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今天一起來(lái)學(xué)習(xí)一下肝的基本病機(jī)。在講具體的病機(jī)之前，還是照例先復(fù)習(xí)一下肝的生理功能。

肝的主要生理功能是主疏泄，藏血，舍魂。

因?yàn)榭梢灾魇栊?，所以肝能條達(dá)一身氣機(jī)和各種情志。

因?yàn)楦尾匮?，體陰而用陽(yáng)，所以肝的陰血可以制約肝陽(yáng)、肝氣，同時(shí)也是肝陽(yáng)、肝氣行使各種功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。

肝主人身升發(fā)之氣，容易亢盛、橫逆而為害，往往傷及其臟腑，所以有“肝為五臟之賊”的說(shuō)法。肝病往往表現(xiàn)為肝氣的郁結(jié)、橫逆，甚至化火；或者是肝陽(yáng)上亢。而這些表面的亢盛，比如肝陽(yáng)上亢，或者肝火上炎，往往是肝中陰血不足的結(jié)果，屬于本虛標(biāo)實(shí)。

也正因?yàn)楦侮?yáng)易亢這個(gè)原因，所以肝的陽(yáng)氣不足也就比較少見。

肝也可能為寒、熱所傷而為實(shí)證。寒邪傷肝稱為肝經(jīng)寒凝；熱邪則是濕熱為患，稱為肝經(jīng)濕熱。

肝最常見的病機(jī)是肝氣郁結(jié)。肝氣郁結(jié)，指肝之疏泄功能有不足，或者受到障礙，結(jié)果氣機(jī)不暢，而形成氣滯的一種病機(jī)。

肝氣郁結(jié)實(shí)際上是肝的疏泄不足，但是因?yàn)樗詈笠饸鉁?，所以看起?lái)象是一個(gè)實(shí)證，實(shí)際是個(gè)本虛標(biāo)實(shí)。因?yàn)楦沃魇栊箍梢杂袟l達(dá)疏暢情緒的作用，所以肝氣郁結(jié)往往是因?yàn)榍橹疽钟舨粫骋鸬摹Ｐ那橛魫?，往往還會(huì)長(zhǎng)嘆一口氣，這個(gè)就是肝氣郁結(jié)的典型表現(xiàn)。只不過(guò)輕癥可能只是嘆口氣，搖搖頭就過(guò)去了。比較嚴(yán)重的，可能就會(huì)成為一種疾病狀態(tài)。主要表現(xiàn)是氣滯于人體，尤其是肝經(jīng)的各種表現(xiàn)。

氣滯的標(biāo)志性癥狀是什么？脹痛，而且痛無(wú)定處。所以肝氣郁結(jié)就會(huì)表現(xiàn)為脅肋、少腹、外陰、乳房的脹痛，以及女子的痛經(jīng)、閉經(jīng)等癥狀。

如果因?yàn)闅鉁鹧＃蛘咛禋饣ソY(jié)，就還可以在結(jié)滯的部位出現(xiàn)包塊。單純的氣滯也可能有包塊，但這個(gè)包塊就應(yīng)該是可大可小，能聚能散的。因?yàn)闅饩蹌t有形，散則無(wú)形。但痰、瘀引起的包塊，就不會(huì)這樣。

肝屬木，能克脾土。所以肝氣郁結(jié)，還往往影響到脾的運(yùn)化功能。這里有兩種可能。一種可能是肝疏泄不足，或者是受到阻礙，肝木不能疏脾土，則脾氣壅滯而不行，表現(xiàn)為壅而不運(yùn)，脘腹脹滿，食不能化。另一種可能性是肝氣郁結(jié)以后，氣機(jī)郁滯，橫犯脾土，是肝木克脾土太過(guò)，結(jié)果脾虛不運(yùn)，出現(xiàn)脾氣虛的所有表現(xiàn)，腹脹、納呆、脘痞、便溏。

這兩種情況的主要區(qū)別在于肝氣是實(shí)，還是虛。如果只是肝氣郁結(jié)，其實(shí)是肝虛不疏；如果是肝氣橫逆，就是肝疏太過(guò)。

接下來(lái)就看看肝疏太過(guò)的肝氣橫逆。它是指肝氣郁結(jié)到一定程度以后，因?yàn)橛舳荒苌螝獗緛?lái)是主升的，但現(xiàn)在它往旁邊走，橫向的走，所以叫橫逆。這個(gè)主要會(huì)侵犯到脾胃中焦。所以肝氣橫逆往往就和犯脾胃聯(lián)系在一起。要么肝氣犯脾，出現(xiàn)脾的運(yùn)化失調(diào)，腹痛而泄，泄后痛減的痛瀉證；或者溏秘交做，一時(shí)間便秘，一時(shí)間便溏。要么就是肝氣犯胃，出現(xiàn)胃氣不和而上逆，于是惡心、嘔吐、噯氣、胃痛；如果兼有熱證，還會(huì)有反酸。

肝氣橫逆太過(guò)，還可能風(fēng)火相生，而生肝火，或者是肝氣郁結(jié)日久，氣郁化火。這兩種情況都會(huì)出現(xiàn)肝火上炎。所以這就是今天要講的第三個(gè)病機(jī)，肝火上炎。

肝火上炎的病機(jī)關(guān)鍵，一個(gè)是上，二個(gè)是炎。因?yàn)樯?，所以這個(gè)病機(jī)的總體氣機(jī)特點(diǎn)是向上的，表現(xiàn)為肝中陽(yáng)氣升動(dòng)太過(guò)，可以見到頭、目的各種見癥，以及易怒。頭目的癥狀則可能有頭脹、頭痛、面紅目赤，甚至吐血、衄血等。因?yàn)槭恰把住?，所以有火，癥狀上就往往有熱的表現(xiàn)。比如前面說(shuō)的目赤、面紅。有熱就會(huì)傷陰，所以還會(huì)有肝中陰血不足的各種表現(xiàn)。

如果肝火太盛，就會(huì)出現(xiàn)一種叫熱極生風(fēng)的變證，出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。這個(gè)在學(xué)習(xí)內(nèi)風(fēng)的時(shí)候已經(jīng)講過(guò)。所以你看，肝病的變證是不是特別多？對(duì)，這也是肝的特點(diǎn)。肝屬木應(yīng)風(fēng)，風(fēng)性善行而數(shù)變，為百病之長(zhǎng)。而肝病了，就易犯五臟，為五臟之賊。

前面說(shuō)的肝氣郁結(jié)、肝氣橫逆、肝火上炎都是肝中陽(yáng)氣的變化。接下來(lái)再看肝的陰血失調(diào)有什么常見病機(jī)。首先是肝中的陰血不足。因?yàn)楦尾匮?，所以肝和血的關(guān)系非常密切，先來(lái)看看肝血不足，也叫做肝血虧虛。

肝血的不足是由于各種原因?qū)е卵南囊鸬模热缱畛Ｒ?、最直接的失血，包括外傷失血。外傷失血引起的肝血不足比較少見，女子的月事失血反倒更常見一些。還有其它的一些長(zhǎng)期慢性失血，也會(huì)引起肝血不足。

除了失血以外，久病、勞傷或不合適的治療對(duì)血的耗傷也是肝血不足的常見原因。比如久視傷血。因?yàn)楦伍_竅于目，目的功能特別依賴肝血的濡養(yǎng)，所以久視容易傷肝血。

另一個(gè)引起肝血不足的原因是血的化源不足，這個(gè)主要是脾虛引起的。脾為氣血生化之源，如果脾不能運(yùn)化水谷，化生精微，以生氣血，就會(huì)出血虛。

反過(guò)來(lái)說(shuō)，也正因?yàn)楦尾匮?，所以血虛以后，受影響最大的也是肝。表現(xiàn)為肝血不足，不能濡養(yǎng)肝系統(tǒng)。比如不能養(yǎng)目，則兩目昏花，視物模糊；不能養(yǎng)筋，則肢體麻木不仁，或者是關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至抽搐閏動(dòng)；不能養(yǎng)其外應(yīng)，則脅肋隱然而痛。血虛不濡，則易燥而生風(fēng)，也會(huì)出現(xiàn)風(fēng)證，這就是血虛生風(fēng)證，表現(xiàn)為皮膚搔癢，或筋攣肉閏等。

肝中陰血的最重要功能之一，就是制約肝的陽(yáng)氣。如果肝中陰血不足，就不能制約肝陽(yáng)，于肝陽(yáng)失制而上亢，就會(huì)出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢。肝陽(yáng)上亢就是一個(gè)典型的本虛標(biāo)實(shí)證。本虛是肝的陰血虛；標(biāo)實(shí)是肝的陽(yáng)氣亢。但是因?yàn)楦魏湍I有乙癸同源的關(guān)系，所以肝的陰血虛往往也伴有腎陰虧虛，或者干脆就是腎陰虛引起的，所以這個(gè)本虛，一般就理解為是肝腎陰虛，用五行的話說(shuō)就是水不涵木。

這樣，肝陽(yáng)上亢就一方面有陽(yáng)亢的實(shí)證表現(xiàn)，眩暈耳鳴、面紅目赤，情緒激動(dòng)，另一方面卻表現(xiàn)為陰虛，比如腰酸膝軟，兩足無(wú)力，脈雖弦數(shù)卻重按無(wú)力，或細(xì)弱。

如果肝陽(yáng)上亢太過(guò)，也會(huì)亢極為風(fēng)，稱為肝陽(yáng)化風(fēng)，或者陰虛太甚，失于滋養(yǎng)，也會(huì)因?yàn)榻蠲}失養(yǎng)而生風(fēng)。和前面的熱極生風(fēng)、血虛生風(fēng)一樣，都是因?yàn)楦蔚臍庋庩?yáng)失調(diào)而引起的內(nèi)風(fēng)證。這四種內(nèi)風(fēng)，可以統(tǒng)稱為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。實(shí)際上，內(nèi)風(fēng)證也就只有這四種類型，全部和肝有關(guān)系，所以病機(jī)十九條里說(shuō)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。

這些都是肝的陰陽(yáng)氣血不足而引起的病變，是肝的虛證。

侵犯肝木而為實(shí)證的邪氣主要是寒凝和濕熱，分別形成肝經(jīng)寒凝和肝經(jīng)濕熱兩種病機(jī)。這兩種病機(jī)的成因非常簡(jiǎn)單，就是寒邪或是濕熱之邪侵犯肝經(jīng)，至于這種邪氣是怎么來(lái)的，在前面講病因的時(shí)候?qū)嶋H上已經(jīng)都講過(guò)，這里再稍微提一下。肝經(jīng)寒凝之寒，多由外來(lái)，是六淫之邪為主。而肝經(jīng)濕熱的濕熱則易由內(nèi)生，以內(nèi)生五邪為主。

肝經(jīng)寒凝，寒性收引，就會(huì)出現(xiàn)肝經(jīng)氣機(jī)不利的表現(xiàn)。肝經(jīng)過(guò)陰器，走少腹，循脅肋，所以就會(huì)有少腹、睪丸牽引作痛，陰囊墜痛；肝經(jīng)上達(dá)巔頂，所以還會(huì)有巔頂痛。巔頂就是頭頂心。因?yàn)槭呛八鶄?，所以還有寒的表現(xiàn)，比如陰冷、陰痛，遇寒加劇等。

肝經(jīng)濕熱，就會(huì)有濕熱的見癥。這些癥狀也都是在肝經(jīng)的循行路線上。這回就不是少腹冷痛，而是少腹脹痛，伴灼熱感，喜涼而惡熱。睪丸陰囊也會(huì)出現(xiàn)脹痛、熱痛的表現(xiàn)，還會(huì)有陰囊潮濕、陰部黃汗，尿頻急而痛，大便粘膩不爽，婦人帶下色黃而味臭等表現(xiàn)，甚至還會(huì)引起各種性和生育的異常。舌象是舌紅苔黃膩，脈是滑數(shù)。

最后總結(jié)一下。肝的病機(jī)以氣機(jī)郁滯和陰血虧虛為主，善能化熱生風(fēng)，易為外寒和濕熱所傷，留連肝經(jīng)不去而為病。