現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的診斷手段與治療方法日趨豐富和完美，使得著病比過去更方便，然而，在基層醫(yī)院與鄉(xiāng)村衛(wèi)生院，衛(wèi)生所由于醫(yī)療設(shè)備的不足，很多臨床癥狀需要醫(yī)生精通本專業(yè)的知識與臨床經(jīng)驗，加以診斷與治療。因此，我們根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，談點常見內(nèi)科臨床疾病的診療方法，供同行互相交流。
1、臨床疾病的診斷原則5 Z% p& Y) W3 z* D5 h" |
1.l、首先考慮常見病，多發(fā)病。
1.2、能用一個病解釋的癥狀，不用兩個病去分析。
1.3、一時診斷不明的疾病可試驗治療。前提：方法安全、見效快。/ c9 ?( r. A, B+ e" h: G
舉例：①每隔一天發(fā)一次熱，伴寒戰(zhàn)、高熱、大汗、考慮瘧原蟲感染，可用氯喹。 0.25 bid試治2天，如熱退，有效則可診為瘧疾。②胸骨后或心前區(qū)壓榨或緊縮樣劇烈疼痛，懷疑心絞痛，則用硝酸甘油舌下含化，1～3分鐘有效就能確診，無效則考慮心?；蚱渌、鄣蜔?、盜汗、咳嗽考慮肺結(jié)核，可用異煙肼（INH）鏈霉素（SM）、利福平（RFP）治療 3～5天，體溫正常則可診斷。④昏迷伴多汗、心悸、手顫，瞳孔散大，考慮低血糖，給50％GS40ml靜推，如清醒則可診斷。⑤瞳孔縮小、多汗、流涎、肌顫，考慮有機磷中毒，可用阿托品2～3mg靜注或肌注，有效則可診為有機磷中毒。③呼吸困難伴快速心律失常者，考慮心衰，給西地蘭隊0.2mg靜注，立即有效則可診斷。6 M7 b$ x) t2 X0 k& v9 m; L
2、診斷步驟
2.1、病史：靠典型病史可診斷的如潰瘍病、癲癇、心絞痛、蘭尾炎、腦外傷、宮外孕等。, p3 J- w5 `; Q
2.2、查體：有明顯體征為診斷依據(jù)的如風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、心尖聽診區(qū)有隆隆樣舒張期雜音（DM）；敗血癥：高熱、脾大，皮下有出血點等；白血?。喊l(fā)熱、肝大、胸骨壓痛等。' {7 s5 t" L6 e: `. q3 h2 T g
2.3、輔助檢查：①敗血癥：血培養(yǎng)陽性就可診斷。②泌尿系感染：鏡檢尿中有WBC就可診斷。③傷寒：肥達(dá)氏反應(yīng)（＋）就可診斷。
3、診斷技巧
3.1、根據(jù)疾病發(fā)生的概率診斷：首先考慮多發(fā)病、常見病、本季節(jié)。本地區(qū)常見病及近期的多發(fā)病、流行病等。
3.2、排除法：靠輔助檢查。
3.3、綜合分析法：定位、定性。
3.4．癥狀診斷：發(fā)熱原因待查。頭痛待查。
4.5、中醫(yī)診斷：整體辨證、四診合參。
3.6．延用原來診斷：胃癌術(shù)后，乳癌術(shù)后等。' H8 U8 y4 j4 Y x6 R
4、十個不明原因疾病的診斷線索
4.1.不明原因的咳血：最常見于支氣管擴張。
4.2.不明原因的低熱：最常見于結(jié)核。$ c& B+ z2 m3 n0 T
4.3.不明原因的心律失常：可能是心肌炎。
4.4.不明原因的鼻衄，齒齦出血，四肢紫瘢：最常見于血小板減少性紫癜。
4.5.不明原因無痛性血尿：最常見于腎腫瘤。
4.6.夏天不明原因昏迷：多中毒性菌痢。
4.7.冬天不明原因昏迷：多為休克性肺炎。
4.8.不明原因的消瘦：多為糖尿病或甲亢、腫瘤。
4.9.不明原因的乏力：多為白細(xì)胞下降或貧血或肝病或糖尿病。4 T- X/ H) e+ h0 I, c% d4 B
4.10.先天性心臟病的基礎(chǔ)上不明原因的發(fā)熱：首先考慮細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。
5、治療原則# Q$ `% m6 N* D1 \: n5 U
5.1．用藥要有明確的適應(yīng)癥?！?font color="#fff">4 d3 L: z5 G; E) g% u: T. L& M
5.2．用藥原則：作用于同一個環(huán)節(jié)的藥物不聯(lián)用，因其副作用相疊加。
5.3．一般主張作用于不同環(huán)節(jié)的藥物而療效疊加或副作用相互抵消的聯(lián)用。如心得安可減少心肌耗氧量，副作用是使心率減慢，而硝酸甘油可增加心肌供血量，副作用是使心率加快，二者合用則作用加強，而副作用相抵消。
5.4.注意藥物的使用方法及副作用，如西地蘭可靜脈推注而不能靜脈點滴，柴胡注射液和愛茂爾為注射劑，可肌肉注射而不能靜脈點滴。2 m7 |0 |+ [( Q, ]& Q) ]
6、治療技巧3 t; E8 l8 b6 w" n
6.1．揚長避短：高血壓合并肥胖者不能用利血平，可用鈣離子阻斷劑；合并冠心病不宜用作用于交感神經(jīng)的藥物，可用鈣離子阻斷劑，或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。再如，此類患者心衰而血壓升高，則可用血管擴張劑而不宜用正性肌力藥（洋地黃類強心甙）如心衰而血壓下降者則可用正性肌力藥而不宜用血管擴張劑和利尿劑。8 T" B$ h2 \8 _8 e. A- j
6.2.巧用副作用：口腔潰瘍可苯妥英鈉的副作用治療。高血壓患者不思飲食者，可用利血平促進其食欲。
6.3．聯(lián)合用藥：作用于不同環(huán)節(jié)而藥理作用相疊加的藥物同用可大大提高效果。" J+ V9 ]8 Y4 S4 U0 T
6.4．中西醫(yī)結(jié)合治療：激素加六味地黃丸。
6.5．利用語言的暗示作用。
6.6．對此藥物特點，選擇最佳藥物。: W8 W0 G. J. b. T
如：作用于心臟的鈣離子阻斷劑9 s4 [' N2 |& a3 E
心痛定 異搏定 速效救心丸
擴張動脈 +++ + ++8 s2 l0 L' D. @- {7 F. p: l1 l
心率 ↑ ↓↓ 正常或稍↓ 3 S5 T% ~) ^+ i1 I& B% k
抗凝作用 （－） ?。ㄒ唬 ?（＋）
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7.、十大禁忌
. l4 b* K1 m6 H7 i# v; r' F! X7.1．咳血的病人不能用嗎啡，嗎啡抑制呼吸。
7.2．哮喘不用心得安〔β-受體阻斷劑可使支氣管痙攣〕，哮喘時心率加快，有人因此誤用心得安以降低心率。
7.3．肺性腦病，呼吸衰竭時不能用鎮(zhèn)靜藥（但水合氯醛例外）。
+ J8 W. k2 ^; {0 a; k2 o ]7.4．用洋地黃期間不宜補鈣。
7.5．高血壓病人不宜用腎上腺素。
7.6．水痘病人禁用激素。
8 c, y* B- g7 b3 t$ \6 O7.7.妊娠病人不宜用奎寧（奎寧可引起先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)）。
7.8.肝昏迷病人不用含胺藥。
7.9.青霉素和慶大油霉素禁用同一注射器注射。
! o( {7 @" v$ M3 Z7.10．鉀不能靜脈注射。
8、十大合劑
8.l．極化液（GIK）
; O. d5 C: w/ g) A4 O+ v3 T〔1〕組成：10%GS 500ml、胰島素（RI）8～12u、10％kcl 、10ml。
（2）功效：RI可促進糖進入細(xì)胞提供能量，同時把鉀帶入細(xì)胞，恢復(fù)細(xì)胞的膜電位，從而防止心律失常的發(fā)生。
* Y8 H# K- p; y& i' U（3）用途：①除了糖尿病需加大RI的量進行修改之外，幾乎所有的病都可用。②多用于急性心肌梗塞。③各種心腦血管病：心肌炎、冠心病，多發(fā)性腦梗塞等。④心律失常。
（4）加減：①加25%硫酸鎂10ml，稱改良極化液，對高血莊、心律失常療效更好。③如去掉10％kcl稱降鉀合劑可治療高血鉀癥。
8.2.能量合劑
（1）組成：10％GS500ml、ATP40mg、輔酶A100u、細(xì)胞色素C30u（需皮試，現(xiàn)多不用而代之以肌苷0.4）。
8 n2 `0 m% T2 l（2）功效：營養(yǎng)細(xì)胞、提供能量。
v" j7 |9 r" _- d9 d! S; s（3）用途：各種疲勞、慢性病變，急性中毒（有機磷）、酒精、食物中毒。
（4）加減：①腦病變時可加胞二磷膽堿0.25～0.5g，②心肌病變時可加門冬氨酸鉀饒鹽10ml，③肝病加V-B6200mg，對惡心嘔吐效果較好。
8.3．抗炎合劑
（1）組成：5％GNS500ml、青霉素800萬單位、氨茶堿0.25～0.5g、可拉明0.375g、地塞米松5～10mg。
# y4 `0 I* {5 [% C `" I' v（2）功能：青霉素可抗菌消炎，氨茶堿可解痙平喘、強心利尿，可拉明可興奮呼吸中樞，激素保護細(xì)胞膜，可使非特異性炎癥減少滲出。
（3）用途：①肺性腦病，②呼吸衰竭。
8.4.利尿合劑
2 E, k; ]7 m: k" L' |- T（1）組成： 10％GS500ml、 CNB（苯甲酸鈉咖啡因）0 .25～0.5g、氨茶堿 0.25～0. 5g、VitC 3g、2％普魯卡因（皮試）20mg。
（2）功效：氨茶堿可擴張腎血管有利尿作用，CNB可減少紅細(xì)胞釋放的尿少物質(zhì)，VitC可非特異性解毒，普魯卡因可擴張腎動脈、腎小管。
（3）用途：①急慢性腎衰。②心衰浮腫者。③肝硬化腹水。④安眠藥中毒。⑤急性溶血。（4）加減：①加速尿60mg稱強力利尿合劑，對腎性水腫好。②加罌粟堿30mg，對腎前性腎衰好。
- P4 y N, t- t9 r8.5．冬眠合劑
# z8 I* F" r, }; T J: l（1）組成：10％GS500ml、氯丙嗪25～50mg。異丙嗪25～50mg、杜冷丁100mg。
（2）功效；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降低體溫、血壓、降低新陳代射。
（3）用途：①甲亢危象，②燥動性腦炎、腦膜炎（無呼吸衰竭的腦膜炎），③高血壓危象，④高熱，⑤高血壓腦病。
（4）加減：①去杜冷丁改為海特零0.3g，稱冬眠2號，對高血壓較好，因其擴張血管較好。②呼吸抑制者慎用。
8.6.升壓合劑
4 j; A" I: _3 c4 l2 P8 p7 L. o2 s（1）組成：5％GNS 500ml、阿拉明20～40mg、多巴胺20～40mg、地塞米松5～10mg。
（2）功效：擴容升壓，擴容即調(diào)節(jié)血管張力。
（3）用途：各種休克。
8.7．疏通微循環(huán)合劑
（1）組成：低分子右旋醣酐500ml、復(fù)方丹參20ml，靜脈滴注7～10天為一療程。
（2）功效：抗凝、改善微循環(huán)，活血化瘀擴容。
$ p; G+ X. E0 O" E4 P（3）用途：①冠心病，②腦梗塞及一過性腦缺血、腦栓塞，③脈管炎，④休克，⑤肺心病。
0 q P% w4 [; B& u! J$ Z（4）加減：①糖尿病者可去掉低分子改為706代血漿（因血漿內(nèi)無糖）②加胞二磷膽堿0.25～0.5對多發(fā)性腦梗塞較好。
8.8脫水合劑。
（1）組成：20％甘露醇125～250ml、地塞米松5～10mg。
- [4 K P; w- w7 ]9 Q（2）用法，快速靜點或中速靜推。
% s' H& S, H0 `（3）功效：脫水降低顱內(nèi)壓。
（4）用途：①各種腦血管意外，②腦炎顱內(nèi)高壓，③高血壓腦病，④腎前性腎衰，⑤腦梗塞早期。
5 d# B' a' Q$ U u+ G8.9.紅霉素合劑
（1）組成：紅霉素0.25-0.5g、5％GS500ml（大量是為稀釋、防止對血管刺激）、11.2%乳酸鈉60ml。
（2）功效：抗菌：消炎。，
( ^# E( ^: M s" N R4 p2 u1 b（3）用途：①上呼吸道感染，②非典型肺炎如支原體肺炎，③L型細(xì)菌的感染。
（4）配伍表注意事項：①紅霉素在堿性環(huán)境下較穩(wěn)定而在酸性液體中易分解放不宜與VitC合用，
& `% _ d A P6 u4 f& y& W②紅霉素不直接溶于鹽而溶于糖。
8.10.ACTH合劑（促腎上腺皮質(zhì)激素合劑）
（1）組成：0.9％NS500ml、ACTH 25u。
k8 n) q/ J! d- s9 K6 w3 _' |4 C（2）功效：調(diào)動機體應(yīng)激力，非特異性抗炎。
- a8 N- u& s$ V（3）用途：①哮喘持續(xù)狀態(tài)；②腦腫瘤引起的頭痛；③腦垂體前葉功能不全致腎上腺皮質(zhì)功能下降；④長期口服強地松的病人。
# O. \! X6 [7 _7 [* i8 ]注：以上十大合劑的用法除特殊說明外均為靜脈點滴。
6 C8 b8 G9 V5 h4 J9 l9、簡明治療方法
( A- x0 ?, A9 _0 c" `: i, ]& s9.1．嘔逆：利他林20mg肌注，若無效2小時后可重復(fù)一次。另牡蠣、甘草各 等分，分別將其研成粉，攪拌均勻，取5克/次，早晚各一次，飯前服。該方法避免了臨床上用氯丙嗪或異丙嗪帶來的副作用，不失為治呃逆一奇方。
5 o0 U' b6 p$ v8 O5 F* C9.2．食道癌：單刀赴宴湯，仙鶴草30～60g。水煎分兩次服用。
9.3．胃下垂：治療三步曲
ATP20mg tid先用7～10天，嗎叮啉10mg tid再用 7～10天，胎盤組織液2ml肌注1次/d或補中益氣丸用一個月鞏固療效。
9.4．胃粘膜脫垂：右側(cè)臥位時疼痛，麥滋林一S 0.67 tid，左金丸1粒tid。
. o: u8 Z+ I. w5 ^0 Q/ Y9.5．胃石癥—胃柿石癥， 碳酸氫鈉2g tid。
3 q p7 O5 ^6 r9.6.胃十二指腸潰瘍病：洛賽克20mg bid、克拉霉素0.5 bid、阿莫西林1g bid 兩周為一療程，可用2-4個療程。
9.7．萎縮性胃炎：溫胃舒0.4～0.8 tid。
9.8.膽石癥。①肝外膽管結(jié)石可用舒膽通片1片tid。③肝內(nèi)膽管結(jié)石，消溶肝膽結(jié)石片3～4片t1d。
/ j9 ~' L6 C* b9 O9.9.重癥胰腺炎：善得定0.3～0.5靜脈滴注1次/d。
9.10.肝區(qū)疼痛（非肝癌引起）葡萄糖酸鈣0.5 tid。
9.11.肝臟谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高：聯(lián)苯雙酯25～50mg tid或用五味子18g水煎服，2周為一療程。注：不宜驟然停藥。
. I) a( x" o- y! H- n. y1 @9.12.肝細(xì)胞黃疸：門冬氨酸甲鎂鹽10一20ml。，
m8 a! }1 E/ A+ z% H s( P6 M9.13．肝硬化：肝復(fù)樂2片tid或肝得健2片tid。
" `4 o/ B2 ~% [$ R! S9.14．脂肪肝：肝得健2片tid，同用逍遙散12gtid。
9.15.便秘：①普瑞博斯5～10mg——全消化道動力藥。②麗珠腸樂3片tid——微生態(tài)制劑。
9.16．腹瀉：①水樣瀉，阿斯匹林0.5tid。②粥樣便，易蒙停2～4mg tid
9.17.粘液洋瀉：慶大霉素24萬u、Vitk312mg或 Vitk130mg、2％普魯卡因20ml、地塞米松5mg加 0.9％NS至10ml保留灌腸?！?br>9.18.便秘腹瀉交替：腸道的微生態(tài)制劑。
; {( j& F d. G: e' V①麗珠腸樂2片tid。②雙歧桿菌口服液40ml。③乳酸菌素4片tid。
7 b2 {& d/ b: r9.19．潰瘍性結(jié)腸炎：補牌益腸丸6～9g tid。
M; e; B) Y" R8 L5 J5 R$ l0 H9.20.痔瘡出血：痔速寧4片 tld、外用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，三天無效后可手術(shù)治療。
$ p7 O6 k" p5 L4 M! J$ @9.21.低血壓狀態(tài)：①胃復(fù)安 10mg，因多巴胺太多故用胃復(fù)安對抗。②麻黃素30mg tid。③強地松5mg tid如單用一種效果不佳可同用。
9.22．頑固性高血壓：開搏通12.5mg tid或心痛定 10mg。二者聯(lián)用，或用利尿劑。
4 B9 I3 |- x/ m9.23．心肌炎：黃芪注射液 20-60ml靜滴十天為一療程。
9.24．慢性中度心衰：開搏通 12.5 mg tid。
9.25．急性心梗合并左心衰；硝酸甘油5mg加人靜脈點滴中。
9.26．早博（頑固性、尤其是室性）：脈安定加莫雷西嗪（乙嗎賽嗪）15mgtid。
! X4 _2 f% h2 V9 `9.27扭轉(zhuǎn)性室速：改良的極化液。
9.28.房顫：乙胺碘呋酮0.2 tid。
9.29肺心病咳嗽：氨茶鹼0.1g、心痛定10mg、必漱平16mg口服tid，并抗炎治療。
, L7 ] G& _% q9 N9. 30．心絞痛：硝酸甘油加心得安。
9.31.雷諾氏綜合征：心痛定10mg tid。
9.32．紅斑性肢體痛：遇熱后四肢疼痛起皮疹或紅斑，心得安10mg tid。
1 p$ b! E5 u: k6 I3 e% D7 \9.33.反復(fù)上感：核酸口服液10rnl，tid。
$ i. Y9 s- v0 b) d, X; J. \9.34．支氣管擴張：一清膠囊2粒tid加表皮生長因子2ml 肌注1次/d。
9.35．大咳血、垂體后葉素，5～10u靜滴。
9.36．頑固性哮喘：ACTH25u靜滴，氨茶堿0.25靜滴、H一受體阻斷刑（脫敏）酮替酚 lmg bid。
9.37.支氣管結(jié)石：礞石滾痰丸1粒 tid。
9.38．肺氣腫，三子斂肺湯加動物肺同煎，蘇子9g、萊服子9gs、葶藶子6～9g，動物肺150～300g。
# {% d3 X0 F' `0 i( t5 g9.39.眩暈：5%GS500ml加復(fù)方丹參20ml加利多卡因20mg靜滴。
% D' d6 L( r" e5 A0 `+ I: b9.40.耳鳴：西比靈 5mg 每晚1次。
9 o, r4 }, V+ M( t9.41.血管神經(jīng)性頭痛：太極通天液l0ml tid、尼莫地平20mg加撲熱息痛0.5tid。，
: v3 O2 F& {5 N9 E1 _; G9.42.偏頭痛：西比靈5mg 每晚1次或麥角胺咖啡因1片，半小時一次，不直超過6次，以不嘔吐，頭痛緩解止。
9.43.三叉神經(jīng)痛：麻杏石甘湯加減或卡馬西平口服。
. i, p3 j0 F4 R% X, {8 T$ T* U) X9.44．震顫麻痹：左旋多巴0.25 tid加安坦2～4mg tid。
9 C7 f4 A, D/ A/ b9.45．尿毒癥引起的面肌及四肢小抽動：東茛菪堿 0.3～0.6mg加入靜滴·
9.46．蛋白尿：培福新400～800mg靜滴，可加激素。
6 m. H+ B% L. @$ r6 U6 p8 K$ w9.47．腎性貧血：促紅細(xì)胞生成素 2ml 肌注隔日一次mg。
9.48．腎性高血壓：洛汀新10mg1次/d。
9.49 WBC降低：生白能。
9.50．不明原因的淋巴結(jié)腫大：紫金錠幾塊，用醋和蛋清調(diào)糊外敷腫大處。
9.51．血小板減少性紫癜：激素治療。
9.52. 閉經(jīng)泌乳綜合征：溴隱停 25mg tid。
9.53. 腎結(jié)石引起絞痛：黃體酮10～20mg立即肌注。
1 O X' l) l8 q; g' K& ^: |1 _9.54. 癲癇：門冬氨酸鉀鹽1片tid。
9 G+ g7 ]! m6 R9 V9.55．低血糖反復(fù)發(fā)作：苯妥英鈉100mg tid。
9.56．支原體尿道炎可用加替沙星0.4、阿奇霉素0.5、魚腥草注射液100m靜l滴，連用五天。再用強力霉素0.2bid、清火梔麥片4片口服一個月。
- H9 K6 p) V% `- c$ _; w. ~9.57．頑固性糖尿病：胰島素、雙胍類、同用。
. K2 T8 q: M7 R* ~# O! ~) ~7 {0 u c9.58.口腔反復(fù)潰瘍：苯妥英鈉100mg tid。
9.59．類風(fēng)濕：玄駒口服液10ml tid。
9.60．水痘：早期用 VitB120.5mg加聚肌胞1支肌注1次/d，轉(zhuǎn)移因子1支1次/d，可使小痘早結(jié)痂。
9.61. 流行性出血熱：強力寧120mg 靜滴同時補充白蛋白。
9.62．季節(jié)性脫皮：冰片9g、甘草9g泡入75％的酒精中，三天后用藥液涂患處，一般是手多見。
2 P2 v& Z$ i+ {1 j/ H+ }( _9.63．扁平疣：潘生丁局部外涂。
% v) `/ D3 A7 S6 z4 r1 p) o9.64.子宮內(nèi)膜異位癥：達(dá)那唑200mg tid。
9.65.乳腺小葉增生癥：天冬素片2片 tid。
V+ a$ p+ P% S& G9.66.靜脈曲張：早期輕癥患者可口服痔根斷2片 tid，或喜療妥及海普林軟膏。
9.67.坐骨神經(jīng)痛：川烏6g、紅花12g、浸泡入酒中〔300～400ml〕三天后服用藥酒，每次25ml，1～2次/d或川黃液10ml tid。
0 l, }4 {' n) _0 r9.68足跟痛〔或跟骨增生〕：用生川烏3g、細(xì)辛3g、冰片0.5g、蒼耳葉3g共研成極細(xì)未，裝在布袋內(nèi)墊在鞋后跟固定，五天換一次，２～４次可治好?！搽p足用2付中藥〕
因水平有限，里面可能有些不當(dāng)（比如配伍、禁忌等），請懂的老師不吝兩分鐘時間，及時指出，以免貽誤同行，謝謝。
