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4大類具有心腎保護作用的降糖藥，一文總結(jié)！

2023.08.14 廣東

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作者丨呂雄

糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病，中國2型糖尿病（T2DM）的患病率逐年上升，心血管疾病（CVD）是T2DM患者的主要致死和致殘病因。在主要的一些降糖藥中有幾類除了能降血糖，能給心腦血管和腎臟帶來獲益，本文對這些降糖藥進行了總結(jié)。

二甲雙胍[1]

二甲雙胍是控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。在無GLP-1RA或SGLT2i心腎保護強適應(yīng)證的情況下，建議二甲雙胍作為2型糖尿病的首選一線降糖藥物并一直保留在治療方案中。

心力衰竭患者：二甲雙胍禁用于急性和失代償性心力衰竭的患者。二甲雙胍本身不會導致心力衰竭，也不是慢性心力衰竭的禁忌藥物。研究提示T2DM合并心力衰竭患者接受二甲雙胍治療還可能降低心力衰竭住院或死亡風險。T2DM合并慢性心力衰竭時，可根據(jù)患者的HbA_1c水平分層選擇治療方案，如果HbA_1c值超過目標值1.5%且≤10%，可采用SGLT2i與二甲雙胍聯(lián)合治療。

二甲雙胍對心血管的保護作用機制包括改善血糖、減輕體重、調(diào)節(jié)腸道菌群、調(diào)節(jié)凝血功能、減少炎癥和氧化應(yīng)激、改善血管內(nèi)皮功能以及其他代謝指標等。

英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，在超重或肥胖的新診斷T2DM患者中，早期使用二甲雙胍強化血糖控制能使心肌梗死風險和全因死亡風險下降。減少動脈粥樣硬化血栓形成保持健康登記調(diào)查（REACH）隨訪2年結(jié)果顯示二甲雙胍可使T2DM伴動脈粥樣硬化血栓形成患者的全因死亡風險下降。

大型Meta分析結(jié)果也支持二甲雙胍可降低T2DM合并冠心病患者心血管事件發(fā)生風險和心血管死亡風險。

TZD[2]

在我國上市的 TZD 主要有羅格列酮和吡格列酮及其與二甲雙胍的復方制劑。卒中后胰島素抵抗干預研究（IRIS）表明，在有胰島素抵抗伴動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖耐量減低（IGT）患者中，吡格列酮能減少卒中和心肌梗死再發(fā)生的風險。

TZD的使用與骨折和心力衰竭風險增加相關(guān)。有心力衰竭［紐約心臟學會（NYHA）心功能分級Ⅱ級以上］、活動性肝病或氨基轉(zhuǎn)移酶升高超過正常上限 2.5 倍、嚴重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）

常用的SGLT2i有恩格列凈、達格列凈、索格列凈。SGLT2i在一系列大型心血管結(jié)局及腎臟結(jié)局的研究中顯示了心血管及腎臟獲益。主要獲益包括：

（1）恩格列凈和卡格列凈使心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中（MACE）風險降低。

（2）恩格列凈、卡格列凈、達格列凈和艾托格列凈均有效降低 T2DM 患者的心力衰竭住院風險。

（3）卡格列凈降低腎臟主要終點（終末期腎病、血清肌酐倍增、腎臟或心血管死亡）風險達 30%；達格列凈使主要終點（eGFR 下降≥50%、終末期腎病或因腎衰竭死亡）風險降低 39%^[2]。

2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，將“金三角”治療方案改為“新四聯(lián)”治療方案?！靶滤穆?lián)”方案：在ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的基礎(chǔ)上，增加了鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。

研究證實，在“金三角”治療基礎(chǔ)上，加用恩格列凈可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風險的25%，降低心衰住院的風險30%^[3]。這一保護作用與有無糖尿病無關(guān)。

胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）[2]

我國上市的 GLP-1RA 依據(jù)藥代動力學分為短效的貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽和長效的利拉魯肽、艾塞那肽周制劑、度拉糖肽和洛塞那肽。GLP-1RA可有效降低血糖，能部分恢復胰島β細胞功能，降低體重，改善血脂譜及降低血壓。

研究顯示GLP-1RA降低心血管死亡或非致死性心肌梗死或非致死性卒中復合事件（3P?MACE）12%，降低心血管死亡風險12%，減少致死性和非致死性卒中16%，減少致死性或非致死性心肌梗死9%，降低全因死亡風險12%，減少因心力衰竭住院9%，減少腎臟復合終點（新發(fā)大量蛋白尿、腎小球濾過率下降30%、進展至終末期腎病或腎臟疾病導致死亡）17%，且未觀察到嚴重低血糖、胰腺癌及胰腺炎風險增加。

利拉魯肽可以減少 3P-MACE，減少心血管疾病死亡和全因死亡風險。腸促胰島素周制劑對糖尿病心血管事件的影響研究（REWIDN）結(jié)果顯示，在伴心血管疾病和高危心血管疾病風險的 T2DM 患者，度拉糖肽可以減少3P?MACE，減少非致死性卒中風險。

因此，GLP-1RA 適合伴ASCVD或高危心血管疾病風險的T2DM患者，并且低血糖風險較小。

參考文獻：

[1].二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2023年版）。

[2].中國2型糖尿病防治指南（2020年版）。

[3]. 2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》。

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