淋病是一種感染上皮細(xì)胞的性傳播感染（STI），通常表現(xiàn)為宮頸炎、尿道炎、直腸炎和結(jié)膜炎。
《哈里森感染病學(xué)（中文第1版）》節(jié)選
淋病是一種感染上皮細(xì)胞的性傳播感染（STI），通常表現(xiàn)為宮頸炎、尿道炎、直腸炎和結(jié)膜炎。如果不加以治療，這些部位的感染會導(dǎo)致局部并發(fā)癥。播散性淋球菌血癥 不常見，臨床表現(xiàn)包括皮疹、腱鞘炎、關(guān)節(jié)炎和（在罕見情況下）心內(nèi)膜炎或腦膜炎。淋病奈瑟菌是一種革蘭陰性、無運(yùn)動、無芽生孢子的生物體，單個和成對生長（即分別為單球菌和雙球菌）。淋球菌是人類的唯一病原體。淋球菌像其他奈瑟菌一樣，氧化酶呈陽性。由于它們在選擇性培養(yǎng)基上生長并使用葡萄糖，而不是麥芽糖、蔗糖或乳 糖，因此與其他奈瑟菌不同。美國的淋病發(fā)病率已顯著下降，但2012年仍有約311000例新發(fā)病例報(bào)告。淋病仍然是世界范圍內(nèi)的一個主要公共衛(wèi)生問題，是發(fā)展中國家發(fā)病率的一個重要原因，并更易導(dǎo)致艾滋病的傳播。淋病主要影響年輕、非白種人、未婚、受教育程度較低的城市人口。報(bào)告的病例數(shù)可能是真實(shí)病例數(shù)的一半，這是由于少報(bào)、自我治療和未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的非針對性治療造成的偏差。美國報(bào)告的新發(fā)淋病病例數(shù)從20世紀(jì)60年代初的25萬例上升到1978年的101萬例。記錄在案的近代淋病發(fā)病率在1975年達(dá)到頂峰，美國每10萬人口中有468人報(bào)告新病例。發(fā)展中國家的淋病發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國家。任一性傳播疾病的確切發(fā)病率在發(fā)展中國家都很難查明，因?yàn)楸O(jiān)測有限以及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。在非洲的研究已經(jīng)清楚地表明，非潰瘍性 性病，如淋?。ǔ凉冃孕圆⊥猓┦荋IV傳播的獨(dú)立危險因素（參見第97章）。淋病從男性傳播到女性比從女性傳男性更容易。與男性患者有一次無保護(hù)性接觸，女性的感染率為50％～70％?？谘柿懿“l(fā)生在約20％與感染性伴侶有口交的婦女。無論男 女舔陰傳播都是罕見的。在任何人群中，都有一些少數(shù)人很容易獲得新性伴侶。這些“核心小組成員”或“高頻發(fā)射器”導(dǎo)致人群的性傳播感染持續(xù)存在。另一個導(dǎo)致人群淋病持續(xù)存在的因素是大量無癥 狀或有輕微癥狀但被忽視的感染者，這些人不像有癥狀的個體，不會停止性活動，因此繼續(xù)傳播感染。這種情況強(qiáng)調(diào)了性接觸追蹤和經(jīng)驗(yàn)治療患者性伴侶的重要性。■發(fā)病機(jī)制、免疫學(xué)和抗菌素耐藥性纖毛·新鮮臨床淋病奈瑟菌分離株最初在半透明瓊脂上形成明顯的毛狀（菌毛）菌落。由于纖毛基因的重排，未經(jīng)選擇的傳代細(xì)胞迅速關(guān)閉纖毛的表達(dá)。這種變化是淋球菌抗原變異的基礎(chǔ)。纖毛對淋病奈瑟菌的遺傳能力和轉(zhuǎn)化也至關(guān)重要，淋病奈瑟菌可在體內(nèi)不同淋病譜系間水平轉(zhuǎn)移遺傳物質(zhì)。不透明相關(guān)蛋白·另一種在上皮細(xì)胞黏附中起重要作用的淋球菌表面蛋白是不透明相關(guān)蛋白（Opa，以前稱為蛋白Ⅱ）。孔蛋白·孔蛋白（以前被稱為蛋白Ⅰ）是淋菌表面最豐富的蛋白質(zhì)，占細(xì)菌體總外膜蛋白的50％以上。不同品系間孔蛋白抗原不同，是淋球菌血清學(xué)分型的基礎(chǔ)。淋菌寡糖（LOS）由脂質(zhì)A和核心寡糖組成，該核心寡糖缺乏其他革蘭陰性細(xì)菌中常見的重復(fù)O-碳水化合物抗基因側(cè)鏈（參見第２章）。除了與上皮細(xì)胞相互作用的淋球菌結(jié)構(gòu)外，宿主因素在介導(dǎo)淋球菌進(jìn)入非吞噬細(xì)胞中起重要作用。淋球菌激活磷脂酰膽堿特異性磷脂酶C和酸性鞘磷脂酶，導(dǎo)致二酰甘油和神 經(jīng)酰胺釋放，是淋球菌進(jìn)入上皮細(xì)胞的必要條件。神經(jīng)酰胺在細(xì)胞內(nèi)的積累導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，這可能破壞上皮完整性，促進(jìn)淋球菌進(jìn)入上皮下組織。淋病奈瑟菌具有改變抗原結(jié)構(gòu)和適應(yīng)微環(huán)境變化的特別能力，這就不奇怪，它對許多抗生素產(chǎn)生耐藥性。第一個有效的抗淋病藥物是磺胺類藥物，20世紀(jì)30年代開始使用，10年內(nèi)就失效了。隨后，青霉素被用作治療淋病的首選藥物。到1965年，42％的淋球菌分離株對青霉素產(chǎn)生了低水平的耐藥性。后來由于青霉素酶的產(chǎn)生，出現(xiàn)了耐藥性。淋球菌通過染色體突變或獲得R因子（質(zhì)粒），對抗生素完全耐藥。兩種類型的染色體突變已被描述。第一種類型是藥物特異性的，是導(dǎo)致高水平耐藥的單步突變。第二種類型涉及幾個染色體位點(diǎn)的突變，這些突變結(jié)合起來決定抗藥的水平和模式。染色體基因突變的菌株最早出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代后期。最近到2007年，在美國調(diào)查的約16％的菌株中，染色體突變導(dǎo)致了對青霉素、四環(huán)素或兩者的耐藥性。含喹諾酮的治療方案也被推薦用于治療淋球菌感染，氟喹諾酮類給藥7日具有抗衣原體活性。然而，對喹諾酮耐藥的淋病奈何菌（QRNG）在這些藥物首次用于治療淋病后不久就出現(xiàn)了。已報(bào)道出現(xiàn)對大觀霉素的耐藥性，這在過去被用作替代藥物。由于這種情況通常與其他抗生素的耐藥性無關(guān)，因此大觀霉素可保留用于治療耐多種藥物的淋病菌株。然而，當(dāng) 大觀霉素被用于淋病的初級治療時，由大觀霉素耐藥菌株引起的暴發(fā)在韓國和英國已經(jīng)有記錄。第三代頭孢菌素作為單劑量治療淋病仍然有效，但日本和一些歐洲國家最近分離出對頭孢曲松高度耐藥的菌株（最低抑制濃度MICs，２μg/ml），引起了關(guān)注。盡管頭孢曲松對某些菌株的MIC可能達(dá)到0.015～0.125μg/ml（高于完全敏感菌株的MIC為0.0001～0.008μg/ml），但當(dāng)注射常規(guī)推薦的頭孢曲松腸外劑量時，血液、尿道和宮頸中的MIC水平大大超過了這些水平?？诜^孢克肟（先前推薦的口服第三代頭孢菌素替代方案）治療淋病奈瑟菌的較高M(jìn)IC，加上該藥物有限地達(dá)到超過血液、尿道、宮頸，尤其是咽部MIC的能力，導(dǎo)致了不出現(xiàn)并發(fā)癥的淋病。急性尿道炎是男性淋病最常見的臨床表現(xiàn)。通常潛伏期是2～7日，有的間隔可能更長，有的男性沒有癥狀。與PorB.1B菌株相比，PorB.1A血清型菌株往往導(dǎo)致更多的輕度和無癥狀尿道炎。主要癥狀為尿道分泌物和排尿困難，通常無尿頻或尿急。最初分泌物很少，黏液狀，但一兩日內(nèi)就會大量化膿。尿道分泌物的革蘭染色可顯示大量PMN和細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性的單和雙球菌（圖53-1）。▲來源于《哈里森感染病學(xué)（中文第1版）》第53章大多數(shù)有淋病癥狀的男性尋求治療并不再具有傳染性。其余無癥狀的男性，隨著時間的推移數(shù)量不斷累積，維持在所有感染男性數(shù)量的2/3左右；與進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)的男性（有細(xì)菌排出，但無癥狀）一起，他們是感染傳播的源頭。淋菌性宮頸炎·黏液性化膿性宮頸炎在美國婦女中是一種常見的性傳播感染，可由淋球菌、沙眼衣原體和包括生殖支原體在內(nèi)的其他病原體引起（參見第84章）。宮頸炎可與念珠菌性或滴蟲性陰道炎共存。淋球菌主要感染宮頸口柱狀上皮細(xì)胞。巴氏腺偶爾會被感染。感染淋球菌的婦女通常會出現(xiàn)癥狀。然而，那些沒有癥狀或只有輕微癥狀的婦女可能會延遲尋求治療。這些輕微癥狀可能包括從發(fā)炎的子宮頸流出的少量陰道分泌物（本身沒 有陰道炎或有陰道炎）和可能與淋菌性尿道炎相關(guān)的排尿困難（通常尿急或尿頻）。雖然女性比男性更不容易確定淋病的潛伏期，但通常在感染后10日內(nèi)出現(xiàn)癥狀，而且癥狀比衣原體宮頸炎更為劇烈。體格檢查可顯示宮頸口流出的黏液膿性分泌物（黏液）。由于革蘭染色對女性淋病的診斷不敏感，應(yīng)提交樣本進(jìn)行培養(yǎng)或非培養(yǎng)分析（見下文“實(shí)驗(yàn)室診斷”）。宮頸異位處的水腫和易碎，以及輕度擦拭引起宮頸內(nèi)出血在衣原體感染中更常見。淋菌感染可延伸到深部，導(dǎo)致性交困難和下腹或背部疼痛。淋病奈瑟菌也可從宮頸炎婦女的尿道和宮頸采得，但這些部位很少是唯一的感染部位。女性尿道炎可能會產(chǎn)生內(nèi)部排尿困難的癥狀，這通常歸因于“膀胱炎”。淋菌性陰道炎·健康女性的陰道黏膜被覆復(fù)層鱗狀上皮，很少被淋病奈瑟菌感染。然而，淋球菌性陰道炎可發(fā)生在低雌激素女性（如青春期前女孩和絕經(jīng)后婦女），其陰道復(fù)層鱗狀上皮常減薄至底層，可被淋病感染。陰道炎癥明顯使體檢（擴(kuò)張器和雙合診）極其痛苦。陰道黏膜紅腫，常有大量膿性分泌物。由于女性的解剖結(jié)構(gòu)易使宮頸分泌物擴(kuò)散到直腸，從患有單純淋菌性宮頸炎的女性直腸中有時可以取到淋病奈瑟菌。在僅有5％的淋病婦女中，直腸是唯一的感染部位。這類婦女通常無癥狀，但偶爾有急性直腸炎，表現(xiàn)為肛門直腸疼痛或瘙癢、里急后重、化膿性直腸分泌物和直腸出血。咽部淋病通常是輕微的或無癥狀的，盡管癥狀性咽炎偶爾會發(fā)生頸部淋巴結(jié)炎。當(dāng)然，口交方式中吮吸陰莖比舔陰更容易傳播。大多數(shù)病例是自發(fā)消退的，從咽部到性器官的傳播是罕見的。咽部感染幾乎總是與生殖器感染共存。成人的眼淋病通常是由受感染生殖器部位的淋病奈瑟菌自身接種引起的。與生殖器感染一樣，其表現(xiàn)范圍從嚴(yán)重到偶有輕微或無癥狀。臨床表現(xiàn)的差異性可歸因于感染菌株引 起炎癥反應(yīng)能力的不同。感染可導(dǎo)致眼瞼明顯腫脹、嚴(yán)重充血和球結(jié)膜水腫，以及大量化膿性分泌物。妊娠期淋病對母親和嬰兒都有嚴(yán)重后果。懷孕期間早期識別淋病也可確定患其他性傳播疾病風(fēng)險的人群，特別是衣原體感染、梅毒和滴蟲。在妊娠的前3個月，輸卵管炎和盆腔炎引起高流產(chǎn)率的風(fēng)險最高。由于性行為的改變，通常無癥狀的咽感染在懷孕期間可能更常見。新生兒最常見的淋病形式是新生兒眼炎，這是由于分娩時接觸受感染的宮頸分泌物所致。預(yù)防滴劑（例如1％硝酸銀滴眼液或含有紅霉素或四環(huán)素的眼用制劑）預(yù)防新生兒眼炎，但對其治療無效，這需要系統(tǒng)用抗生素。嬰兒其他黏膜部位的感染，包括陰道炎、鼻炎和肛門直腸感染，可能是無癥狀的。35％的淋球菌性眼炎患兒出現(xiàn)咽定植，其 中咳嗽是最突出的癥狀。發(fā)病通常在出生后3～21日，多關(guān)節(jié)受累是常見的。膿毒癥、腦膜炎和肺炎罕見。新生兒之后兒童的任何性傳播感染都提示性虐待的可能。淋球菌性外陰陰道炎是嬰兒期以外兒童淋球菌感染的最常見表現(xiàn)。肛門直腸和咽部感染在這些兒童中很常見，并且 通常無癥狀。淋菌性關(guān)節(jié)炎（播散性淋?。?/strong>播散性淋病DGI（淋球菌性關(guān)節(jié)炎）是由淋球菌性菌血癥引起的。20世紀(jì)70年代，未經(jīng)治療的淋球菌黏膜感染者中0.5％～3％發(fā)生了DGI。目前DGI發(fā)病率較低可能是由于可能傳播的特定菌株的流行率下降。DGI菌株抵抗人血清的殺菌作用，一般不在生殖部位發(fā)動炎癥，這可能是由于趨化因子的局限性。月經(jīng)是傳播的一個危險因素，大約2/3的DGI病例是女性。在大約一半受影響的婦女中，DGI癥狀在月經(jīng)開始后7日內(nèi)開始出現(xiàn)。
DGI的臨床表現(xiàn)有時被分為兩個階段：一個是今天不太常見的菌血癥階段，另一個是化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)局部階段。 病情明確進(jìn)展通常不明顯。淋病與艾滋病之間的聯(lián)系已在幾項(xiàng)研究中得到證實(shí)，主要是在肯尼亞和扎伊爾。非潰瘍性STI可使HIV的傳播增加3～5倍，可能由于感染HIV的免疫細(xì)胞的傳播，以及患尿道炎或?qū)m頸炎患者病毒排放增加（參見第97章）所致。男性淋菌的快速診斷可通過尿道分泌物的革蘭染色獲得（圖53-1）。發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性單球菌和雙球菌通常在有癥狀的男性淋菌性尿道炎的診斷中具有高度的特異性和敏感 性，但在淋菌性宮頸炎的診斷中只有約50％的敏感性。應(yīng)使用滌綸或人造絲拭子采集樣品。必須即刻處理所有樣品，因?yàn)榱芮蚓荒褪芨稍?。如果不能立即接種，可以將其放置在密閉容器中室溫下數(shù)小時。如果在6小時內(nèi)進(jìn)行處理，可通過使用非營養(yǎng)拭子運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行樣品的運(yùn)輸。對于保存期較長的樣品（例如，當(dāng)郵寄培養(yǎng)樣品時），可使用具有自給二氧化碳生成系統(tǒng)的培養(yǎng)基。還應(yīng)取樣針對衣原體感染進(jìn)行診斷（參見第85章）。宮頸涂片中是否存在革蘭陰性胞內(nèi)單球菌或雙球菌并不能準(zhǔn)確預(yù)測哪些患者有淋病，在這種情況下，應(yīng)通過培養(yǎng)或其他合適的非培養(yǎng)診斷方法進(jìn)行診斷。單次宮頸分泌物培養(yǎng)的敏感性為80％～90％。如果有肛交性行為，應(yīng)采用直腸壁拭子培養(yǎng)（未受糞便污染）。不能根據(jù)咽部涂片中的革蘭陰性雙球菌（其他奈瑟菌屬是正常菌群的組成部分）來推測淋球菌。越來越多用核酸探針試驗(yàn)代替培養(yǎng)直接檢測泌尿生殖系統(tǒng)標(biāo)本中的淋病奈瑟菌。非培養(yǎng)基檢測的一個缺點(diǎn)是淋病奈瑟菌不能從運(yùn)輸系統(tǒng)中生長。因此，如果需要，不能進(jìn)行培養(yǎng)驗(yàn)證試驗(yàn)和正式的抗菌敏感性試驗(yàn)。由于法律原因，兒童淋球菌感染的首選診斷方法是標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)方法。兩個陽性的NAAT，每個都針對不同的核酸序列，可以替代宮頸或尿道的培養(yǎng)，作為兒童感染的合法證據(jù)。雖然美國食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)淋球菌感染的非培養(yǎng)試驗(yàn)用于從受感染兒童的咽部和直腸獲得的樣本，但這些部位的NAAT對于預(yù)期遭受成年人性虐待受害者的診斷評價是首選的，特別是NAAT由當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室鑒定檢測，而且結(jié)果可靠。應(yīng)從女孩和男孩的咽部和肛門、男孩的尿道和女孩的陰道獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；不建議對青春期前女孩取宮頸標(biāo)本。對于有尿道分泌物的男孩，取分泌物的尿道樣本進(jìn)行培養(yǎng)。淋病奈瑟菌的菌落應(yīng)至少通過兩種獨(dú)立的方法來確定。懷疑DGI的病例應(yīng)進(jìn)行血液培養(yǎng)。使用隔離血培養(yǎng)管可提高陽性率。發(fā)病48小時后，血培養(yǎng)的陽性概率降低。關(guān)節(jié)滑液應(yīng)接種到血液培養(yǎng)的液體培養(yǎng)基中，并鍍在巧克力瓊 脂上，而不是選擇性培養(yǎng)基上，因?yàn)檫@種液體不可能被共生細(xì)菌污染。淋球菌很少從早期＜20000個白細(xì)胞/μL的關(guān)節(jié)積液中獲得，但從含有＞80000個白細(xì)胞/μL的積液中可獲得。病原體很少從同一患者的血液和滑液中獲得。▲來源于《哈里森感染病學(xué)（中文第1版）》第53章
避孕套，如果使用得當(dāng)，可提供有效的保護(hù)，防止淋病的傳播和獲得，以及由生殖器黏膜表面?zhèn)鞑コ鋈ズ蛷耐饨绔@得的其他感染。應(yīng)指導(dǎo)所有患者向性伴侶咨詢，以進(jìn)行評估和治療。淋病患者的所有性伴侶都應(yīng)接受評估和針對淋病與沙眼衣原體感染的治療，如果他們與患者的最后接觸發(fā)生在癥狀出現(xiàn)或感染診斷前60日內(nèi)。如果患者最后一次性 接觸發(fā)生在癥狀或診斷開始前60日以上，則應(yīng)治療患者最近的性伴侶。向性伴侶提供治療淋病和衣原體感染的藥物或處方會降低患者再次感染（或復(fù)發(fā)）的可能性。在對此法律認(rèn)可的州，這種方法是合作伙伴管理的一種選擇。在治療結(jié)束之前，以及在他們和他們的性伴侶不再有癥狀之前，應(yīng)指導(dǎo)患者不要性交。必須更加重視公共衛(wèi)生教育、患者咨詢和行為矯正的預(yù)防。性活躍者，尤其是青少年，應(yīng)該接受性病篩查。對于男性患者，可使用尿NAAT或尿道拭子進(jìn)行篩查。預(yù)防淋病的傳播有助于減少HIV的傳播。目前還沒有有效的淋病疫苗，但正在努力測試幾種候選疫苗。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院“感染團(tuán)隊(duì)”翻譯、上海科學(xué)技術(shù)出版社出版的《哈里森感染病學(xué)》中文第一版已于2019年6月正式出版
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