編者按：當(dāng)前，隨著科技水平的不斷提高，人們在盡情享受著衣、食、住、行、娛樂等優(yōu)越現(xiàn)代生活的同時(shí)，也飽受著各種不良疾病的折磨。多種不良生活方式及工作壓力，使得患心腦血管疾病、糖尿病、癌癥等的風(fēng)險(xiǎn)性大大增加。為了關(guān)注您的生命健康，武漢科技報(bào)特約請中南地區(qū)最大的武漢亞心醫(yī)院教授周宏開辟《醫(yī)科“宏”心》專欄，為您不定期重點(diǎn)科普包括心臟病在內(nèi)的醫(yī)學(xué)常識，護(hù)佑您我的生命健康。
肺癌是全球第二大最常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的主要原因，但是在臨床肺部患者就診中80%為肺癌晚期,只有20%的是早期。為何肺癌一發(fā)現(xiàn)就是晚期。眾所周知，肺癌可以由易感遺傳變異和環(huán)境或行為因素的長期相互作用驅(qū)動(dòng)。肺癌仍是造成人類死亡的“頭號殺手”，近30%的男性因肺癌離世。盡管乳腺癌在女性中發(fā)病率最高，但肺癌仍是死亡率最高的癌種。男女死亡首位均為肺癌，死亡率農(nóng)村高于城市；肺癌5年生存率僅為19%，主要原因在于較多患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期，有效的篩查可以更早地發(fā)現(xiàn)肺癌，使患者在無相關(guān)癥狀時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，提供更有效的治療，從而降低肺癌的死亡率。相關(guān)研究資料已明確支持低劑量螺旋CT作為肺癌篩查的標(biāo)準(zhǔn)方式，可在高危人群中開展篩查并更早發(fā)現(xiàn)肺癌的發(fā)生。
一、針對肺癌高危人群進(jìn)行肺癌篩查
根據(jù)我國肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識
我國肺癌高危人群，推薦我院進(jìn)行低劑量CT篩查
年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素的患者
1.吸煙≥20包/年（400支/年），曾經(jīng)吸煙≥20包/年（400支/年），戒煙時(shí)間＜15年；
2.有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡接觸）
3.合并有慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史
4.既往罹患惡性腫瘤或有家族史者。
肺癌是肺組織逐漸惡變形成的腫物，由于胸腔體積大，體表又觸摸不到，只有腫瘤比較大時(shí)侵犯氣管、主支氣管、支氣管，患者在早期可以出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶氣短的癥狀。如果肺癌發(fā)生在肺的周邊累及胸膜，則會(huì)在早期出現(xiàn)胸疼胸悶等不適癥狀，但是這些癥狀都不是很典型，往往容易與肺炎、上呼吸道感染等相混淆，如果肺癌發(fā)生在肺的實(shí)質(zhì)部位由于遠(yuǎn)離支氣管和肺胸膜，肺本身又沒有痛覺神經(jīng)，體檢驗(yàn)血時(shí)大部分肺癌也沒有特異的化驗(yàn)提示，普通的胸片由于條件限制會(huì)漏掉很多早期肺癌的病人。所以往往在腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或者是局部產(chǎn)生壓迫才會(huì)出現(xiàn)癥狀，但是這時(shí)往往已經(jīng)到了晚期。普通人應(yīng)該積極的戒煙，肺癌高?；颊邞?yīng)定期的查體行胸部ct檢查，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血癥狀要及早就醫(yī)，行胸部的影像學(xué)檢查和專業(yè)的胸科醫(yī)師會(huì)診。
二、定義肺結(jié)節(jié)、肺腫塊
單個(gè)病灶定義為孤立性，2 個(gè)及以上的病灶定義為多發(fā)性。病灶大小分類和管理：局部病灶直徑>3 cm者稱為肺腫塊；局部病灶直徑≤3 cm稱為肺結(jié)節(jié)；其中直徑為5~10 mm者定義為小結(jié)節(jié)；肺結(jié)節(jié)中直徑<5 mm者定義為微小結(jié)節(jié)。
三、注重準(zhǔn)時(shí)隨訪并觀察肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征
1. 隨訪中肺結(jié)節(jié)有如下變化者，多考慮為良性：
（1）短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；
（2）密度均勻或變淡；
（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；
（4）病灶迅速變大，倍增時(shí)間<15 d；
（5）實(shí)性結(jié)節(jié)病灶 2 年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于 GGN，因原位腺癌（AIS）和 MIA 階段的 GGN 可以長期穩(wěn)定。所以這里定義的長期指需要超過 2 年或更長時(shí)間，但究竟穩(wěn)定時(shí)間多長提示良性，還需要更加深入的研究。
2. 肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化時(shí)，多考慮為惡性：
（1）直徑增大，倍增時(shí)間符合腫瘤生長規(guī)律；
（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；
（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或其中實(shí)性成分增加；
（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；
（5）出現(xiàn)分葉、毛刺或胸膜凹陷征。
四、肺結(jié)節(jié)、肺腫塊的影像分級及病理
（一）肺結(jié)節(jié)RADS分級，是肺結(jié)節(jié)分類的一種方法，是評估肺結(jié)節(jié)惡性程度的標(biāo)準(zhǔn)，全稱為肺部影像報(bào)告、數(shù)據(jù)系統(tǒng)，分級代表2014年由美國放射協(xié)會(huì)公布，用于標(biāo)準(zhǔn)化肺癌篩查檢查的范疇管理體系。肺RADS分級以結(jié)節(jié)種類、大小、生長狀況作為標(biāo)準(zhǔn)，被分為五個(gè)等級區(qū)分高危到低危結(jié)節(jié)，常見如下：
1、在肺RADS分級中，Ⅰ類代表無結(jié)節(jié)或確定為良性結(jié)節(jié)；
2、Ⅱ類結(jié)節(jié)代表良性結(jié)節(jié)；
3、Ⅲ類結(jié)節(jié)即未定性結(jié)節(jié)；
4、Ⅳ類結(jié)節(jié)代表著可疑惡性結(jié)節(jié)，Ⅳ類中又可分為Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc；
5、Ⅳa類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較低，惡性概率在5%-15%；
6、Ⅳb類結(jié)節(jié)為原位癌或微浸潤癌可能，惡性程度大概＞15%；
7、Ⅳc類結(jié)節(jié)惡性程度相對大，病變會(huì)持續(xù)存在，實(shí)性成分會(huì)逐漸增多或增大、出現(xiàn)毛刺，程度比Ⅳb期結(jié)節(jié)惡性程度高；
8、Ⅴ類結(jié)節(jié)，強(qiáng)烈提示惡性結(jié)節(jié)，Ⅳ類結(jié)節(jié)是組織學(xué)已經(jīng)病理證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)。
總體而言，肺RADS分級以大小、實(shí)質(zhì)成分為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，但缺乏形態(tài)學(xué)方面參考，總體從Ⅰ-Ⅴ級評估級別看，惡性程度逐漸加大。
（二）病理分型：肺結(jié)節(jié)病理報(bào)告通常由于病因不同，所呈現(xiàn)的病理也不同，常見有肺部炎性結(jié)節(jié)或肺結(jié)核，部分患者還可見于肺結(jié)節(jié)病或肺癌。肺結(jié)節(jié)病理報(bào)告可用于觀察疾病的發(fā)展，及輔助診斷。
肺癌：
非小細(xì)胞肺癌：
①、腺癌：包括腺癌前病變，如非典型腺瘤樣增生、原位腺癌等。實(shí)體性腺癌包括微浸潤性腺癌、浸潤性非黏液性腺癌，其中較多見的是浸潤性非黏性腺癌；
②、鱗癌：主要包括角化型鱗癌、非角化型鱗癌、基底樣鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌等；
小細(xì)胞肺癌：主要包括燕麥細(xì)胞型肺癌、中間細(xì)胞型肺癌、復(fù)合燕麥細(xì)胞型肺癌。
肺癌的分期不僅要通過光學(xué)顯微鏡進(jìn)行判斷，還需要做免疫組化進(jìn)一步明確。
五、肺結(jié)節(jié)、肺腫塊的常見檢查
1．影像學(xué)檢查：
肺結(jié)節(jié)肺癌早篩首選低劑量薄層CT
體檢做肺癌早篩的時(shí)候，一定要選擇做胸部的低劑量薄層CT。CT的成像原理通俗來說，就像把面包切成一片片薄片再拍片，如果面包里面有小小的雜質(zhì)，是不是切成薄片才能檢查出來？目前的薄層CT分辨率和靈敏度都有很大提高，能夠發(fā)現(xiàn)直徑＜1mm的微小病灶。且相比傳統(tǒng)螺旋CT，在不影響診斷質(zhì)量的前提下，低劑量薄層CT射線劑量低，僅為一次常規(guī)CT的1/5到1/10左右，對人體的傷害幾乎可以忽略不計(jì)。國際國內(nèi)數(shù)十年的研究都表明，開展肺癌早篩可降低20%的肺癌死亡率。
低劑量薄層CT、普通薄層CT
相對來說，普通薄層CT比低劑量薄層CT的輻射劑量要高，但也只有3～5 mSv，要知道抽煙的人如果一天一包煙，他每年的輻射劑量都有10～50 mSv。而且診斷用射線十分安全，正常的隨訪檢查，不必有心理負(fù)擔(dān)。一般來說，普通薄層CT的圖像清晰度比低劑量薄層CT要高，但圖像的清晰度還跟CT的機(jī)型有關(guān)，可根據(jù)最初的影像資料向醫(yī)生咨詢下次復(fù)查需要選擇哪種CT。通常需要選擇64排及以上CT型號。隨訪盡量選擇在同一家醫(yī)院的同一臺(tái)機(jī)器進(jìn)行，以更好地觀察結(jié)節(jié)的生長情況。
增強(qiáng)CT
增強(qiáng)CT，也稱為強(qiáng)化CT，拍攝前需要通過外周靜脈注射一些造影劑（如碘海醇），使病變部位與正常身體組織的密度差異提升，能夠更清楚地顯示病灶。增強(qiáng)CT能幫助判斷病灶的性質(zhì)和范圍，更好地顯示病灶與周圍組織的界限，是肺癌手術(shù)前非常好的輔助檢查。相對普通CT來說，它的耗時(shí)更長，花費(fèi)更多，造影劑碘海醇理論上也多少會(huì)影響到腎功能。
PET-CT
PET-CT是目前世界上最先進(jìn)的核醫(yī)學(xué)分子影像設(shè)備，一般多用來進(jìn)行腫瘤良惡性的判斷及篩查是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。原則上能發(fā)現(xiàn)0.5～1 cm的腫瘤。但是PET-CT的價(jià)格昂貴，一次的費(fèi)用大概需要7千～1萬左右。且對于磨玻璃結(jié)節(jié)患者來說，因?yàn)椴≡钐幱诜浅Ｔ缙?，癌?xì)胞活性不強(qiáng)，對顯像劑的攝入不高，因此不推薦做此項(xiàng)檢查。
三維重建
三維重建技術(shù)是基于患者個(gè)體的CT、MRI等醫(yī)學(xué)影像，對器官、血管、病變進(jìn)行高精度三維還原及定量分析，可以大幅度提高肺結(jié)節(jié)手術(shù)方案的可預(yù)測性、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。該技術(shù)能達(dá)到在三維空間直觀顯示復(fù)雜的人體解剖結(jié)構(gòu)，將肺結(jié)節(jié)定位至亞段級別，從各個(gè)角度顯示肺結(jié)節(jié)與支氣管、血管的相互關(guān)系。
2．血清學(xué)檢查：
目前尚無特異性生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于的臨床診斷， 循環(huán)腫瘤細(xì)胞（Circulating Tumor Cell，CTC）惡性腫瘤都會(huì)通過血液傳播轉(zhuǎn)移到身體的其他器官，而腫瘤轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因。因此早期發(fā)現(xiàn)血液中的CTC，對于患者預(yù)后判斷、療效評價(jià)和個(gè)體化治療都有著重要的指導(dǎo)作用。
3. 常用有創(chuàng)性檢查：
①肺穿刺活檢：針對于較大的周圍型腫物，不耐受手術(shù)，或局部臨床分期較晚的病人，是使用穿刺針經(jīng)過皮膚、胸壁及胸膜等組織進(jìn)入肺部取得組織的一種方法，一般用于周圍型肺結(jié)節(jié)或肺腫塊的診斷。一般選擇也穿刺路徑最短定位，需要在彩超或CT定位引導(dǎo)。穿刺針按照彩超或CT定位的路徑進(jìn)入肺部達(dá)到結(jié)節(jié)或腫塊部位。最常見的并發(fā)癥為氣胸，發(fā)生率約為6%-35%，出血：發(fā)生率約3%-30%。
②電子支氣管鏡（EOB）：是診斷中心型肺癌的主要方法，可以對病灶進(jìn)行直接活檢和刮片陽性率很高。支氣管鏡下可行肺活檢(TBLB)、肺泡灌洗和刷檢等，對周圍型肺癌也有一定的診斷率。支氣管鏡檢查的主要適應(yīng)證是胸部CT上發(fā)現(xiàn)中央型病灶(包括肺內(nèi)腫塊、結(jié)節(jié)、反復(fù)發(fā)作性浸潤性病變或不消退的浸潤影)，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性，或者痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性而胸部影像學(xué)檢查陰性的可疑肺癌病人。支氣管鏡檢查主要用于早期中心型肺癌的篩查和早診，并可獲得細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查標(biāo)本。對于周圍型肺癌，可通過支氣管肺泡灌洗，或經(jīng)支氣管壁針吸活檢而獲得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本。
③胸腔鏡：當(dāng)胸腔穿刺和胸膜活檢不能明確胸膜疾病的病因時(shí)，在行開胸活檢前用胸腔鏡直視下行臟層或壁層胸膜活檢可能會(huì)有幫助。胸腔鏡也可用來將滑石粉、其他硬化劑或化療藥直接或分散地注入胸膜腔內(nèi)治療惡性胸液病人，大約1/2經(jīng)細(xì)胞學(xué)和胸膜活檢無法診斷明確者通過胸腔鏡得到明確診斷。胸腔鏡檢查具有操作簡單、創(chuàng)傷性小、可在局麻條件下進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。
4.其他類檢查：
針對結(jié)核的PPD試驗(yàn)、T-SPOT、痰找抗酸桿菌、結(jié)核抗體等有一定的診斷價(jià)值；以及針對隱球菌的隱球菌莢膜抗原（乳膠凝集）試驗(yàn)，針對曲霉菌的GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)等有一定價(jià)值，可以考慮選擇性化驗(yàn)檢查。NGS測序(下一代測序技術(shù))，又稱高通量測序技術(shù)。NGS檢測目前臨床送檢的目的一種是為了評估有沒有合適的免疫治療藥或靶向藥物，另一種是對有遺傳腫瘤家族史的患者和患者的雙親或近親進(jìn)行檢測，確定遺傳病的種類、檢測患者親屬是否有致病、對致病風(fēng)險(xiǎn)做出評估以及對生殖系統(tǒng)做風(fēng)險(xiǎn)評估。
六、肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作才是有利患者治療的總策略
多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（multiple disciplinary team, MDT）是以腫瘤（疾病）特征為基礎(chǔ)，綜合患者身體狀況和客觀條件，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下多學(xué)科合作為患者提供有計(jì)劃的科學(xué)、規(guī)范、合理的個(gè)性化治療。初診的肺部腫瘤患者經(jīng)過多個(gè)學(xué)科共同討論后制定的綜合治療方案，可以為患者帶來極大的益處甚至生存期的延長。因此，在醫(yī)院層面推廣MDT，整合醫(yī)院的相關(guān)優(yōu)勢資源成立肺癌MDT，為相關(guān)科室交流合作搭建平臺(tái)，可以有效提高肺癌診治水平，實(shí)現(xiàn)更好地為患者提供規(guī)范全面的治療方案和服務(wù)。
特別需要MDT的疾病當(dāng)屬肺癌。肺癌已經(jīng)成為中國事實(shí)上的癌王，具有發(fā)病率高，病死率高，中晚期治療手段有限等特點(diǎn)。直到今天，不少地區(qū)尤其是基層醫(yī)院對于肺癌的治療觀念有待改變。譬如說，有時(shí)候難免出出現(xiàn)這樣的情況：呼吸或腫瘤內(nèi)科首診肺癌即化療，胸外科醫(yī)生首診即手術(shù)切除，放療科首診即放療。倡導(dǎo)并嚴(yán)格實(shí)施MDT就可以避免發(fā)生不規(guī)范的治療過程。射頻、微波消融可以作為拒絕手術(shù)或因?yàn)轶w力狀態(tài)差、明顯心血管危險(xiǎn)、肺功能差和/或合并癥而不能耐受手術(shù)的淋巴結(jié)陰性患者的治療選擇。
為了精準(zhǔn)治療每一位患者，“綜合多學(xué)科專家實(shí)力，提供最理想的診療方案”的宗旨，應(yīng)該由胸外科、呼吸科、腫瘤科/放射科、放療科、病理科、核醫(yī)學(xué)科組成的肺癌MDT團(tuán)隊(duì)。致力于為患者提供集早診早篩、精準(zhǔn)診治、全程管理為一體的肺癌專病規(guī)范化診療服務(wù)。
七、肺結(jié)節(jié)、肺腫塊的治療
肺癌患者可以進(jìn)行靶向治療、放療、手術(shù)治療、藥物治療等，以延長患者的生存時(shí)間、提高生存質(zhì)量。肺結(jié)節(jié)進(jìn)行病理分型、分期，甚至判斷結(jié)節(jié)的基因表型，預(yù)測其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移可能性，幫助臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞剑岣叻谓Y(jié)節(jié)患者生存率，真正實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的目標(biāo)，成為臨床醫(yī)師不可或缺的得力幫手并為廣大肺結(jié)節(jié)患者帶來福音。肺結(jié)節(jié)、肺腫物、肺癌手術(shù)從其核心內(nèi)容而言包括兩個(gè)方面：腫瘤的切除，縱隔淋巴結(jié)的清掃。
一、單從腫瘤的切除來看，肺癌手術(shù)分為：楔形切除術(shù)，肺段切除術(shù)，肺葉切除術(shù)。
我們將肺葉比作一片樹葉，從而讓大家能更容易理解手術(shù)的具體方式：
（1）肺楔形切除術(shù)，是指楔形癌塊切除及部分肺段切除（黑色代表腫瘤，紅色代表切緣）
（2）肺段切除術(shù)，是解剖肺段的切除術(shù)
（3）肺葉切除術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快，適用于腫瘤小于2cm的原位腺癌、尤其是小于1cm的原位腺癌患者或基礎(chǔ)疾病較多且肺質(zhì)量差的老年患者。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是國際標(biāo)準(zhǔn)模式。
在切除腫瘤的同時(shí)，為了更好地保護(hù)肺功能，在經(jīng)典肺葉切除的基礎(chǔ)上又衍生出了以下幾種手術(shù)形式：
（4）支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)
（5）支氣管肺動(dòng)脈袖狀成型肺葉切除術(shù)
（6）氣管隆突切除重建術(shù)
（7）全肺切除術(shù)，全肺切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高，患者的遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量均不如肺葉切除術(shù)，故需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。
（8）自體肺移植的手術(shù)由于難度高、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)大，因此對手術(shù)技術(shù)要求極其嚴(yán)格，目前全世界僅有個(gè)別醫(yī)學(xué)中心能施行這類手術(shù)。自體肺移植技術(shù)就猶如胸外科技術(shù)這顆“皇冠上的明珠”，一直以來就是一家醫(yī)院胸外科技術(shù)實(shí)力的體現(xiàn)。我省首例本土醫(yī)生完成的自體肺移植技術(shù)就是在泰和醫(yī)院成功開展，完善了我省胸外科技術(shù)這塊最美的拼圖，對于推動(dòng)胸外科技術(shù)的發(fā)展，擴(kuò)大胸外科的影響力都有著重要的意義。
病理明確下的后續(xù)跟蹤治療
手術(shù)中快速病理+常規(guī)病理+免疫組化+基因檢測
原位伴微浸潤腺癌：術(shù)后隨訪；
貼壁生長為主型浸潤性腺癌：術(shù)后加強(qiáng)隨訪；
浸潤性腺癌：根據(jù)是否有臟層胸膜浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、免疫組化、基因檢測結(jié)果等決定：
（1）靶向治療
（2）化療
（3）化療+靶向治療
（4）化療+免疫治療
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