股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合，仍是目前治療年輕股骨頸骨折患者的難點，對股骨頸解剖結構的深入認知有助于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。選擇合適的手術入路以保留股骨頭血供，及時和有效固定，將骨折解剖復位可以最大限度地改善臨床功能結局。
成人髖關節(jié)是一個滑膜球窩關節(jié)，股骨頭并不是規(guī)則圓形，和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。
成人雙側股骨頭、股骨頸的對稱性很高，雙側差異量僅在 2%-4% 左右。股骨頭通過下后方的圓韌帶與髖臼的非關節(jié)面連接。
股骨大體上為一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠狀位上，股骨頸和股骨干之間的角度約 130±7°。
研究發(fā)現(xiàn)男性患者的股骨頸干角更大，盡管股骨頸干角和頸長度在不同人群中有變異，但股骨頸在冠狀面上中心總在大轉子尖端水平。
在軸位上，股骨頸相對股骨內外髁連線的平面有一個前傾角度，一般為 10±7°。股骨的前傾角度和下肢力學特征緊密相關，包括髖關節(jié)外展力臂，髕骨軌跡和足部朝向等。
成人髖關節(jié)囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側部分無關節(jié)囊包繞。
關節(jié)囊通過環(huán)形和縱行的纖維束進行加強。環(huán)形纖維在股骨頸后下方關節(jié)囊形成類似吊帶的結構，縱行纖維結構包括髂股，坐股和恥股韌帶。
關節(jié)囊前側有反 Y 型的髂股韌帶和恥骨股骨韌帶共同加強，關節(jié)囊后側由相對較弱的坐股韌帶加強。
前方的髂股韌帶起自髂棘和髖臼前方，止于轉子間線的下方，可限制過伸及外旋。正常關節(jié)囊在伸直內旋位時緊張，而在輕度屈曲外旋位時關節(jié)囊內可以容納最多的關節(jié)液。
股骨頭和股骨頸正常的關節(jié)血供研究較多，骨內，骨外，營養(yǎng)動脈等構成了股骨近端的血管網。
隨著生長發(fā)育，供應股骨前側骨骺的旋股外側動脈退化，而旋股內側動脈的兩個主要關節(jié)支（后上和后下）成為供應股骨近端骨骺的主要動脈，成人的血供基本沒有太大改變。
來源于閉孔動脈的圓韌帶血管對股骨頭的血供影響變異較大。旋股內側動脈是股深動脈的分支。其第一個主要分支在內下方穿過關節(jié)囊進入關節(jié)腔，而后沿著 Weithrecht 韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈，該動脈的直徑大小不一。
旋股內側動脈主干沿著大轉子窩后外側行走，在股直肌上方邊界發(fā)出旋股內側動脈的大轉子分支。而后旋股內側動脈的深支沿著閉孔外肌的后方表面行走，穿過下孖肌，沿著聯(lián)合腱行走，而后在上孖肌穿入關節(jié)囊。
關節(jié)囊內段的動脈沿著股骨頸表面后上方行走，而后進入滑膜形成韌帶上動脈分支。旋股內側動脈和臀下動脈在梨狀肌的下緣組成恒定的血管吻合支，在旋股內動脈受損時可以進行代償。
目前臨床上普遍認為，股骨頭血供是影響股骨頸愈合最重要的因素，研究如下。
一項 DSA 的研究發(fā)現(xiàn) 97% 以上的創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者出現(xiàn)了股骨頭部位的血供改變，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者僅有 1/3 出現(xiàn)股骨頭血供的改變。這提示對創(chuàng)傷的患者，股骨頭血供改變是造成股骨頭壞死的重要原因。
有一針對 64 例患者行切開復位內固定治療股骨頸骨折的研究發(fā)現(xiàn)，術中股骨頸部位置釘過程中是否有較多的血液從骨置釘孔中流出是預測股骨頭術后是否壞死的一個相對敏感和特異的指標，至少 2 年的隨訪時間后，有 56 例術中骨通道流血較多的患者術后未出現(xiàn)股骨頭壞死。
Sevitt 等人通過影像學造影技術發(fā)現(xiàn)股骨頭外上方的負重區(qū)域對缺血改變較為敏感。
Swiontkowski 等人通過研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后股骨頭灌注受損，在后期 4-6 周的血管再建過程中，股骨頭骨小梁變薄，軟骨下骨骨折并出現(xiàn)股骨頭塌陷。
對于部分股骨頸骨折預后，但后期出現(xiàn)股骨頭壞死的病例目前并不清楚其原因。Mary 等人進行的一項尸體學研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭在后期會出現(xiàn)組織學上節(jié)段的塌陷，該臨床改變可以出現(xiàn)在股骨頸骨折愈合后的 2.5 年時，該研究將軟骨下骨折在影像學上的表現(xiàn)描述為新月征。
另一篇同年發(fā)表的文獻發(fā)現(xiàn)，109 例因股骨頸骨折而取出的股骨頭在體外 16 天后仍有部分存活。
（上下滑動查看研究結果）
股骨頸按照位置可以分為頭下型，經頸型及頸基底部型。
年輕患者的頭下型股骨頸骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率最高（83%），經頸型的壞死率為 21%。頭下型骨折患者會對關節(jié)囊內韌帶動脈的終末支造成損傷，從而導致不可逆的股骨頭缺血。
一項研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折患者，若進行關節(jié)囊切開減壓，則年輕患者股骨頭壞死和不愈合的幾率將分別降低至 20% 和 0%。
在一項針對 55 例年輕移位的關節(jié)囊股骨頸骨折患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死幾率和進展為壞死的時間在閉合復位組要顯著高于閉合復位 + 關節(jié)囊切開減壓組。
即便在無移位或微小移位的股骨頸骨折患者中也可以得出基本類似的結論。
上述研究結果提示關節(jié)囊內壓力增高是造成股骨頭缺血壞死非常重要的因素。
一項針對成人股骨頸骨折的 meta 分析發(fā)現(xiàn)，切開復位內固定和閉合復位內固定治療股骨頸骨折，其股骨頭血管性壞死的幾率在閉合復位組要顯著高于切開復位組。
（上下滑動查看研究結果）
文獻報道，在骨折移位程度較嚴重的股骨頸骨折病例中，術后股骨頭不愈合和缺血壞死的幾率顯著升高。
Garden 分型是目前臨床上最為常用的股骨頸骨折分型系統(tǒng)，基于標準的前后位 X 片即可進行分型。
若對股骨頸骨折加攝側位片，則可改變 15.2% 的骨折分型病例，最終導致約 23% 的患者治療方案更改。
鑒于 Garden 分型組間和組內可靠性較差，現(xiàn)傾向與將股骨頸骨折分型單純按照是否存在移位進行分型以指導治療方案決策。
在年輕患者中，保存股骨頭活性是治療的首要目標，這類患者開放的關節(jié)囊減壓術應該是首選。對年輕的移位的股骨頸骨折，開放復位內固定治療是主流的治療方式。
Pauwels 分型自 1935 年提出以來，一直是指導年輕患者治療方案決策的較為可靠的分型標準。研究發(fā)現(xiàn)隨著骨折 Pauwels 角度增大，股骨頸骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也逐漸增大。（點擊今日第 2 條推送可查看 Pauwels 分型詳細介紹）
股骨頸后方骨折塊粉碎是造成臨床上股骨頸骨折不穩(wěn)定的一個重要原因，最終可導致骨折不愈合或延遲愈合。
傳統(tǒng)上成人股骨頸骨折常從外側做手術入路，此外可以聯(lián)合單獨的前入路或后入路進行股骨頸的撫慰。
改進型 Hardinge 入路在成人全髖關節(jié)置換中較受歡迎。
Watson-jones 入路是在臀中肌和闊筋膜張肌間的肌間入路，若此入路向近側過度延伸，則有損傷臀大肌的風險。
Watson-Jones 手術入路示意圖
直接前入路在神經間（骨神經和臀上神經）進入，在深層次分離股直肌和臀中肌，減少了失神經的風險，對頭下型骨折，經頸和頸基底部骨折等均可以進行很好的暴露。對股骨頭的 Pipkin I/II 型骨折也可以通過這一入路完成固定。
提問：股骨頭壞死在影像學上有因軟骨下骨塌陷伴隨軟骨下骨折而形成新月征和硬化帶的特征，那么有新月征就提示股骨頭壞死嗎？關注骨科時間并回復口令新月 ，獲取答案～
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