46、太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。
這一條也存在倒裝情況，“麻黃湯主之”應(yīng)該在“此當(dāng)發(fā)其汗”后面。
病家得的是太陽病，具體表現(xiàn)為脈浮緊、發(fā)熱、身疼、無汗，這是明顯的太陽傷寒證，也就是35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”提到的情況，雖然過了八九天了，這些脈證沒有消除，說明表證仍然存在，這時治療還是繼續(xù)發(fā)汗，采用麻黃湯治療。服用麻黃湯以后，病證稍微緩解了一些，病家出現(xiàn)了心里煩躁、喜歡閉著眼睛的情況，嚴(yán)重一些的話還會流鼻血，鼻血流出了，疾病才能徹底痊愈，出現(xiàn)發(fā)煩、目瞑、衄的原因是陽氣郁閉太嚴(yán)重了。
一般情況下，太陽病沒有經(jīng)過治療，疾病就會逐漸深入，五六天、六七天會變成半表半里的少陽病，八九天左右會變成里證的陽明病，這是一般規(guī)律。本條的病家雖然已經(jīng)得病八九天了，但依然是“脈浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛”，這還是典型的太陽病，所以還是按照太陽病發(fā)汗的方法治療，就不能想當(dāng)然的認(rèn)為疾病已經(jīng)轉(zhuǎn)屬了。
得病日期挺重要的，通過時間長短可以大體推測疾病處在什么狀態(tài)上，從而確定人身正氣情況。但是，也只是推測，只能是一般規(guī)律，而不是每位病家都如此，“觀其脈證”才能百分之百確定病證。
這一條中提到了“表證”，采用了麻黃治療，說明太陽病的表證就是太陽傷寒，適合用麻黃湯一類的方劑治療，跟42條、44條的太陽病外證形成對比，太陽病的外證是太陽中風(fēng)，適合用桂枝湯一類的方劑治療。后面的條文再出現(xiàn)太陽外證、太陽表證時，我們就可以直接套用了。
病家服用麻黃湯以后，病證緩解了一些，但沒有徹底痊愈，反倒心里煩躁、喜歡閉著眼睛，這不是治療錯誤，而是因為體表腠理郁閉太嚴(yán)重，服用麻黃湯以后，人體正氣受到藥物的鼓舞作用，全力以赴地到達(dá)體表，想要一鼓作氣把郁閉沖開，但是力量達(dá)不到，而在體表又瘀滯住了，稍微瘀滯的這個過程從而表現(xiàn)出“發(fā)煩目瞑”，正氣的力量再蓄積蓄積，那么下一步就可以沖開腠理郁閉，從而身體得汗，疾病解除。如果腠理郁閉再嚴(yán)重，正氣力量再弱一點，那就不僅是“發(fā)煩目瞑”，還會出現(xiàn)“衄”，“衄”跟“發(fā)煩目瞑”是一個原因，就是輕重的差別。中醫(yī)上把流鼻血稱為“紅汗”，就是紅顏色的汗，通過衄把郁閉嚴(yán)重的體表打開一點，就像是在戰(zhàn)爭中被敵人包圍了，需要先集中優(yōu)勢兵力把封鎖線撕開一個缺口，然后才能全面突圍，進(jìn)一步反攻。
發(fā)煩目瞑、衄，這都是身體祛邪外出的表現(xiàn)，這在中醫(yī)上有個專門的名詞——瞑眩反應(yīng)，也稱為排病反應(yīng)，就是身體想要排除邪氣，但力量稍弱，從而以一種相對亢奮的狀態(tài)與邪氣劇烈斗爭。就像是一些太陰病家，本來是腹部脹滿、腸鳴音明顯，沒有嘔吐腹瀉，服用溫補(bǔ)太陰的藥以后，反倒大便多次，并且不成型，這也是排病反應(yīng)——通過大便，把體內(nèi)的寒濕排出去。這都是正常反應(yīng)，但病證表現(xiàn)相對劇烈，并且病家也會感覺有些舒服，需要醫(yī)家事先跟病家溝通好，防止病家不理解。排病反應(yīng)正在發(fā)作的時候，病家會有些不舒服，但排病完成以后，病家身體狀態(tài)會明顯好轉(zhuǎn)。
最后一個需要關(guān)注的地方是“陽氣重”，這跟27條“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”可以對比一下，一個是陽氣重，一個是無陽。這里的“陽”都不是指火熱，而是指體內(nèi)的津液，46條是麻黃湯證，體表津液充足，才能正邪表現(xiàn)出針尖對麥芒的狀態(tài)，才會脈浮緊，27條津液不足，無法正邪劇烈抗?fàn)?，所以脈微弱。在仲師的理論當(dāng)中，陽氣就是津液，就像是加熱以后形成的水蒸氣，陰氣就是血液、精，就是液態(tài)的水。
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