癌痛是每位癌癥患者繞不開的問題，因此也有很多病友來問小易，自己得了癌癥后太痛了，該怎么辦？
今天，我們就結(jié)合腫瘤方面的頂級期刊 CA 上的文章，來跟大家聊聊癌痛用藥的問題。
什么是三階梯鎮(zhèn)痛？
癌癥三階梯止痛法是1986世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的，具體說來，就是將癌痛的鎮(zhèn)痛分成三個階梯：
第一階梯：輕度疼痛，給予非阿片類（比如非甾體類抗炎藥）和輔助止痛藥；
第二階梯：中度疼痛，給予弱阿片類（比如可待因）加減非阿片類鎮(zhèn)痛藥和輔助止痛藥。
第三階梯：重度疼痛，給予強阿片類（比如嗎啡）加減非阿片類鎮(zhèn)痛藥和輔助止痛藥。強阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。
鎮(zhèn)痛一定要嚴格按照
階梯逐步給藥嗎？
有人說，我一上來就痛得不行，也要嚴格按照WHO階梯鎮(zhèn)痛從第一階梯開始嗎？
其實，最新的研究證據(jù)顯示：對于中度疼痛的患者，低劑量嗎啡的效果要好于可待因。也就是說，其實沒有必要再從弱阿片類開始嘗試鎮(zhèn)痛了。
另外，輔助用藥可以在任何一個階梯聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥使用，而不必等到疼痛難以控制變成頑固性疼痛了再使用。
那么，下面，我們就分別說說幾種代表性的鎮(zhèn)痛藥。
輔助鎮(zhèn)痛藥
輔助鎮(zhèn)痛藥可以聯(lián)合阿片類藥物，也可以單獨使用來治療神經(jīng)病理性疼痛。
臨床上，輔助鎮(zhèn)痛藥常用來治療化療導致的周圍神經(jīng)病變（chemotherapy induced peripheral neuropathy，CIPN）。
CIPN是化療常見的副反應(yīng)。臨床上常表現(xiàn)為感覺異常（包括燒灼感、癢感和尖銳痛感）、麻木和平衡感減弱等。
CINP的發(fā)生率根據(jù)化療藥物的不同而各有差異，但在化療后30天內(nèi)CIPN的發(fā)生率約為68%，6個月后仍有30%的患者受CIPN的影響。
遺憾的是，目前沒有任何藥物推薦可以預防CIPN的發(fā)生。那么如何治療CIPN就顯得尤為重要，目前，最常用的兩類藥物是抗抑郁藥物和抗驚厥藥物。
一、抗抑郁藥物
1. 度洛西汀
在治療CIPN方面， 度洛西汀優(yōu)于安慰劑。
一項研究顯示，接受度洛西汀后59%的患者出現(xiàn)了疼痛的降低，而安慰劑組僅有38%的患者疼痛降低。
與紫衫類藥物導致的CIPN相比，奧沙利鉑導致的CIPN患者能從度洛西汀的治療中得到更多的獲益。
2. 文拉法辛
對紫杉類藥物和奧沙利鉑導致的CIPN，文拉法辛的治療優(yōu)于安慰劑。
研究顯示文拉法辛使75%以上的患者得到了癥狀的緩解。對于使用紫杉類藥物并報告有燒灼-刺痛-刀割樣痛的患者和使用奧沙利鉑后并報告有冷刺激誘發(fā)的疼痛使用文拉法辛效果尤為顯著。
3. 阿米替林
阿米替林是目前研究最多的三環(huán)類抗抑郁藥物（tricyclic antidepressant，TCA）。
研究顯示阿米替林對神經(jīng)病理性疼痛的效果優(yōu)于安慰劑，但對于化療藥物引起的CIPN效果較差。
盡管臨床研究中采用阿米替林較多，但在臨床實踐中其他副作用更少的三環(huán)類抗抑郁藥也經(jīng)常被使用。
二、抗驚厥藥物
1. 加巴噴丁
很多研究顯示出加巴噴丁在治療非惡性神經(jīng)病理性疼痛中的效果。但加巴噴丁在治療化療引起的外周神經(jīng)病變效果很差。
2. 普瑞巴林
在治療神經(jīng)病理性疼痛方面，普瑞巴林優(yōu)于加巴噴丁和阿米替林。
一項隨機對照研究顯示，與接受加巴噴丁或阿米替林的患者相比，接受普瑞巴林的患者報告更少的疼痛發(fā)生，需要更少的即釋嗎啡解救，而且有更好的功能狀態(tài)。
非甾體類抗炎藥
非甾體類抗炎藥，一般醫(yī)生會簡寫為NSAIDS，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱特點。向我們平時說的阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬等，都屬于非甾體抗炎藥。
這一類藥物使用時，要注意每天的最大使用劑量和用藥禁忌（比如出血的患者，腎功能損傷的患者，高血壓的風險）。而且，它既可以單獨使用，也可以聯(lián)合阿片類一起使用。
阿片類
阿片類止痛片是從阿片（罌粟）中提取的生物堿及體內(nèi)外的衍生物，與中樞特異性受體相互作用，能緩解疼痛。前面我們說到了可待因，就是弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，嗎啡則是強阿片類鎮(zhèn)痛藥。
合理應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥的基礎(chǔ)是了解基本的阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學。人體內(nèi)有三種主要的阿片類受體-μ、κ、δ 受體。典型的口服即釋阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛峰值在60分鐘~90分鐘之間，鎮(zhèn)痛時間可以持續(xù)大約4小時。
什么時候該用阿片類？
對于按照WHO第一階梯用藥（如非甾體類抗炎藥物）未能充分控制疼痛的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該采用第二階梯或直接采用第三階梯用藥。
與采用傳統(tǒng)的第二階梯用藥（如可待因）來處理阿片類未耐受患者癌性疼痛相比，口服即釋嗎啡可能能夠得到更好的疼痛緩解。對于阿片類藥物來治療中-重度疼痛，嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮之間沒有明顯差異。
阿片類藥物該用多少？
臨床醫(yī)生在給患者處方即釋阿片類藥物起始劑量的時候，由于阿片類藥物可能會產(chǎn)生疊加，所以一定要考慮患者先前使用的阿片類藥物劑量，還要考慮患者終末器官的功能。
嗎啡是經(jīng)常使用的一線阿片類用藥。對于阿片類未耐受的患者，一般是5mg/4小時，羥考酮2.5~5mg/4小時。最重要的是及時評估患者24小時內(nèi)用藥劑量以便進行藥物劑量調(diào)整。
如果阿片類鎮(zhèn)痛效果不好怎么辦？
如果使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳，應(yīng)該仔細分析疼痛用藥過程來找到可能的原因。
即釋阿片類止痛效果不佳最常見原因包括兩個：
1. 劑量不足。
如果一次即釋阿片類劑量對疼痛沒有任何緩解，下次的劑量應(yīng)該增加100%。如果一次即釋阿片類藥物可以使疼痛得到輕度緩解，那么下次的劑量應(yīng)該增加50%。
2. 即釋嗎啡的劑量夠，但用藥的時間間隔過長，使得患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛。
即釋阿片類藥物作用持續(xù)時間一般是4個小時。常見的錯誤是用藥時間間隔過長，比如每6小時給藥1次。
如果患者存在肝功能或腎功能損傷，這種情況下每6小時一次給藥是合適的。假如患者報告即釋阿片類藥物可以完成緩解疼痛，但僅能維持2小時，那么下一步需要做的就是按照患者需要頻率來給藥，計算出患者1或2天內(nèi)每天使用的阿片類藥物總量，然后換算成長效的阿片類藥物。
終末器官功能不良的患者怎么用阿片類藥物？
嗎啡和可待因的活性代謝產(chǎn)物在腎臟進行清除，因此這兩種藥物在腎功能不全或腎衰的患者中有使用禁忌。
盡管證據(jù)表明氫嗎啡酮的代謝產(chǎn)物在腎衰患者中會累積，但對于腎功能不全的患者來說，氫嗎啡酮常常作為一線實用的阿片類藥物。
總體來說，對于終末器官功能不良的患者，應(yīng)該降低必要時使用阿片類藥物的劑量，延長使用即釋阿片類藥物的使用時間間隔（比如可以使用6~8小時的間隔）。
長效阿片類藥物怎么用？
對于即釋阿片類藥物疼痛控制不佳，或每天需要4次及4次以上必要時即釋阿片類藥物的患者都需要使用長效阿片類藥物。
長效阿片類藥物的劑量是根據(jù)患者24小時使用的即釋阿片類藥物的總量計算得來的。
假若長效阿片類藥物控制疼痛不佳，患者就需要同時接受額外的必要時使用的即釋阿片類藥物，然后再調(diào)整長效阿片類藥物的劑量來達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。
接下來，我們就通過幾個實際案例介紹一些鎮(zhèn)痛藥的使用。
—— 案例 1 ——
一位患者使用嗎啡 15mg po q4h PRN（每次15mg口服，每4小時1次，必要時服用），每天使用了6次。每次使用嗎啡可以緩解疼痛60%，沒有引起不良反應(yīng)?；颊呙客矶夹枰眉瘁寙岱绕?。
存在問題：患者需要使用長效阿片類藥物
解決方法：患者使用口服嗎啡的總劑量是90mg，換算成長效阿片類藥物應(yīng)該是 嗎啡緩釋片 45mg po q12h（每次45mg口服，每12小時1次）。
另外一種辦法是，也可以使用 嗎啡緩釋片 30mg po q12（每次30mg口服，每12小時1次）(使用目前使用量的2/3），1~2周內(nèi)重新評估。（此處是個人體會，建議等量換算使用。）
—— 案例 2 ——
一位患者使用羥考酮即釋片 5mg po q6h PRN（每次5mg口服，每6小時1次，必要時服用），每天使用4次?；颊邎蟾婷看瘟u考酮使用后可以將疼痛減低70%，但疼痛緩解僅持續(xù)3h。當使用下一次羥考酮時，疼痛已經(jīng)到了無法忍受的地步?；颊叩母喂δ芎湍I功能正常。
存在問題：即釋阿片類藥物使用時間間隔不足
解決方法：對于肝腎功能正常的患者，即釋阿片類藥物的使用時間間隔應(yīng)該為4h。對于本例患者合適的羥考酮給藥方法應(yīng)該是 5mg po q4h（每次5mg口服，每4小時1次），而不是q6h（每6小時1次）。
這例患者也應(yīng)該考慮使用長效阿片類藥物，但應(yīng)該首先采用合適的即釋阿片類藥物，然后根據(jù)每日使用的即釋藥物總劑量換算成有效的長效阿片類藥物。
—— 案例 3 ——
患者采用嗎啡緩釋片 200mg po q12h（每次200mg口服，每12小時1次），并采用嗎啡即釋片 7.5mg po q4h PRN（每次7.5mg口服，每4小時1次，必要時服用）?；颊呙咳战邮?次即釋嗎啡片，每次疼痛緩解10%~20%。
存在問題：即釋嗎啡用量不足
解決方法：典型的即釋嗎啡片解救劑量一般是患者每日所需阿片類藥物總劑量的10%~20%。因此使用200mg po q12（每次200mg口服，每12小時1次）的患者，總劑量為400mg，400%*10%=40mg。也就是每次使用的即釋嗎啡片應(yīng)該為40mg。
看了這些案例，關(guān)于鎮(zhèn)痛藥的使用，你都了解了嗎？
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