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一提到淋巴瘤的治療，很多病友可能會第一時間想到化學治療。

沒錯，化療改變了淋巴瘤治療史，它也是很長一段時間里慢性淋巴細胞白血病的標準治療方案。不過要說的是，和其他所有的醫(yī)療手段一樣，化療也存在待解決的問題。在藥物本身的治療能力之外，還有更多的因素會影響到治療效果，包括藥物的副作用、患者的接受能力等等，這些因素加在一起才能決定一種治療手段到底能夠在臨床上發(fā)揮多大的作用。

就慢淋來說，氟達拉濱 環(huán)磷酰胺（FC）、苯達莫司汀、以及在兩者基礎(chǔ)上增加利妥昔單抗，都是常用的化療/免疫化療一線治療方案，但取得不錯療效的前提是完成既定的治療方案，也就是要實現(xiàn)“足量治療”，然而一些研究的數(shù)據(jù)警醒了我們，對于老年人來說，足量治療本身就是難題。

比如一項代號為CLL10的研究，就能很好地說明這個問題，我們接下來就來看一看這項研究到底說了些什么。

CLL10是一項在國際間開展的隨機、非劣性、3期臨床試驗，患者來自5個國家的158個機構(gòu)。非劣性試驗的意思就是說，實驗?zāi)康氖菣z驗一種藥物是否不比另一種藥物更差。在CLL10中，做對比的兩種治療方案就是氟達拉濱 環(huán)磷酰胺 利妥昔單抗（FCR）和苯達莫司汀 利妥昔單抗（BR）。除了對比兩種藥物組合治療的無進展生存期（PFS）之外，治療的副作用和患者的耐受性也是研究人員非常關(guān)注的。

這項研究總共納入了561位符合要求的患者，經(jīng)檢測他們均無17號染色體缺失突變，為首次接受治療的慢淋患者，年齡從33-81歲。其中282名患者進入FCR組，279名患者進入BR組。另外，F(xiàn)CR組中IGHV未突變患者占比55%，BR組中占比則有68%。

有關(guān)慢淋和基因檢測，這里有兩篇更詳細的科普可以參考。

疾病和疾病之間，也有不同

一個基因突變，就會影響用藥和預后

經(jīng)過病理分期之后，兩組分別決定了治療方案：FCR組在第一個療程的前三天每天接受25mg/m2的氟達拉濱和250mg/m2環(huán)磷酰胺靜脈注射，剩下五個療程則在前兩天注射同樣的劑量；BR組每個療程的前兩天接受90mg/m2苯達莫司汀靜脈注射；兩組均在第一個療程的第0天注射375mg/m2利妥昔單抗，剩余五個療程則在第一天接受500mg/m2注射。

整個CLL10研究的中位隨訪時間為37.1個月，F(xiàn)CR組中位PFS為56.2個月，BR組則為41.7個月。從這個角度來看，相比BR，F(xiàn)CR方案帶來的治療獲益改善還是非常明顯的。不過，就3年總生存率（OS）數(shù)據(jù)來說，F(xiàn)CR組為91%，BR組為92%，兩組沒有顯著差異。

類似的，討論IGHV未突變的患者亞組，F(xiàn)CR/BR組的中位PFS分別未42.7個月和33.6個月，F(xiàn)CR組明顯效果更好；但對IGHV突變組來說，F(xiàn)CR組中位PFS未達到，BR組為55.4個月，在統(tǒng)計學上則沒有差異。

當將患者按照年齡分組，又有一些新的結(jié)果。

慢淋是一種老年人高發(fā)的疾病，以65歲為界給患者分組，可以看到65歲及以下患者FCR組中位PFS為53.6個月，BR組為38.5個月，F(xiàn)CR方案對較年輕的患者明顯治療效果要更好；而對于65歲以上的患者，F(xiàn)CR組和BR組的中位PFS并沒有顯著差異，也就是說對65歲以上的老年人來說，BR和FCR這兩種方案可以認為療效一致。

曾經(jīng)，BR方案是65歲以上老年患者的推薦一線治療，除了考慮到療效的問題之外，還有一個很重要的原因，那就是BR方案的副作用比FCR要更小，當然，這個更小也只是相對來說，從比例上看，仍舊有很多患者連BR方案都不能耐受。

總的來說，在FCR組中有三成的患者都沒有做完6個療程治療，近七分之一的患者更是在前三個療程就不得不放棄；BR組中，也有19%的患者中止治療，前三個療程放棄的有11%。

總體尚且如此，身體條件更差的老年人組比例則更加夸張。在65歲及以上的患者中，F(xiàn)CR組沒有實現(xiàn)足量治療的占比接近一半，BR組也有差不多四分之一。

問題自然是出在嚴重的不良反應(yīng)上。在FCR治療組中，發(fā)生3級及以上嚴重粒細胞減少的患者達到85%，3級及以上嚴重感染的患者也有40%，65歲及以上的患者比例更高。這都是在化療和免疫化療中不容忽視的難題。

不過現(xiàn)在有了新的治療手段，化療無法覆蓋的患者也有了新的選擇。

相對化療和免疫化療，新型靶向藥能夠提供更好的治療效果，同時副作用也要輕微得多。比如RESONATE-2研究，在長達5年的隨訪數(shù)據(jù)中，我們可以看到，伊布替尼治療的不良事件大多為1-2級，3級及以上中性粒細胞減少等不良反應(yīng)的發(fā)生比例不足10%，而且不良反應(yīng)發(fā)生率隨治療時間延長而減少，一般出現(xiàn)在治療開始的1-2年，患者能夠長期安全地使用靶向藥進行治療。

參考資料：

[1]   Eichhorst B, Fink A M, Bahlo J, et al. First-line chemoimmunotherapy with bendamustine and rituximab versus fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab in patients with advanced chronic lymphocytic leukaemia (CLL10): an international, open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial[J]. The lancet oncology, 2016, 17(7): 928-942.