結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核病最嚴重的表現(xiàn)形式，死亡率很高。對于這部分患者的治療方案主要圍繞著兩點：一是降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注；二是抗結(jié)核菌治療，控制顱內(nèi)感染。
近期，來自牛津大學(xué)的學(xué)者 Joseph Donovan 等人在 Lancet Neurology 發(fā)表了一篇綜述，詳細闡述了結(jié)核性腦膜炎病情加重的原因以及如何處理。
結(jié)核性腦膜炎病情加重的常見原因
1. 顱內(nèi)壓升高
結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)昏迷往往與顱內(nèi)壓升高相關(guān)。
2. 腦梗死
腦梗死是結(jié)核性腦膜炎患者遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的主要原因。
3. 結(jié)核瘤
結(jié)核瘤會對局部腦組織造成壓迫，引起頭痛、嘔吐、意識障礙、局灶性神經(jīng)體征以及癲癇。
4. 低鈉血癥
低鈉血癥可以在結(jié)核性腦膜炎治療過程中的任何時間點出現(xiàn)。其可以加重腦水腫，是預(yù)后不良的重要指征。
5. 反常反應(yīng)
反常反應(yīng)是指盡管進行了有效的抗結(jié)核藥物治療，患者的癥狀和體征卻在不斷加重。通常認為與結(jié)核菌死亡引起的炎癥反應(yīng)相關(guān)。
反常反應(yīng)一般在抗結(jié)核藥物治療后的 2-4 個月出現(xiàn)，表現(xiàn)為頭痛，視野變化和癲癇。脊髓病變也可以出現(xiàn)，且常易被忽視。以腰骶部最為常見，首發(fā)癥狀多為尿潴留。
6. 藥物因素
藥物的不良反應(yīng)及相互作用可以導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎的病情加重。
常用藥物的治療作用及主要副作用
（上下滑動查看）
藥物相互作用及其他副作用
（上下滑動查看）
7. 抗結(jié)核藥物的耐藥性
對于一線抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核菌在世界范圍內(nèi)越來越常見，增加了治療的困難及患者的死亡率。
8. 幼兒及共合并感染 HIV 病毒者
需要注意這部分特殊人群的風險。同時感染 HIV 病毒的結(jié)核性腦膜炎患者在使用抗病毒藥物后可能會出現(xiàn)免疫重建炎性綜合征，表現(xiàn)出新發(fā)的神經(jīng)癥狀或者原有癥狀加重。而兒童患者出現(xiàn)腦積水的比例很高。
臨床評估和監(jiān)測
各種檢測方法識別顱內(nèi)壓升高的效果
重癥結(jié)核性腦膜炎的管理
1. 一般管理
對于結(jié)核性腦膜炎患者來說，降低顱內(nèi)壓是首要任務(wù)，同時支持治療也尤為重要。
1）控制院內(nèi)感染和降低潛在風險
對同時合并肺結(jié)核的患者應(yīng)進行呼吸隔離。當患者需要專業(yè)人員持續(xù)監(jiān)測的時候，在重癥護理的同時進行呼吸隔離是困難的。氣管內(nèi)插管以及閉式氣流回路對于結(jié)核傳播的影響尚不明確。
2）抬高床頭以降低顱內(nèi)壓
已知抬高床頭有助于靜脈回流并使腦脊液向顱外流出，但同時也可能降低平均動脈壓。尚無結(jié)核性腦膜炎患者床頭抬高的最佳程度的相關(guān)研究。
3）維持最佳血糖濃度
高血糖和低血糖均會影響重癥患者的大腦造成不良影響，對于血糖控制的最佳范圍尚未研究。
4）治療貧血以保證組織的合適氧供
血紅蛋白對于有局部缺血風險的患者的最佳氧輸送非常重要，結(jié)核性腦膜炎患者最佳輸血閾值尚未確定。
5）控制和減少發(fā)熱
對于結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)熱的治療是否能夠改善預(yù)后仍不確定，尚未有關(guān)于結(jié)核性腦膜炎病人低溫療法的隨機對照研究。
6）預(yù)防深靜脈血栓形成
皮質(zhì)類固醇和阿司匹林可能會增加胃腸道出血的風險，對于重癥結(jié)核性腦膜炎患者，能否預(yù)防深靜脈血栓形成，缺少相應(yīng)的研究。
抬高床頭及患者體位的擺放，對深靜脈血栓形成的預(yù)防作用，尚無相關(guān)研究。
7）保護壓力區(qū)
抬高床頭及患者體位的擺放，對壓力區(qū)損傷的保護作用，尚無相關(guān)研究。
8）呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防
重癥結(jié)核性腦膜炎患者使用呼吸機是很普遍的。使用機械通氣的重癥結(jié)核性腦膜炎病人，將近四分之一會發(fā)展成呼吸機相關(guān)性肺炎。
對于結(jié)核性腦膜炎患者呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施尚不明確
9）改善營養(yǎng)
結(jié)核是消耗性疾病，然而尚無特別性針對結(jié)核性腦膜炎的營養(yǎng)指南。對于昏迷患者，如果口服途徑無法實現(xiàn)的話，可以考慮其他給藥途徑。
2. 氣道保護及呼吸衰竭
目前對于結(jié)核性腦膜炎患者最佳的機械通氣治療方案仍缺乏相關(guān)研究。神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑對于避免顱高壓的產(chǎn)生可能有一定的作用。
3. 抗結(jié)核藥物治療
利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇是藥物敏感性結(jié)核的一線用藥，對于結(jié)核性腦膜炎來說常規(guī)療程是 9-12 個月。不過最佳藥物使用劑量和給藥途徑仍然不明確，尤其是針對重癥患者來說。
4. 抗炎治療
在使用抗結(jié)核藥物的同時，輔助性的皮質(zhì)類固醇激素的短期應(yīng)用能夠降低結(jié)核性腦膜炎的死亡率。目前有阿司匹林聯(lián)合地塞米松的三期臨床試驗正在進行，評估此種方案對于減少腦梗死和改善死亡率的效果。
5. 癲癇管理
早期發(fā)生的癲癇往往與腦水腫和腦膜炎癥相關(guān)，而晚期發(fā)生的癲癇往往與腦梗死和結(jié)核瘤相關(guān)。喹諾酮類藥物的使用會增加癲癇的發(fā)生率。對于合并癲癇的結(jié)核性腦膜炎患者來說，推薦使用拉莫三秦以避免與利福平的相互作用。
6. 低鈉血癥及高滲性治療
低鈉血癥的出現(xiàn)往往意味著結(jié)核性腦膜炎病情的加重，其原因通常認為與腦內(nèi)鹽分的消耗及抗利尿激素的異常分泌有關(guān)。需要注意的是糾正低鈉血癥不能過快，以防引起腦橋中央髓鞘溶解癥，導(dǎo)致病情加重。
7. 腦積水
腦積水的治療方法包括藥物治療（乙酰唑胺）、腦室外引流、內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)。不過具體選用何種方法仍有爭議。
編譯：上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 沈丁玎
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