中醫(yī)田應(yīng)旭
小興安嶺濕地
經(jīng)典柴胡類方的化裁規(guī)律
李富貴中醫(yī)師
本文概要介紹了劉英鋒教授最有代表性的柴胡類方及其證治分類的研究成果
小柴胡湯核心證治
1.1現(xiàn)證要點（八大主癥）：
往來寒熱，乃正邪相爭，寒熱出入于腠膜；
胸脅苦滿，乃正邪相搏，水火郁滯于胸脅；
嘿嘿不欲飲食乃膽氣不舒，胃氣不和；
心煩喜嘔，乃火郁氣逆，上擾心包與胃；
口苦、咽干、目眩，乃火性上炎，熏灼苗竅；
脈弦，乃膽氣不和，木失條達(dá)。
辨證診斷：少陽風(fēng)寒郁火，相爭于表里之間，實中夾虛（三 焦膜腠兼涉膽腑苗竅）；
治法特點：少陽和法，疏利樞機以暢三焦、兼利膽胃，分解內(nèi)外， 平調(diào)寒熱，助正達(dá)邪；
方藥配伍：方中以柴胡辛平輕清，疏利氣機，以宣少陽外郁之邪；黃芩苦寒重濁，清熱除煩以平熄少陽內(nèi)積之火；半夏辛溫干燥，開結(jié)化飲，以散水和胃；更以人參、甘草甘味安中，扶益元氣；生姜、大棗助營衛(wèi)，以逐外寒。全方以疏氣為主， 寒溫并用、攻補兼施，升降宣泄，相反相成，疏利膜腠以和表里，分清水火以和寒熱，益 氣驅(qū)邪以和虛實，共達(dá)“至和”之治。
1.2 小柴胡湯后加減七法
病變?nèi)栽诒窘?jīng)，或個別初及它經(jīng)，仍以氣郁為主，有水、 火偏盛之別，有偏表偏里之分。
飲盛者，或咳，乃飲停上焦，可去參、棗，加五味、干姜， 或心下悸，或小便不利，乃飲停中焦、下焦，皆去黃芩，加茯苓。
有火盛者：或胸中煩不嘔，乃上焦熱擾于心包，可去夏、參，加栝蔞實；或渴，乃熱傷中焦，可去半夏、加重人參，合栝蔞根。
有深及臟腑者：或腹中痛，乃土虛木乘，去黃芩，加芍藥；或脅下痞硬， 乃水飲痞結(jié)，可去大棗，加牡蠣。
有淺及體表者：或不渴、身微熱，乃營衛(wèi)不和，或頭痛， 乃經(jīng)脈約束，皆可去人參，加桂枝。
1.3 《傷寒論》的柴胡化裁五方
已兼涉它經(jīng)，或兩經(jīng)同病。
有少陽之半內(nèi)及膽腑， 取和解兼通，故以大柴胡湯證；
有少陽兼太陽，可和解兼汗，以柴胡桂枝湯（加桂枝湯）；
有少陽兼陽明，可和解兼下，以柴胡加芒硝湯；
有少陽兼太陰，可和解兼溫，以柴胡桂枝 干姜湯；
有少陽兼厥陰，可和解兼潛降，以柴胡加龍牡湯。
2. 后世柴胡類方的衍化思路
從和法兼?zhèn)浒朔ǖ淖兓胧郑Y(jié)合少陽三焦理論及六經(jīng)兼證分類，對柴胡湯的后世化裁方劑，就易于認(rèn)識和駕馭其化裁規(guī)律。
2.1 和解兼汗類
少陽三焦，其外應(yīng)之腠理及外達(dá)之經(jīng)脈，也居人身之表，故其腠理 受邪，易兼太陽所主之皮毛、陽明所主之肌肉；風(fēng)為百病之長，易夾六淫，對此，即當(dāng)隨之加減，和解兼汗，以散外邪。
①小柴胡加桂湯：疏氣散寒以發(fā)表，治少陽風(fēng)寒瘧，偏表 者；
②小柴胡加防風(fēng)湯：疏氣祛風(fēng)以解表，治少陽寒風(fēng)痙，偏表者；
③小柴胡加香薷湯：加香薷、藿香、青蒿等，疏氣透暑以解表，治少陽暑瘧，寒暑郁熱者；
④柴芎湯：去人參、 大棗，加川芎、薄荷、蔓荊等，疏氣通經(jīng)以解表，治少陽風(fēng)寒，凝滯經(jīng)脈者；
⑤ 柴葛解肌 湯：去人參、半夏，加葛根、石膏、羌活、白芍等，疏氣解肌，透表清里，可治三陽合病， 風(fēng)寒郁熱，表證夾里者。
2.2 和解兼清類
六經(jīng)中少陽主半而寒熱夾雜。若所感邪氣不同，或治以溫涼過偏；或失治內(nèi)傳隨經(jīng)不同，則有寒熱虛實之偏化。若病偏熱化，熱重寒微，當(dāng)并重寒涼，用和 解兼清之法。
①柴胡白虎湯：合白虎湯，能疏氣散風(fēng)，清透燥熱，治少陽兼陽明，風(fēng)郁暑熱者；
②柴胡加茵陳梔子湯：加梔子、茵陳等，能疏氣化濕，清透郁熱，治少陽兼陽明，濕熱發(fā)黃者；
③柴葛二妙湯：去人參、生姜、大棗，合二妙散等，疏氣除濕，清透郁熱， 治少陽兼太陰（脾），里濕郁熱者；可治三焦肝膽郁火，外發(fā)經(jīng)脈肌腠者。
2.3 和解兼下類
少陽內(nèi)兼陽明，還可入腑兼實。少陽邪熱內(nèi)傳陽明，若與腑中宿食 糟粕相結(jié)則成實。腑實阻結(jié)不可不下，然少陽不罷又不可妄下，當(dāng)守疏氣導(dǎo)邪之旨，和解 兼下。如小柴胡加大黃湯：加大黃，疏氣緩下通腑，治少陽兼陽明，外寒不解，里熱欲結(jié) 者。
2.4. 和解兼溫類
若感寒挾濕，陰邪偏重，或若素體陽怯，火化不及者，則病易從寒水化，若兼涉陰經(jīng)從陰化寒，必成熱微寒重之證，治法都須兼顧制陰，和解兼溫。
①柴平湯：合平胃散，疏氣溫中除濕，治少陽兼太陰，寒暑或寒濕夾滯者；
②小柴胡加干姜陳皮湯：疏氣溫中散寒，治瘧發(fā)少陽兼涉太陰，寒痰伏火者。
2.5 和解兼消類
少陽三焦之腑，張介賓注《類經(jīng)·百病始生邪分三部》認(rèn)為：“腸胃之外、募原之間，謂皮里膜外也，是皆隱蔽曲折之所”。故痰飲水濕等有形之邪常結(jié)聚 于此，留而不去，形成三焦某部有形邪聚而兼涉相臨臟腑的夾雜病證。此須遵守疏氣為主， 和解兼消之法。
①柴苓湯：合五苓散，疏氣行水，分利濕熱，治少陽兼太陰，濕溫濕重者；
②柴陳湯：合二陳湯，能疏氣消痰，治少陽風(fēng)寒，夾痰如瘧者；
③柴陳化滯湯：去人參、 生姜、大棗，加枳殼、厚樸、山楂、二陳，疏氣導(dǎo)滯，治陽明兼少陽，痰食滯熱者；
④小柴胡加桃仁五靈脂湯：能疏氣散血，可治婦人感寒，厥陰瘀滯，經(jīng)水不利者。
2.6 和解兼吐類
少陽雖有忌用吐法之戒，王冰注《太素·瘧解》云：“募原，謂膈 募之原系”。當(dāng)邪伏膈間而與有形之痰食相搏，則痰食不除，伏邪固著難出，必以因勢利 導(dǎo)，吐越而得速解。故少陽之邪，合痰夾食，伏發(fā)膈間者，仍可和解兼吐治之。
①小柴胡加常山湯：疏氣滌痰，治寒痰閉火，伏發(fā)少陽為瘧者；
②柴胡加豉湯：疏氣解郁透熱，治 氣虛勞復(fù)，復(fù)發(fā)少陽熱郁者。
2.7 和解兼補類
少陽乃小陽也，少火生氣，為元氣之別使，故其為病，可實中夾虛；若兼涉陰經(jīng)，則其虛更顯。故和解之中兼補所虛，以達(dá)扶正驅(qū)邪之妙。
①柴胡六君子湯：去大棗，加枳殼，合六君子湯，疏氣和中，益氣健脾，治太陰兼少陽，傷寒后勞食復(fù)，脾 虛食滯，氣郁發(fā)熱者；
②柴胡四物湯：去人參、生姜、大棗，合四物湯，疏氣和血，治少 陽兼厥陰，寒郁其火，乘逼血分者；
③柴胡百合湯：去半夏，合百合知母湯，疏氣調(diào)神， 治少陽兼少陰，傷寒差后，陰傷熱余者。
2.8 和解兼通類
少陽為病，無論外感內(nèi)傷，無論如何夾雜，終以少陽氣失轉(zhuǎn)運，樞 機不利為其核心，故其和解之中，必疏利樞機為首務(wù)，以柴胡疏氣為主藥，佐以辛開苦降， 助其宣通之力。
①小柴胡加枳桔湯：去參棗加枳殼、桔梗、陳皮，則能疏氣開痞，可治少 陽氣滯遺熱者；
②柴胡陷胸湯：去人參、大棗，加枳實，合小陷胸湯，疏氣散痰火結(jié)，和解開降膈膜，治痰熱交結(jié)于少陽膈膜者；
③小柴胡加干姜牡蠣湯：疏氣散寒水結(jié)，治少陽 寒飲內(nèi)結(jié)脅下者；
④ 柴胡清膽湯：去人參、生姜、大棗，加竹茹、枳殼、陳皮，疏氣利膽， 治少陽中風(fēng)，膽熱上逆者；
⑤柴胡達(dá)原飲：去人參、生姜、大棗，加草果、枳殼、桔梗、 厚樸、檳榔、青皮、荷梗，能疏氣開濕，可治濕遏熱伏于少陽膜原，兼涉太陰者。
3. 當(dāng)代名家柴胡類方的解讀
當(dāng)代不少經(jīng)方名家都對柴胡劑的臨床運用有著特別的偏愛。最有代表性的如劉渡舟和陳瑞春兩位名家，對柴胡方的運用都有獨到的體會，并有系列的類方發(fā)揮與創(chuàng)新，現(xiàn)取其二家常用柴胡類方以示規(guī)矩。
3.1 和法兼汗法
①柴胡加防葛湯：即加防風(fēng)、葛根類，疏氣祛風(fēng)，舒經(jīng)解肌之效，治寒風(fēng)外犯三陽經(jīng)脈，寒熱鼻塞頭痛連額者。
3.2 和解兼清法
①柴胡石膏湯，加生石膏、連翹、枳殼、桔梗，可清透氣分之熱，主治外感熱盛，少陽兼陽明者，本方退熱其效如神，有中藥“阿司匹林”之稱；
②柴胡茵陳蒿湯：去人參、甘草、大棗，合茵陳蒿湯。疏利肝膽兼清脾胃濕熱，主治脾胃濕熱蘊郁肝膽而發(fā)急性黃疸肝炎（陽明兼少陽）者，確有立桿見影之效；
③柴胡三仁湯：合三仁湯，有疏氣化濕透熱之效，主治感寒動溫，濕中郁熱，少陽太陰合病者；
④柴胡解毒湯：加茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車，疏肝利膽，清解濕熱毒，治肝膽濕熱蘊郁，日久成毒（少陽兼厥陰）者；
⑤柴胡菖郁湯：加菖蒲郁金類，疏氣化濕，消痰清熱，治少陽兼厥陰心包，痰濕郁熱，蒙擾清竅，頭暈失眠者；
⑥柴胡黛蛤散，合黛蛤散，可疏肝利膽，清火護肺，標(biāo)本兼顧，治肝膽郁火，上刑肺金而咳痰帶血（厥陰兼太陰）。
3.3 和解兼消法
①柴胡三金散：合三金湯，有疏利膽氣，化濁消石之效，治少陽膽腑，濕熱漸積，沉結(jié)為石者；
②柴胡消瘰湯：加貝母、僵蠶、貓爪草之類，有利氣清熱，消痰散結(jié)之效，主治少陽三焦氣滯，痰火交結(jié)于膜腠之間的淋巴結(jié)節(jié)者；
③柴胡鱉甲湯：去大棗，加鱉甲、牡蠣、牡丹皮、赤芍。可疏氣活血，軟堅消痞，主治少陽不和兼（厥陰）氣血瘀滯所致脅下痞硬、肝脾腫大等癥；④柴胡三甲散：合三甲散，具有舒氣活血，軟堅消癥之功，主治肝脾氣滯血瘀，瘀滯脈絡(luò)（厥陰兼太陰）者，肝脾腫大，兩脅痞堅等證，久服而方有效。本方也是劉渡舟柴胡鱉甲湯之前身，臨床多用于治療肝硬化。
3.4 和解兼補法
①柴胡加龍牡合酸棗仁湯：加龍骨牡蠣，合酸棗仁湯，有疏舒氣解郁，養(yǎng)血安神之效，主治少陽厥陰心包，血虛郁熱失眠者。
3.5 和解兼通法
①柴胡四逆散：合四逆散，疏肝利膽，調(diào)和脾胃之效，治肝膽脾胃不和（太陰兼厥陰）諸疾；
②柴胡利肝湯：加川楝、郁金類，有理氣解郁，疏肝利膽之效，治肝膽慢疾，氣郁脅痛（厥陰兼太陰）者；
③柴胡前桔湯：加前胡、桔梗、蘇葉類，有疏氣祛風(fēng)，宣上利肺之效，治寒風(fēng)上犯少陽太陰手經(jīng)，惡風(fēng)咳嗽而宣肺不效者；
④柴胡溫膽湯：去人參，合溫膽湯，有疏氣轉(zhuǎn)樞，消痰清熱之效，治少陽陽明，痰熱氣阻，膽胃不適
者；
⑤柴胡瀉心湯：合半夏瀉心湯，有開結(jié)除痞，和解上下之效，治少陽兼太陰，寒熱夾雜，中焦不利，脘脹腹瀉、心煩失眠者；
⑥柴胡越鞠丸：合越鞠丸，有疏肝和胃，解郁開結(jié)之功，縱橫捭開，暢行三焦，無往不利，臨床用于治療內(nèi)傷郁證、胃病，氣滯郁結(jié)（厥陰兼陽明）者，療效驚人；
⑦柴胡四磨飲：合四磨飲子，能下降逆氣，有又順氣扶正，主治正氣素虛，而又肝氣橫逆，上犯肺胃而見氣逆喘息，胸膈不舒，煩悶不食等證；
⑧柴胡啟膈散：合啟膈散，有舒氣利膈，主治氣郁血滯，交阻胸膈，而胸痛連脅之病，飲食堵塞，噎嗝難下，如梗如阻，憋悶難堪。
小結(jié)
綜上所論，柴胡類方，以手少陽三焦經(jīng)腑的生理病理為立法的重要基礎(chǔ)，其要點在于疏利樞機以安諸般不和；調(diào)水氣火三者之道，奧妙又在以氣為先！
諸方以此為基，立柴胡為君，遵以和為上，才能隨所治之病表里寒熱虛實之多少，六淫、痰飲濕火石等病因之兼變，與它經(jīng)臟腑兼涉之主次分部之不同，參合八法以加減化裁乃至合方，才能左右逢源、內(nèi)外轉(zhuǎn)換、靈活應(yīng)變。
故柴胡類方主治諸證，多為基于少陽而遍涉六經(jīng)、形成應(yīng)對復(fù)雜兼證的方證體系，其辨治關(guān)鍵在“三焦轉(zhuǎn)樞”之本，以至有多經(jīng)相兼，重治少陽、取和為先的傾向，也即經(jīng)所謂用柴胡劑“但見一證便是，不必悉俱”之義；而少陽雖有忌汗吐下之戒，但若隨證之偏夾，加減合化，則無“虛虛實實”之慮矣!
由于柴胡湯方化裁靈活，可及八法，因而可派生出豐富的類方系列。這些類方按六經(jīng)之兼、八法之合的分類方法進(jìn)行分析歸類，形成系列化的方證知識集群。
在柴胡類方的理論系統(tǒng)化的基礎(chǔ)上，才能深入研究該類方證；在臨床應(yīng)用時，更能以和解少陽，疏利氣機為先，靈動活用諸法，達(dá)到用方精準(zhǔn)之境界。
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