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急診?？菩畔⑾到y(tǒng)功能與應用

2020.01.02

導讀：通過數(shù)字化急診?？平鉀Q方案，規(guī)范醫(yī)院急診科管理，提高急診診治效率，保證急診的醫(yī)療質量。設計急診臨床信息系統(tǒng)，形成以分診導診為指引，以患者行為跟蹤為核心的閉環(huán)管理，建立結構化快速電子病歷。系統(tǒng)通過對預檢分診、搶救、留觀環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)采集，形成專科特色的質控分析，保證急診醫(yī)療質量。急診臨床信息系統(tǒng)提高了急診醫(yī)務人員的工作效率，縮短了搶救病人在急診科的處置時間，能夠為醫(yī)務人員的診療質量提供支持。

1 引言

急診科是醫(yī)院中重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經(jīng)之路。隨著我院急診就診量逐年增加，如何提高急診醫(yī)護人員的工作效率，提升醫(yī)療質量，減少不必要的中間環(huán)節(jié)，更好地為病人服務，是急診科管理中急需解決的問題。急診科不僅有門診，還有急診搶救室、留觀區(qū)、病房等區(qū)域，常用的門診工作站只具有開處方、書寫病歷的功能，并不能實現(xiàn)預檢分診、急診搶救、急診留觀、急診手術室等全流程管理。為了規(guī)范醫(yī)院急診科的管理，不斷完善急救醫(yī)療體系，提高急診診療效率，保證急診患者的醫(yī)療質量，我院與蘇州某公司合作，設計了急診臨床信息系統(tǒng)。

2 系統(tǒng)主要功能

2.1 預檢分診 病人進入急診就診時，首先前往急診分診臺，進行預檢分診?；颊呷绻钟芯驮\卡，分診護士刷卡獲取病人基本信息，如果沒有，則手動輸入病人基本信息。隨后分診護士詢問病人就診原因及病情情況，根據(jù)病人主訴進行初步的評估。按病情危重程度可以將病人分為四級：一級（瀕危病人）、二級（重癥病人）、三級（急癥病人）、四級（次急癥病人）。分診護士使用便攜式監(jiān)護儀自動采集并錄入病人的基礎生命體征，并根據(jù)病人情況進行疼痛評分（numerical rating scale，NRS）、早期預警評分（modified early warning score，MEWS）、快速急診內科評分（rapidem ergency medicine score，REMS）、創(chuàng)傷評分（Revised Trauma Score，RTS）、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（Glasgow Coma Scale，GCS）。急診信息系統(tǒng)采用相關評分工具自動評分，護士最終通過系統(tǒng)評分、病人主訴等情況確定病人就診級別，引導病人到相應的診室就診（圖1）。

圖1 預檢分診

2.2 重癥搶救 病人的病情危重程度屬于一級、二級時，需要將病人送到急診搶救室進行搶救。在重癥搶救功能中，分為五個模塊：患者治療、申請、醫(yī)療文書、患者評分、患者評估。在患者治療模塊中，包括患者首頁、患者信息、醫(yī)囑下達、醫(yī)囑執(zhí)行、病歷、護理記錄、洗胃記錄、搶救交接、既往就診等功能。在申請模塊中，包括檢驗申請、檢查申請、手術申請、會診申請、用血申請、申請結果等功能。在醫(yī)療文書模塊中，包括搶救記錄單、洗胃記錄單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、搶救交接記錄單、治療同意書、轉運知情同意書、病危通知單等醫(yī)療表單。在患者評分中，包括格拉斯哥評分、創(chuàng)傷指數(shù)評分、創(chuàng)傷評分、改良早期預警評分、病死危險性評分、卒中量評分、壓瘡評分、跌倒與墜床風險評估等評分表單，針對不同患者采用不同評分表單。在患者評估中，包括一般患者、胸痛患者、卒中患者、創(chuàng)傷患者等評估對象，對患者進行分類評估（圖2）。

圖2 重癥搶救

2.3 留觀診療 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留在觀察室進行觀察。留觀時間三級醫(yī)院一般不超過48 h。急診值班醫(yī)師和護士根據(jù)病情嚴密觀察、治療。醫(yī)生必須開好醫(yī)囑，按規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括檢驗、影像）、處置的過程，必要時請相關專家會診。在留觀診療功能中，所有的模塊與重癥搶救一致，可以方便醫(yī)護人員對病人進行診療工作。

2.4 質控管理 質控管理功能就是幫助臨床對日常工作的各項指標進行分析，幫助急診醫(yī)護人員提高工作效率，保證醫(yī)療質量，更好地為病人服務。該功能共有3個模塊：日常報表、等級評審、統(tǒng)計分析。在日常報表模塊中，包括分診級別占比統(tǒng)計、分診正確率統(tǒng)計、交接報告日報表、急診分診統(tǒng)計月報表、CPR統(tǒng)計報表、入科統(tǒng)計報表、RTS評分報表等報表。在等級評審模塊中，包括急診病患實施CPR率統(tǒng)計、搶救室滯留時間中位數(shù)、急診科醫(yī)護患比、急診搶救室患者死亡率、心梗門球門藥時間達標率、非計劃重返搶救室、ROSC成功率、單病種質控檢查統(tǒng)計、危重患者搶救成功率統(tǒng)計、急診通道時間質控、留觀停留時間質控統(tǒng)計、急診科停留時間質控統(tǒng)計等指標數(shù)據(jù)。在統(tǒng)計分析中，包括急診疾病譜分布、患者入科統(tǒng)計、來診時間段分布、病人年齡段分布、急診救治結果統(tǒng)計、重點患者主訴統(tǒng)計等統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

3 效果分析

通過應用急診臨床信息系統(tǒng)，使得分診護士能迅速地獲取病人的基本信息和基礎生命體征，系統(tǒng)對收集的信息進行自動分級，分級評估的時間較使用前明顯縮短，評估結果的合格率從85%提高到96.12%。急診搶救室的醫(yī)師與護士可以在病人入診室前知曉病情的嚴重程度，為病人的搶救提供了寶貴的時間，也提高了急診醫(yī)務人員的工作效率。對要立即搶救的危、急、重癥病人，由分診護士引導到搶救室，及時實施搶救。我院作為三甲醫(yī)院，急診科擁有四大中心：胸痛中心、腦卒中中心、創(chuàng)傷中心、中毒中心。對四大中心的病人，立刻啟動急救綠色通道，保證病人搶救的及時性。急診臨床信息系統(tǒng)減少了分診護士和搶救室醫(yī)護人員的手工工作量，減少病人就診等待時間，病人滿意度較使用前有明顯提高。根據(jù)我院統(tǒng)計的數(shù)據(jù)表明，危、急、重癥病人(1級)從接診到開始搶救時間由4.5 min縮短到1.5 min。

4 結論

綜上所述，急診臨床信息系統(tǒng)能夠作為數(shù)字化急診專科的解決方案。該系統(tǒng)能夠完整保留病人的基本信息、病情評估、病情分級等信息，減少了醫(yī)務人員的手工操作，顯著提高了醫(yī)務人員的工作效率。系統(tǒng)中的質控管理模塊、相關統(tǒng)計報表，能夠幫助醫(yī)務人員提高救治能力，保障了醫(yī)療質量。急診臨床信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設的重要組成部分。

文章來源：《中國數(shù)字醫(yī)學》雜志，作者及單位：沈吉王烈，南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院運營與質量管理處。

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