橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科急診中較為常見(jiàn)的創(chuàng)傷疾病，約占全身骨折發(fā)病率的16%，其中有25%的橈骨遠(yuǎn)端骨折涉及到橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。
大多數(shù)骨折都是間接暴力所導(dǎo)致，如：
手部撐地后暴力傳導(dǎo)至松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界區(qū)域?qū)е鹿钦?/span>
交通事故或運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致骨折。
為什么橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面這么容易發(fā)生骨折呢？
1、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的區(qū)域是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界的地方，兩種骨質(zhì)的剛度和韌度截然不同，是力學(xué)上的弱點(diǎn)，受到暴力時(shí)容易在此區(qū)域產(chǎn)生骨折。
2 、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)骨的橫截面呈四邊形且骨皮質(zhì)較為薄弱，暴力作用后容易產(chǎn)生骨折并導(dǎo)致松質(zhì)骨的塌陷、皮質(zhì)骨的粉碎和橈骨的短縮。
橈骨遠(yuǎn)端骨折的好發(fā)人群：
老年患者：發(fā)病率較高，其中女性多于男性，多為輕微暴力導(dǎo)致，老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度較差，受到輕微暴力就可導(dǎo)致骨折。骨折嚴(yán)重程度各不相同，但由于骨質(zhì)疏松的存在，手法復(fù)位石膏固定容易導(dǎo)致骨折復(fù)位的丟失，肢體的短縮。
青年患者：大多為高能量損傷，巨大暴力所導(dǎo)致，其中男性多于女性，與戶外運(yùn)動(dòng)及高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)相關(guān)，骨折程度通常較為嚴(yán)重，常合并韌帶和軟骨的損傷，大部分患者需要手術(shù)治療。
1.伸直型骨折（Colles骨折）
最為常見(jiàn)，跌倒時(shí)手臂伸出，腕關(guān)節(jié)處于背伸狀態(tài)，前臂處于旋前位、手掌著地，暴力集中于橈骨遠(yuǎn)端而引起骨折。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位。老年患者由于骨質(zhì)疏松，輕微外力就可造成骨折且常為粉碎性骨折，骨折端互相嵌插而短縮。骨折嚴(yán)重者可累及關(guān)節(jié)面或合并尺骨莖突撕脫骨折及下尺橈關(guān)節(jié)脫位。
2.屈曲型骨折（Smith骨折）
骨折發(fā)生機(jī)制與伸直型骨折相反，又稱為反Colles骨折。跌倒時(shí)手背著地，骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位。
3.巴爾通骨折（Barton骨折）
橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜型骨折，伴有腕關(guān)節(jié)脫位。跌倒時(shí)手掌或手背著地，暴力向上傳遞，由于腕骨撞擊橈骨遠(yuǎn)端導(dǎo)致橈骨關(guān)節(jié)面骨折，在橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)或背側(cè)形成涉及關(guān)節(jié)面軟骨的骨折塊，由于骨折塊的移位，可產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位。
那么橈骨遠(yuǎn)端骨折典型癥狀和典型畸形是什么樣的呢？
典型癥狀和體征：腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，手腕及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，手指處于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手來(lái)減輕疼痛。
典型畸形：餐叉樣畸形、槍刺樣畸形
治療方法的選擇首先在于判定這時(shí)的骨折類(lèi)型屬于穩(wěn)定骨折還是不穩(wěn)定骨折。
對(duì)于無(wú)移位的穩(wěn)定骨折或有移位復(fù)位后可維持穩(wěn)定的骨折，可以采用手法復(fù)位石膏固定骨折。
穩(wěn)定骨折---手法復(fù)位石膏固定：
石膏固定可以控制骨折端的對(duì)位，但較難抵抗軸向負(fù)荷，容易發(fā)生骨折端移位，其中60%骨折移位發(fā)生在骨折后的1-2周內(nèi)。
石膏固定后需要定期攝片復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)骨折移位的話需要及時(shí)手術(shù)治療。
橈骨遠(yuǎn)端骨折石膏固定時(shí)間一般在6-8周左右。
石膏固定同時(shí)需要觀測(cè)有無(wú)骨折并發(fā)癥的存在，常見(jiàn)并發(fā)癥有皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合癥、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)僵硬等。
不穩(wěn)定骨折---手術(shù)治療：
1、骨皮質(zhì)粉碎程度：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨皮質(zhì)粉碎超過(guò)50%，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨皮質(zhì)粉碎超過(guò)50%
2、骨折原始移位：背傾程度大于等于150，橫向移位大于等于1cm，橈骨短縮大于等于5mm，關(guān)節(jié)面存在臺(tái)階且大于等于2mm
3、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折、莖突基底骨折
4、存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，外固定無(wú)法牢靠維持骨折端的復(fù)位
5、合并下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)
對(duì)于骨折粉碎程度較重、不穩(wěn)定骨折或?qū)δ芤筝^高的患者建議手術(shù)治療。
掌側(cè)入路：
1、患者取仰臥位、患肢外展置于手外科架上，于前臂橈動(dòng)脈和橈側(cè)腕屈肌間做8cm切口、延長(zhǎng)至腕橫紋、可以完全暴露骨折并且防止瘢痕攣縮，遠(yuǎn)端切口不需要進(jìn)人手掌（圖 1-A）。
2、沿切口達(dá)橈側(cè)腕屈肌腱鞘(圖1-B)，打開(kāi)腱鞘，切開(kāi)前竹深筋膜暴露拇長(zhǎng)屈肌用示指將拇長(zhǎng)屈肌投向尺側(cè)、部分游離拇長(zhǎng)屈肌肌腹以完全暴露旋前方肌(圖1-C)
3、沿橈骨的橈側(cè)做“L”形切開(kāi)至橈骨莖突，暴露旋前方肌，然后用剝離子從橈骨上剝離下來(lái)、暴露整個(gè)竹折線(圖1-D、圖1-E)
4、從骨折線插人剝離子或小骨刀，作為杠桿復(fù)位骨折。插入剝離子或小舒刀全程橫越骨折線到行側(cè)骨皮質(zhì)，以解除壓縮、復(fù)位遠(yuǎn)端骨折塊，用手指在背側(cè)壓緊以復(fù)位背側(cè)骨折塊。
當(dāng)橈骨莖突骨折時(shí)，由于肱橈肌的牽拉，使橈骨莖突骨折復(fù)位困難。為了減小牽拉的力量，可以處理肱橈肌或者從橈骨遠(yuǎn)端剝離下來(lái)。如果需要，可以用克氏針把遠(yuǎn)端骨折塊暫時(shí)固定于近端骨折塊。
如果尺骨莖突骨折并移位，遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)、可以用1~2枚克氏針經(jīng)皮固定，掌倒入路可以復(fù)位尺骨莖突。較小的骨折塊通常不需要手本處理。但是如果在固定橈骨后，遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，莖突骨折塊可以切除并將三角纖維軟骨復(fù)合體的邊緣用錨釘或絲線縫合于尺骨莖突。
5、通過(guò)牽引的幫助可以利用關(guān)節(jié)囊及韌帶解除嵌插并復(fù)位骨折。骨折成功復(fù)位后，在x線透視引導(dǎo)下確定掌側(cè)鋼板的放置位置并在橢圓孔或滑動(dòng)孔擰人1枚螺釘以方便調(diào)整位置(圖1-F)。用2.5mm的鉆孔鉆人橢圓孔的中心位置，并置入3.5mm的自攻釘。
圖1 皮膚切口（A）；橈側(cè)腕屈肌腱鞘的切口（B）；剝離部分屈肌腱以暴露旋前方?。–）；劈開(kāi)旋前方肌以暴露橈骨（D）；暴露骨折線（E）；放置掌側(cè)鋼板，擰入第一枚螺釘（F）
6、用C形臂透視確認(rèn)鋼板位置放置合適，如果需要，可以向遠(yuǎn)端或近端推移鋼板以獲得最好的遠(yuǎn)端螺釘放置位置。
7、用2.0mm 鉆在鋼板遠(yuǎn)端孔鉆孔，測(cè)深并擰入鎖定螺釘。釘子要比測(cè)得的距離短2mm，以避免螺釘穿透并突出于背側(cè)骨皮質(zhì)，一般20~22mm的螺釘即可，而固定于橈骨莖突的要更短，擰入遠(yuǎn)端螺釘后擰入剩下的近端螺釘。
因?yàn)槁葆數(shù)慕嵌仁窃O(shè)計(jì)好的，所以如果鋼板放置太靠近遠(yuǎn)端，螺釘則會(huì)進(jìn)人腕關(guān)節(jié)從冠狀位及矢狀位拍攝關(guān)節(jié)軟骨下骨的切線位片以評(píng)價(jià)是否進(jìn)入關(guān)節(jié)，然后根據(jù)提示調(diào)整鋼板和(或)螺釘(圖2)。
圖2 掌側(cè)接骨板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折 A. 橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前正側(cè)位X線片， 顯示遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位； B. 術(shù)后正側(cè)位X線片， 顯示骨折復(fù)位良好，腕關(guān)節(jié)間隙良好
8、用不可吸收縫線縫合旋前方肌，注意肌肉不會(huì)完全覆蓋鋼板，遠(yuǎn)端部分應(yīng)該被覆蓋以盡可能減少屈肌腱和鋼板的接觸。旋前方肌縫合于肱橈肌的邊緣可以達(dá)到此目的，逐層關(guān)閉切口，必要時(shí)可用石膏固定。
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