)注意，當(dāng)起始雙胰島素類似物或多次皮下注射胰 島素與SGLT2i聯(lián)用時(shí)，其劑量應(yīng)降低10%～20%，并多次皮下注射胰島素對(duì)于肥胖或伴有CVD的患者，可依據(jù)血糖需要盡可能保留二甲雙胍和SGLT2i。

此方案適用于存在IR，生活不規(guī)律，PPG偏高，低血糖風(fēng)險(xiǎn)大，依從性較差，伴有ASCVD、ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)、CHF、CKD等情況的T2DM患者，超重和肥胖的T2DM患者獲益更多。該方案起始胰島素治療按本共識(shí)建議并應(yīng)注意，進(jìn)餐較規(guī)律的T2DM患者，可選擇預(yù)混胰島素類似物或雙胰島素類似物1～2次/d皮下注射方案，多次皮下注射胰島素時(shí)，應(yīng)酌情使用DPP-4i，合并ASCVD、ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)、CHF、CKD且血糖較高的及有體重控制需求的 T2DM 患者，如無(wú)禁忌癥應(yīng)始終保留二甲雙胍和SGLT2i。

1. OAD維持治療：  繼續(xù)生活方式管理聯(lián)合二甲雙胍是T2DM 治療的基礎(chǔ)；OAD聯(lián)合治療并經(jīng)短期聯(lián)合胰島素治療后，患者胰島β細(xì)胞功能和IR均獲得不同程度改善，部分年輕、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、胰島β細(xì)胞功能尚好的OAD治療失效患者，可恢復(fù)對(duì)原有OAD的敏感性，維持原有OAD治療方案。

2. OAD聯(lián)合胰島素維持治療：  對(duì)于低齡、高BMI、強(qiáng)化治療期間餐時(shí)胰島素用量較低、具有一定胰島β 細(xì)胞功能患者，更適合轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合OAD治療方案；對(duì)于病程較長(zhǎng)、血糖水平較高、PPG與FPG相比增幅較大（＞3mmol/L）、胰島功能較差（如 FC-P<0.4nmol/L，糖負(fù)荷后<0.6nmol/L）的患者，需要序貫以≥2次/d 的胰島素治療方案。

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