今天寫下這篇文章，為的是紀念我那些我做過的但是發(fā)生稽留流產(chǎn)的試管胎兒。如果我能選擇，我寧愿這些胚胎一開始就不要在母體內(nèi)生長，免得不孕癥女性受了罪還要受到如此重大的打擊。比起試管嬰兒臨床妊娠率，我們更需要的是不孕癥女性抱嬰回家率！
那么對于體外受精-胚胎移植術(shù)（俗稱試管嬰兒技術(shù)），我們有沒有辦法盡量去減少稽留流產(chǎn)的發(fā)生呢？作為醫(yī)生這個職業(yè)，我們是否應(yīng)該做點什么？
對于染色體異常的思考
染色體異常是胚胎停止發(fā)育最主要的因素。我們做試管嬰兒的時候是將不孕癥女性的受精卵先在體外培養(yǎng)，然后放入女性子宮內(nèi)發(fā)育的。我們是否可以通過優(yōu)選胚胎的方式，來減少稽留流產(chǎn)的發(fā)生呢？
目前大家公認的形態(tài)學(xué)評分系統(tǒng)【1】：I 級胚胎：胚胎卵裂球等大，形態(tài)規(guī)則，胞質(zhì)均勻清晰，碎片<10%：ii 級胚胎：胚胎卵裂球不等，形態(tài)欠規(guī)則，碎片="" 10%="">Ⅲ 級胚胎：胚胎卵裂球大小不均，形態(tài)欠規(guī)則，碎片 26% ～50% ：IV 級胚胎：胚胎卵裂球大小不均，碎片>50%。
計算胚胎累計評分法（ECS），如下所述：第 3 天胚胎細胞數(shù)量乘以胚胎評級 (I 級胚胎計 4 分，Ⅱ級胚胎計 3 分，Ⅲ級胚胎計 2 分，Ⅳ級胚胎計 1 分)；若移植 2 個或 3 個胚胎，其平均值為該胚胎的分值。依據(jù) ECS 評分數(shù)值和移植胚胎的數(shù)目將胚胎分為<10、10-l7、18-24、25-30，>30 組。
有文章分析各組胚胎 ECS 評分與妊娠率、種植率及流產(chǎn)率的相關(guān)性。當移植 2 個胚胎時，ECS 評分>18 且 ≤ 24 時可達到 60.7% 的妊娠率。ECS 評分為>25 且 ≤ 30 時可達到 64.1% 的妊娠率。流產(chǎn)率顯著低于其他各組【1】。所以優(yōu)選胚胎減少染色體異常所致稽留流產(chǎn)的發(fā)生。
根據(jù)以上文獻我們可以優(yōu)先選擇 ECS 高的移植。
培養(yǎng)囊胚是否可以減少稽留流產(chǎn)發(fā)生呢？
隨機研究表明，胚胎發(fā)育到囊胚的幾率范圍在 28%～55%【2】。具體到每個患者，其囊胚形成率從 0～100%【3】，故囊胚培養(yǎng)具有較大風險，其中一個最主要的缺陷在于囊胚培養(yǎng)中若無囊胚形成將會使患者面臨移植取消的風險【4】。因此，不是所有經(jīng) IVF-ET 治療的患者都適合做囊胚培養(yǎng)。
有研究表明：相比于卵裂胚移植，囊胚移植可以提高臨床妊娠率、種植率、繼續(xù)妊娠率，降低早期流產(chǎn)率，還可以提高活產(chǎn)率【5】。
但秦祖興【6】文章表明：囊胚移植和卵裂胚移植新生兒臨床結(jié)局總體相似。但是, 囊胚移植可能增加新生兒畸形風險。此研究中，卵裂胚組主要缺陷為心臟畸形 (0.2%) 和耳部畸形 (0.2%)；囊胚組主要缺陷為心臟畸形 (0.9%)。需要指出的是，此文章的畸形發(fā)生率與非輔助生殖自然妊娠的畸形發(fā)生率相似。
根據(jù)以上文獻我們也不能認為囊胚移植可以減少稽留流產(chǎn)的發(fā)生，但也不能否認有選擇性的進行囊胚培養(yǎng)。還需要大樣本的數(shù)據(jù)觀察才能得出比較正確的結(jié)論。
女方年齡和全身情況
全身性疾病如心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營養(yǎng)不良等均可能影響胚胎發(fā)育，而導(dǎo)致胚胎停育。女性的最佳受孕期間為 25～30 歲之間，而女性的年齡與卵巢功能呈現(xiàn)負相關(guān)，隨著年齡的增長，稽留流產(chǎn)發(fā)生的幾率也在增長【7】。雖然在進行試管嬰兒前我們完善了相關(guān)檢查，但仍然會有部分胚胎出現(xiàn)稽留流產(chǎn)。綜合來說，女性越年輕胚胎出現(xiàn)停止發(fā)育的情況越少見。
對于母體內(nèi)分泌異常的思考
糾正高泌乳素血癥等所致黃體功能不足；治療胰島素及甲狀腺素分泌異常。待異常得到臨床控制后再行試管嬰兒技術(shù)可能會減少臨床稽留流產(chǎn)的發(fā)生。
但我們知道，在做輔助生殖技術(shù)前我們會常規(guī)進行母體的相關(guān)檢查，而且放置胚胎后我們也常規(guī)給予黃體支持，所以應(yīng)該說輔助生殖技術(shù)應(yīng)該較自然妊娠發(fā)生稽留流產(chǎn)更少才對，但是現(xiàn)在卻并沒有減少稽留流產(chǎn)的發(fā)生，為什么？因為還有 50% 稽留流產(chǎn)病因不明，我們的醫(yī)學(xué)根本就不先進。我們只能說盡量控制目前可能影響胚胎發(fā)育的母體因素，等待醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
妊娠前篩查母體感染性疾病
如 TORCH、流感病毒、人細小病毒 B19、梅毒、柯薩奇 B 組病毒等。做試管嬰兒的女性我們術(shù)前已經(jīng)篩查排除了相關(guān)病毒感染，但還是有稽留流產(chǎn)的發(fā)生。
子宮畸形的矯正
可能存在的子宮畸形、宮腔粘連、粘膜下肌瘤及子宮腺肌癥等進行相應(yīng)的治療。做試管嬰兒的女性我們術(shù)前已經(jīng)根據(jù)患者超聲情況有選擇性的排除了子宮病變，但還是有稽留流產(chǎn)的發(fā)生。必要時我們可以做宮腔鏡給予明確宮內(nèi)情況。
行為和生活習(xí)慣
我們要對不孕癥女性進行不良行為和生活習(xí)慣的教育，孕前我們也建議常規(guī)開具了葉酸及維生素口服。
精神心理安慰
目前，已有大量文獻報道心理干預(yù)治療在 ART 過程中的重要作用【8 、9】。
家庭的支持和理解對不孕不育患者的心理健康有十分積極的影響。社會支持的緩沖器模型理論認為，社會支持可緩解不孕不育患者的消極情緒【10】。
在不孕不育患者接受 ART 治療前即對其進行系統(tǒng)的健康教育，亦可減緩患者接受 ART 治療過程中對各項檢查的抗拒心理，有利于患者更清晰地認識自身病情及了解治療方案，提高臨床成功妊娠率【11】。
總之，需要輔助生殖醫(yī)生、護理人員必要時要心理科醫(yī)生共同努力。
男方精子異常
丈夫精子數(shù)量、活動度、DNA 含量及精液中的精子核蛋白的成熟異常亦可導(dǎo)致胚胎停育【12、13】。但試管嬰兒術(shù)前我們對男方進行了相關(guān)檢查，而且我們胚胎培養(yǎng)時也優(yōu)選了男方精子，但仍然會發(fā)生稽留流產(chǎn)。
對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者給予免疫干預(yù)
那對于只是試管嬰兒技術(shù)妊娠后的第一次流產(chǎn)我們需要像復(fù)發(fā)性流產(chǎn)那樣對待嗎？如果這樣對待，我們有沒有過度治療之嫌疑呢？可能這個答案沒有人能給出，畢竟自然妊娠的也有很多第一次流產(chǎn)第二次妊娠正常的，但是不孕癥女性本來就是異常妊娠的高危因素，而且做一次試管，不說費用，單從對不孕癥女性的生活和工作的影響以及不斷的注射黃體酮帶來的傷害以及流產(chǎn)后所導(dǎo)致的不良身心傷害，個人認為都應(yīng)該和患者溝通后采取積極的干預(yù)處理，特別是找不到原因的情況下，免疫干預(yù)是否應(yīng)該放寬指針。希望專家們能給出一個肯定或否定的答復(fù)。
附復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的免疫治療策略：詳見我寫的輔助生殖之免疫性不育不孕篇。
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參考文獻
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編輯｜高瑞秋
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