論方證相應(yīng)說及其意義
南京中醫(yī)藥大學(xué)(210029) 黃 煌
作者簡(jiǎn)介 黃煌(1954— ),江蘇省江陰市人。1973年隨江蘇省名中醫(yī)葉秉仁學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科。1982年畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學(xué)首屆研究生班,獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位,并留校任教。1989年赴日本京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部研修1年。歷任南京中醫(yī)藥大學(xué)講師、副教授、學(xué)報(bào)編輯部主任、研究生部主任、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院副院長等職。對(duì)古典中醫(yī)學(xué)頗有研究,擅長運(yùn)用仲景方藥治療常見病。著作有《中醫(yī)臨床傳統(tǒng)流派》、《醫(yī)案助讀》、《中醫(yī)十大類方》、《張仲景50味藥證》等。1995年獲中國青年聯(lián)合會(huì)、聯(lián)合頒發(fā)的“中國百名杰出青年中醫(yī)”稱號(hào)。
關(guān)鍵詞 方證相應(yīng)說 方 方證 主證 兼證 類證 診斷客觀化
方證相應(yīng)說是探討臨床處方藥物應(yīng)用規(guī)律的學(xué)說之一。該學(xué)說首見于《傷寒論》,后經(jīng)眾多醫(yī)家的發(fā)揮,成為中醫(yī)臨床的原則和方法。方證相應(yīng)說強(qiáng)調(diào)方與證的對(duì)應(yīng)性,證以方名,方為證立,方隨證轉(zhuǎn);臨床上重視抓主證,有是證則用是藥,無是證則去是藥,而不受病名的約束。方證相應(yīng)說在理論上有鮮明的特色,在臨床上也有較大的實(shí)用價(jià)值,是中醫(yī)基礎(chǔ)研究的重要內(nèi)容。方證相應(yīng)說的研究也是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化階段性目標(biāo)的必要途徑,具有極大的現(xiàn)實(shí)意義,應(yīng)當(dāng)引起中醫(yī)界的重視。本文就其學(xué)說源流、學(xué)術(shù)內(nèi)容及其意義探討如下:
1 方證相應(yīng)說的源流方證相應(yīng)說首見于《傷寒論》。第317條:“病皆與方相應(yīng)者,乃服之?！薄秱摗凡⒂小肮鹬ψC”、“柴胡證”等提法,如“病如桂枝證”(166條),“如柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯”(101條)?！督饏T要略》則有“百合病”的病名。隋唐孫思邈遵循仲景這一原則,在《千金翼方》中對(duì)《傷寒論》的整理采取了“方證同條,比類相附”的方法。宋代傷寒家朱肱對(duì)方證相應(yīng)說作了更明確的闡述,他將方證簡(jiǎn)稱為“藥證”,他說:“所謂藥證者,藥方前有證也,如某方治某病是也。”并指出“須是將病對(duì)藥,將藥合病,乃可服之”。清代以后,仲景方證相應(yīng)說越來越受到醫(yī)家的重視,如喻嘉言將方證相應(yīng)說通俗地解釋為“有是病即有是藥,病千變藥亦千變”,并針對(duì)明代醫(yī)學(xué)的偏弊,提出“治病必先識(shí)病,識(shí)病然后議藥”的口號(hào),在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生了很大的影響。喻氏之后,傷寒家柯韻伯在《傷寒來蘇集》中,高度評(píng)價(jià)方證相應(yīng)的思想,認(rèn)為“仲景之方,因病而設(shè),非因經(jīng)而設(shè),見此癥便與此方,是仲景活法”(《傷寒論翼·陽明病解第二》),其《傷寒來蘇集》的編集以方類證,以方名證,方不拘經(jīng),充分體現(xiàn)了仲景方證相應(yīng)的思想。清代名醫(yī)徐靈胎對(duì)方證相應(yīng)說的闡述則更為深刻?！安活惤?jīng)而類方”的《傷寒論類方》,是他研究《傷寒論》30年的心得。在書中徐氏指出《傷寒論》“非仲景依經(jīng)立方之書,乃救誤之書……蓋誤治之后,變癥錯(cuò)雜,必?zé)o循經(jīng)現(xiàn)癥之理”。又認(rèn)為“方之治病有定,而病之變遷無定,知其一定之治,隨其病之千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽”。這里的“方之治病有定”,就是方證相應(yīng)。所以《傷寒論類方》重點(diǎn)論述各方證的病機(jī)治法,成為《傷寒論》研究史上的重要著作。提倡仲景方證相應(yīng)思想的不僅在中國,與徐靈胎同時(shí)代的日本古方派代表吉益東洞,對(duì)仲景方證相應(yīng)的思想更為推崇,認(rèn)為:“醫(yī)之學(xué)也,方焉耳”;“《傷寒論》唯方與證耳”;“醫(yī)之方也,隨證而變,其于證同也,萬病一方,其于證變也,一病萬方”。其著作《類聚方》只述方證,不及方意藥理,識(shí)證更重視實(shí)證,臨證擅長運(yùn)用腹診,強(qiáng)調(diào)方證相應(yīng)近乎過激。他成為日本古方派的重要代表人物。近現(xiàn)代,方證相應(yīng)說仍成為許多醫(yī)家的臨床指導(dǎo)思想。曹穎甫、陸淵雷、祝味菊、惲鐵樵、包識(shí)生、范文甫等醫(yī)家,在中醫(yī)處在危急存亡之際,開展方證研究,為保存中醫(yī)學(xué)術(shù)作出了貢獻(xiàn)?，F(xiàn)代名醫(yī)岳美中、吳佩衡、范中林、胡希恕等,臨床擅用經(jīng)方,在方證識(shí)別和古方今用方面創(chuàng)造了許多新的經(jīng)驗(yàn)。綜上所述,方證相應(yīng)說始于張仲景,其后經(jīng)眾多醫(yī)家的發(fā)揮和實(shí)踐,已經(jīng)成為中醫(yī)臨床的重要學(xué)說。
2 方證相應(yīng)說的基本內(nèi)容
2.1 關(guān)于方 方證相應(yīng)說所說的方,不僅是指藥物的特定組合,而是還指有明確應(yīng)用指征的藥物,如獨(dú)參湯、甘草湯等雖均是單味藥物,但也稱方,這因?yàn)楠?dú)參湯治氣促汗出、心悸胸悶、脈弱舌嫩的元?dú)庥撟C;甘草湯治咽痛干燥。這就是方為證立。所以,明確的應(yīng)用指征對(duì)于方劑來說,是至關(guān)重要的。有方必有證,有證方能成方。歷代中醫(yī)的方劑數(shù)量是驚人的,《中醫(yī)方劑大辭典》收方10萬余首,但真正有明確應(yīng)用指征的方劑卻不多,而且主要集中在《傷寒論》、《金匱要略》以及唐宋方書中。這些方劑配伍嚴(yán)謹(jǐn),指征明確,只要對(duì)證用藥,臨床療效比較肯定。這些方,后世稱之為“經(jīng)方”、“古方”。如徐靈胎所說:“上古圣人相傳之方,所謂經(jīng)方是也。此乃群方之祖,神妙淵微不可思議”(《蘭臺(tái)軌范·凡例》)。講方證相應(yīng),必須以這些方為基礎(chǔ)。
2.2 關(guān)于方證 證,字義證據(jù)、證實(shí)、證驗(yàn)、癥狀。方證是以方為名的證。方證就是用方的指征與證據(jù)。這個(gè)證,是以人的外在表現(xiàn)為依據(jù)的。古代的方證屬于用望聞問切采集到的患者的外在表現(xiàn)。特別是《傷寒論》、《金匱要略》的方證在描述上更樸實(shí)而形象。如黃連阿膠湯證“心中煩,不得臥”,勾畫出一位焦慮不安、轉(zhuǎn)輾反側(cè)、心火旺盛的病人形象。桂枝甘草湯證“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按”則勾畫出了一位心悸動(dòng)、冷汗出的心陽虛病人的形象。大黃蟲丸證的“羸瘦腹?jié)M……肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑”,則勾畫了瘀血患者的形象。這些方證雖然屬于定性的指標(biāo),但能幫助人們從整體上把握住疾病的本質(zhì),有利于正確地處方用藥。方證的著眼點(diǎn)是“人”而不是“病”。所以,《傷寒論》、《金匱要略》中經(jīng)常使用“其人……”、“……者,……湯主之”的句型,以及“酒客”、“濕家”、“失精家”、“尊榮人”、“冒家”、“淋家”等提法,就是古方證重視“人”的反映。在這些方證基礎(chǔ)上研究其病理實(shí)質(zhì),尋找方證定性定量的客觀指標(biāo),將大大提高中醫(yī)用藥的準(zhǔn)確率。方證有主證、兼證、類證之分。所謂主證就是反映方證本質(zhì)的那些特異性的癥狀和體征。如桂枝湯證以脈弱自汗為主證,麻黃湯以惡寒無汗而腫為主證。有這些主證的任何疾病都可使用本方。柯韻伯說“桂枝湯為傷寒中風(fēng)雜病解外之總方也。凡脈浮弱、汗自出而表不解者,咸得而主之也”、“頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴干嘔等病,但見一癥即是,不必悉具,惟以脈弱自汗為主耳”(《傷寒來蘇集》)。所以,桂枝湯可以用于治療心臟病、發(fā)熱性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚病等多種疾病。所謂兼證,或稱客證,是常伴隨主證出現(xiàn)的一些癥狀或體征,如桂枝湯證多兼發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、鼻鳴、干嘔等,麻黃湯證多兼見浮腫、氣喘、鼻塞等。主證與兼證的關(guān)系是主客的關(guān)系,沒有主證,兼證就不能成立。例如,如果沒有脈弱自汗的皮膚病,是不能隨便使用桂枝湯的。所謂類證,是指臨床表現(xiàn)相類似的方證。其中有近似證,如小建中湯證與桂枝加芍藥湯證、柴胡桂枝湯證與柴胡桂枝干姜湯證、麻黃湯證與麻黃加術(shù)湯證等;也有證相同,而程度不同者,如桂枝加芍藥湯證與桂枝加大黃湯證、苓桂術(shù)甘湯證與真武湯證;更有表現(xiàn)酷似而性質(zhì)完全相反者,如四逆散證與四逆湯證。類證需要比較鑒別。
2.3 關(guān)于方證相應(yīng) 相應(yīng),是互相呼應(yīng)。有是證,用是方,方與證的關(guān)系,是相對(duì)應(yīng)的,兩者渾然一體。方證相應(yīng)是取效的前提和條件。徐靈胎說:“仲景之方猶百鈞之弩也,如其中的,一舉貫革,如不中的,弓勁矢疾,去的彌遠(yuǎn)。”(《金匱要略心典·序》)就是說方證必須相應(yīng)。方證相應(yīng)了,就是特效方,就是必效方。不對(duì)應(yīng),就是無效方。所以,一個(gè)中醫(yī)臨床醫(yī)生的實(shí)際工作能力的標(biāo)志,就在于能否識(shí)別方證或藥證。前人常用“絲絲入扣”、“精細(xì)”、“綿密”等詞來評(píng)價(jià)名醫(yī)處方用藥的水平,實(shí)際上就是評(píng)價(jià)方證相應(yīng)的水平。根據(jù)方證相應(yīng)的原則,方劑必須隨著證候的變化而變化,證不變方亦不變,方隨證轉(zhuǎn)。要做到這一點(diǎn),方劑的加減就不可缺少。朱肱說:“仲景傷寒方一百一十三道,病與方相應(yīng),乃用正方,科有差別,即隨證加減。”(《類證活人書》)徐靈胎也持此觀點(diǎn),他說:“其病大端相同,而所現(xiàn)之癥或不同,則不必更立一方,即于是方之內(nèi),因其現(xiàn)癥之異,而為之加減。”(《醫(yī)學(xué)源流論·古方加減論》)他們所謂的“病”,就是方證,而“科”、“癥”則是指“藥證”。只有通過加減,才能使方與證達(dá)到相應(yīng)的理想狀態(tài)。徐靈胎曾指出臨床使用方藥的兩種不良傾向:一是有藥無方。“按病用藥,藥雖切中,而立方無法,謂之有藥無方”;另一種是有方無藥。“或守一方以治病,方雖良善,而其藥有一二與病不相關(guān)者,謂之有方無藥”(《醫(yī)學(xué)源流論》)。很明顯,這兩種毛病的癥結(jié)就在于忽略了方證相應(yīng)的原則。徐靈胎同時(shí)也指出正確處方用藥的原則:“善醫(yī)者,分觀之,而無藥弗切于病情,合觀之,而無方不本于古法,然后用而弗效,則病之故也。非醫(yī)者之罪也?！睙o論是切于病情或本于古法,都是方證相應(yīng)的一種表述。要解決有方無藥,或有藥無方的問題,關(guān)鍵就在于方證相應(yīng)。
3 倡導(dǎo)方證相應(yīng)的意義
3.1 方證相應(yīng)是中醫(yī)治病的優(yōu)勢(shì)和特色 中醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)疾病過程中,并沒有采用西醫(yī)學(xué)的分析還原的方法,因此治病沒有從尋找特異性病因入手,而主要觀察和辨別患者的機(jī)體反應(yīng)狀態(tài),即使病因不同,主要反應(yīng)狀態(tài)相同,也給以相同的方藥治療。另一方面,按西醫(yī)診斷認(rèn)為是同一種疾病,由于患者的反應(yīng)狀態(tài)不同,所處的方藥就不相同。所以,方證成為中醫(yī)學(xué)診斷治療的最為重要的單位。對(duì)于這個(gè)問題,就是在西醫(yī)學(xué)尚未傳入的古代,已經(jīng)有所認(rèn)識(shí)。清代醫(yī)學(xué)家徐靈胎曾說:“方之治病有定,而病之變遷無定,知其一定之治,隨其病之千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽”(《傷寒論類方·序》)。這里所謂的“方之治病”的“病”,就是方證?！安≈冞w無定”的“病”,則是指病因。臨床上,疾病譜是不斷變化的,但反映機(jī)體反應(yīng)方式的證沒有變,抓住證,就能使用古方治今病。即使是那些病因尚不明確或無特效療法的疾病,中醫(yī)學(xué)依然有其治法。目前用黃連解毒湯治療腦血管意外,用白虎湯治療乙型腦炎,用半夏瀉心湯治療幽門螺旋菌感染,用小柴胡湯治療艾滋病等報(bào)道,均能說明這一點(diǎn)。3.2 方證相應(yīng)是天然藥物復(fù)方的臨床應(yīng)用原則 天然藥物的成分極其復(fù)雜,藥物下咽究竟起到何種效應(yīng)?要真正解明其中奧妙,恐怕相當(dāng)困難。所以,若以實(shí)驗(yàn)室的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),加上西醫(yī)學(xué)現(xiàn)階段對(duì)人體生理病理的認(rèn)識(shí),去指導(dǎo)對(duì)人體的天然藥物的傳統(tǒng)使用(煎劑、丸劑、散劑的傳統(tǒng)劑型),其可靠性是值得懷疑的。更何況,我們讓患者服用的是飲片,是沒有分離過的天然藥物,而且使用的大多是復(fù)方,少則三五味,多則一二十味,經(jīng)過傳統(tǒng)的煎煮以后,幾乎所有的藥物成分均要下咽,所以,希望其中某種成分起作用只是良好的愿望,事實(shí)如何又是另一回事了。科學(xué)的態(tài)度應(yīng)當(dāng)是尊重前人在長期實(shí)踐中形成的行之有效的經(jīng)驗(yàn),總結(jié)其中的規(guī)律。方證相應(yīng)的臨床應(yīng)用原則是不容忽視的,這也是幾千年來中醫(yī)重視《傷寒論》、《金匱要略》等古典中醫(yī)學(xué)研究,重視前人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)繼承的緣由所在。
3.3 方證相應(yīng)是中醫(yī)診斷客觀化的基礎(chǔ)和前提 中醫(yī)客觀化的工作,近幾十年來雖投入了大量人力物力,但收效甚微,其中的原因非常復(fù)雜。但過分重視理法證的研究,而忽視方藥證的研究,也是其中的失誤之一。傳統(tǒng)的辨證方式較多,但比較客觀的應(yīng)當(dāng)是方證藥證的識(shí)別。因?yàn)楸M管中醫(yī)的理論哲理較多,但其臨床處方用藥卻非常實(shí)在。因?yàn)闊o論是八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證,其最后都要落實(shí)到方藥上去。只有通過方藥療效的反證,方能驗(yàn)證其辨證的正確與否。離開了具體的方藥,辨證往往空泛而籠統(tǒng),就成為如清代醫(yī)家徐靈胎批評(píng)一些醫(yī)生的那樣,“襲幾句陰陽虛實(shí)、五行生克籠統(tǒng)套語,以為用溫補(bǔ)之地”(《慎疾芻言》)。如果總結(jié)和整理方證藥證的識(shí)別經(jīng)驗(yàn),并使其規(guī)律化,就是中醫(yī)診斷客觀化的第一步。以此為基礎(chǔ),結(jié)合現(xiàn)代科技手段,就一定能夠找到證的量化的指標(biāo),使方證藥證的識(shí)別更客觀和正確。
3.4 方證的識(shí)別是中醫(yī)的基本功 方證識(shí)別中的抓主證、辨兼證、析類證等過程,是一項(xiàng)艱苦的思維活動(dòng)。由于方證的識(shí)別具體而細(xì)致,注重這方面的訓(xùn)練,可以使臨床思維更為細(xì)膩、綿密。尤其是經(jīng)方的使用,更是中醫(yī)臨床上難度較高的技術(shù),正如徐靈胎所說:“夫經(jīng)方之治病,視其人學(xué)問之高下,以為效驗(yàn),故或用之而愈,或用之而反害,……”(《醫(yī)學(xué)源流論·禁方論》)所以,方證的識(shí)別對(duì)于訓(xùn)練辨證論治的能力,培養(yǎng)知常達(dá)變的本領(lǐng),是大有好處的。(收稿日期:1998—02—20)
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