經(jīng)方救急效如桴鼓
□ 鄭啟仲 河南省濮陽市中醫(yī)兒科研究所
仲景方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍巧妙，味少力宏，用之得當(dāng)?？删燃蔽Ｓ趦A刻，現(xiàn)舉數(shù)案而就教于同道。
大柴胡湯治流行性出血熱案
岳某，男，51歲，11天前因頭痛發(fā)熱而住院，經(jīng)化驗(yàn)檢查確診為“流行性出血熱”。經(jīng)輸液及中藥銀翹散、清瘟敗毒飲等方治療病情不見緩解。患者面赤如醉，寒戰(zhàn)高熱（體溫每天在39℃以上，午后為重），頭痛腰痛，惡心嘔吐，腹脹滿拒按，兩脅脹痛，痛不欲生，大便已6日未行，小便黃赤，脈數(shù)有力，舌質(zhì)干紅苔黃燥。肝功異常，尿蛋白（++）、紅細(xì)胞（++）。
辨證：少陽邪盛，熱結(jié)陽明。治宜：和解少陽，通腑泄熱。投大柴胡湯：柴胡15g，黃芩15g，半夏12g，枳實(shí)15g，赤芍15g，大黃（后下）12g，生姜5片，大棗5枚。1劑，水煎服。
服上方2小時(shí)后，大便1次，全身汗出。4小時(shí)后體溫退至37.8℃。腹?jié)M脹痛減輕。次日復(fù)診，體溫38.2℃，仍腹脹滿，脅痛，舌質(zhì)紅苔黃燥，少陽邪解，腑實(shí)未通，上方加厚樸15g，元明粉10g（化服）。1劑，水煎服。藥后大便下青黑水樣便夾硬屎七八枚，量大，臭不可聞。三診：精神振作，熱退身涼，腹脹消，脅痛減，開始進(jìn)食，舌質(zhì)紅有津苔轉(zhuǎn)薄黃。尿蛋白（+）、紅細(xì)胞（+），大便潛血（++）。處方：柴胡12g，半夏12g，黃芩12g，茵陳15g，丹皮12g，赤芍15g，丹參30g，茅根30g，甘草10g，生姜3片，大棗5枚。3劑，日1劑，水煎服。四診：體溫37℃以下，尿蛋白㈠，紅細(xì)胞（+），肝功能恢復(fù)正常。舌紅苔薄黃，脈沉緩。守法調(diào)理數(shù)日，痊愈出院。
按：流行性出血熱病及肝、腎等多臟器受損，本案病情加重者，少陽邪盛、熱結(jié)于里是其關(guān)鍵。流行性出血熱，熱結(jié)于里、腑實(shí)不通是其危重階段，應(yīng)針對(duì)見證及早下之，通腑泄熱至關(guān)重要。實(shí)踐證明，病情加重，瘀血不化，導(dǎo)致大便下血者多與此有關(guān)。表里同病者大柴胡湯，腑實(shí)熱結(jié)重者合大承氣湯，腑氣一通，瘀熱得清，諸多矛盾迎刃而解。若恐其便血，當(dāng)下不下，勢(shì)必事與愿違，反召其變。
大承氣湯治肺炎合并心衰案
駱某，女，52歲，因發(fā)熱咳嗽住院治療，經(jīng)用青霉素等抗生素治療12天，病情日見加重，邀中醫(yī)會(huì)診。患者體溫38.6℃，血壓120/70mmHg，心率140次/分，呼吸42次/分，兩下肺中小濕羅音。精神差，表情痛苦，呼吸急促，煩躁不安，腹脹滿，不能平臥，下肢浮腫，大便7日未行，舌質(zhì)干紅無津，苔黃燥而厚，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診為肺炎合并心衰。
辨證：腑實(shí)壅滯，肺失宣降。治宜：通腑泄熱，宣肺平喘。投大承湯急下之：大黃15g（后下），厚樸12g，枳實(shí)12g，元明粉15g（化服），葶藶子12g，大棗5枚。1劑，急煎，徐徐服之。2時(shí)許藥盡，又1時(shí)許，患者煩躁加劇，遂下青黑色水樣便夾硬糞七八枚，量大，臭不可聞，腹脹遂減，全身汗出，約半時(shí)許漸安。1小時(shí)后又下少量水樣便一次，漸入睡。4小時(shí)后醒，飲水一杯再睡。
復(fù)診：體溫降至37.2℃，血壓120/76mmHg，心率86次/分，呼吸27次/分，神志清，兩肺濕性羅音消失大半。喘促大減，腹脹消，能平臥，舌質(zhì)紅而有津，苔轉(zhuǎn)薄黃，進(jìn)面湯約200ml。囑其中藥停服觀察。
三診：神清有神，日進(jìn)流質(zhì)飲食3次，體溫降至37℃以下，血壓平穩(wěn)，心率84次/分，呼吸25次/分，兩肺濕羅音基本消失，腹平軟，大便稀便1次，下肢浮腫消失，舌質(zhì)紅苔少，脈沉弱。家屬請(qǐng)求再服中藥。處方：人參10g，麥冬15g，五味子10g，當(dāng)歸10g，赤芍12g，丹參12g，灸甘草12g。2劑，日1劑，水煎，分3次服。
四診：神清氣和，脈靜身涼，舌紅苔白薄，二便調(diào)。守上方出入，調(diào)理5日，痊愈出院。
按：肺與大腸相表里。本案肺炎大便7日未行，腑實(shí)不通，痰熱壅肺，非通腑而肺氣不降，腑邪不祛而痰熱難消，故投大承氣湯合葶藶大棗瀉肺湯表里同治，藥切病機(jī)，一劑而危勢(shì)大轉(zhuǎn)，守法調(diào)理而收全功。
桂附理中湯治疹毒內(nèi)陷案
楊某，男，6歲。發(fā)熱、咳嗽、喘促已13天?；純河?3天前始發(fā)熱、咳嗽、流涕，按風(fēng)熱咳嗽治療6天。發(fā)熱咳嗽漸重以“上呼吸道感染”住院治療。經(jīng)用青霉素、地塞米松等及中藥桑菊飲、麻杏石甘湯治療，高熱見退而喘促加重。三天前見身有皮疹，疑為藥物疹。病情進(jìn)一步加重而邀請(qǐng)鄭老師會(huì)診?；颊攥F(xiàn)嗜睡神疲，面色青灰，喘促痰鳴，口唇紫紺，面部及胸背散在灰色疹點(diǎn)隱隱，四肢欠溫，腹部凹陷，肝大，脾未觸及，嘔惡不食，下利清谷日10余次。體溫35.5℃，心率126次/分，呼吸42次/分。心律尚整，兩肺可聞細(xì)小濕羅音及痰鳴音，腸鳴音亢進(jìn)，脈細(xì)數(shù)而微弱，舌淡紫苔白水滑。診斷：麻疹肺炎合并心衰。
辨證：疹毒內(nèi)陷，冰伏胃陽，土敗金衰，寒水凌心。治宜：暖中補(bǔ)土，回陽救逆。投桂附理中湯：肉桂6g，制附子9g，人參9g，白術(shù)9g，干姜6g，炙甘草6g。1劑，水煎，徐徐予之。次日，神振志清，面灰大減，四肢轉(zhuǎn)溫，喘輕瀉減。體溫36℃，心率90次/分，呼吸28次/分。兩肺羅音及痰鳴音大減。上方再進(jìn)2劑，諸證向愈，守法再調(diào)。處方：桂枝6g，制附子6g，人參6g，白術(shù)6g，干姜6g，五味子6g，丹參10g，炙甘草6g。3劑，日1劑，水煎服。
四診：神振身溫，陽復(fù)脈通，喘平痰消，瀉止納食。體溫36.5℃，心率82次/分，呼吸24次/分，兩肺羅音基本消失，舌質(zhì)淡紅苔見薄白，脈沉弱。處方：人參6g，白術(shù)6g，茯苓6g，半夏3g，陳皮3g，五味子6g，炒白果仁6g，冬花6g，炙甘草6g，生姜2片，大棗2枚。3劑，日1劑，水煎服。諸癥悉平，痊愈出院。
按：該患兒本為麻疹，誤而未透，見高熱咳喘而投激素及中藥寒涼之劑，治上犯中，致成冰伏胃陽，疹毒內(nèi)陷，陽衰正敗之變證。土寒則不能生金，陽衰則寒水凌心，暖中補(bǔ)土、回陽救逆乃救危之要，故投桂附理中湯而溫振脾腎之陽。此刻宣肺則難平其喘，化瘀亦難救其心；非溫腎不能治其寒，非暖土不能救其金，此即“知犯何逆，隨證治之”之法。
金匱要略黃疸證治法則
□ 孟琳升 包頭市杏林中醫(yī)研究院
《金匱要略》黃疸診斷，應(yīng)遵照9、10條加以分辨。所謂“脈沉，渴欲飲水，小便不利”及“腹?jié)M，舌萎黃，燥不得睡，屬黃家?！逼渲坞m有谷疸、酒疸、黑疸、女勞疸之分，但根本特色在于以病機(jī)為中心。即有表者，當(dāng)解散；熱濕者，當(dāng)清利；“兩熱所得”、“從濕得之”者，清熱利濕為法；“其熱在里，當(dāng)下之”；“酒疸心中熱，欲吐者，吐之愈”；寒濕發(fā)黃，則當(dāng)“于寒濕中求之”、“以為不可下也”。
一、濕熱內(nèi)蘊(yùn)
1.濕熱并重——茵陳蒿湯證：《傷寒論》261條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！?38條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！薄饵S疸》13條：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之?！睗駸峤徽?，郁而不達(dá)，汗路堵而尿路澀，故身無汗而小便短；邪無外出門徑，濕熱摶聚，蘊(yùn)郁而發(fā)黃，其色鮮明如柑橘之皮；濁阻隧絡(luò)，清濁內(nèi)混，故腹?jié)M不食、食即頭眩；熱濕蒸迫，故心胸不安、渴飲水漿、但頭汗出。茵陳蒿湯清熱利濕，利膽退黃；佐梔子清利三焦，兼通水道，使?jié)袢t熱孤；復(fù)以大黃清瀉攻下，釜底抽薪，更清血分邪熱。諸藥合用，苦勝濕、寒勝熱，共假二便之路，祛邪以外出，俾濕熱得除，黃疸自退。
2.濕重于熱——茵陳五苓散證：《黃疸》18條：“黃疸病，茵陳五苓散主之?！蔽遘呱⒂欣麧裰Γ芍C當(dāng)兼見身重、食減、便稀、小便短少或不利、脘腹脹滿、午后熱蒸，舌紅苔膩，脈濡數(shù)、細(xì)數(shù)、弦數(shù)。茵陳蒿開郁熱而清利，與五苓相合，宣表里而行水，使?jié)癯齽t熱無巢臼而黃疸乃退。
3.熱重于濕——梔子柏皮湯證：《傷寒論》262條：“傷寒身黃，發(fā)熱，梔子柏皮湯主之?！泵餮园l(fā)熱，熱重可知。更用苦寒，足見熱勢(shì)內(nèi)熾。證可口渴、煩滿、尿赤、眩暈、脈數(shù)、舌絳。梔子善清內(nèi)熱，苦寒而解郁熱結(jié)氣，使三焦邪熱得從小便利出；黃柏苦寒下走，燥濕而清熱；甘草和中護(hù)土，清熱而固本。諸藥共伍，清熱利濕，利膽退黃。
4.濕熱夾表——麻連赤豆湯證：《傷寒論》263條：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。”藥配麻黃，知其兼表。頭疼身疼、惡寒無汗，理所必具。更稱“瘀熱在里”，尿赤口渴，亦所難免。方中連軺，即連翹之根，清熱而解毒，與麻、杏、甘等治風(fēng)寒郁遏之三拗湯相配，共治表有寒而里有熱；赤小豆、生梓白皮既清熱而又利水；生姜、大棗調(diào)中和胃，使散者自散，復(fù)者自復(fù)，表里兩顧，濕熱得除。
5.熱實(shí)上犯——梔子大黃湯證：《黃疸》15條：“酒黃疸，心中懊 或熱痛，梔子大黃湯主之”。熱實(shí)內(nèi)聚，中阻氣機(jī)，不通則痛。且因邪熱擾動(dòng)，上沖犯于脘胸，故為懊 或?yàn)樽茻嶂?。方選清瀉，或可更見煩躁寐差、二便欠通、身熱色黃。梔子大黃湯苦辛開泄、外散內(nèi)解，《金匱要略心典》稱之為：“梔子、淡豉徹?zé)嵊谏?；枳?shí)、大黃除熱于中；亦上下分消之法也?！?br> 6.熱實(shí)下趨——大黃硝石湯證：《黃疸》19條：“黃疸，腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯?！睙釋?shí)結(jié)聚中焦，清濁相混摶聚，故腹?jié)M而脹；里熱蒸迫，故而自汗；濕熱下趨，遏阻水道，故尿赤不利?！包S疸最難得汗，乃自汗則表從汗解，故曰此為表和里實(shí)”（《金匱要略論注》）。本證與前證，均為熱實(shí)結(jié)聚，前者病位偏上，本證則由中而下流，故用大黃、硝石以攻下熱實(shí)；黃柏、梔子清瀉郁熱。
7.邪熱郁閉——小柴胡湯證：《傷寒論》234條：“陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯”。證情復(fù)雜，病機(jī)多端。弦為少陽、浮為太陽、大為陽明，三陽合病。無汗脈浮，邪熱 郁閉太陽；短氣自汗、腹?jié)M鼻干、潮熱嗜臥、時(shí)時(shí)嘔噦，邪熱郁閉陽明；痛在心（脘）脅、久按而氣仍不通、小便澀難、耳前后腫，邪熱郁閉少陽。三經(jīng)熱閉，可先用刺法以通經(jīng)氣。若仍不愈，可取少陽，利其樞機(jī)，當(dāng)投小柴胡湯以和解啟達(dá)。
二、寒實(shí)上逆——小半夏湯證：《黃疸》20條：“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。”經(jīng)文“不可除熱”句前，一派脾虛陽衰之兆。當(dāng)此之際，雖有黃疸，也切不可清（除）熱以退黃。蓋熱除則陽愈損，輕者必發(fā)噦逆，重者則變危殆。若誤以苦寒，且顯現(xiàn)噦嘔者，法當(dāng)以“溫藥和之”。方用半夏，溫中化飲而止噦，生姜宣散水氣而止逆。俾“噦止然后溫理中臟，使氣盛而行健，色噦逆除、黃疸去”（《金匱要略心典》）。
三、肝膽氣滯——柴胡湯證：《黃疸》21條：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”。柴胡和少陽、理厥陰、舒肝氣，故知本條乃為肝膽氣滯病機(jī)。肝氣自郁本經(jīng)，兩脅氣脹或疼；肝木克乘脾土，脘腹脹滿而痛楚；木犯胃則嘔逆、脘痞、吞酸；氣阻滯則太息、易怒、口苦。若偏少陽膽郁，方用小柴胡湯；兼夾實(shí)滯，可選大柴胡湯。后世依據(jù)此理，更添補(bǔ)了較多治法：肝郁氣滯甚者，用柴胡舒肝散；自郁本經(jīng)者，用顛倒木金散，肝脾不和者，用逍遙散。而肝郁脾虛、氣滯濕阻、寒熱不調(diào)、升降失司者，熱化用東垣中滿分消丸、環(huán)化者用中滿分消湯。臨床頗多效驗(yàn)。
四、瘀血內(nèi)結(jié)——抵當(dāng)湯證：《傷寒論》129條“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！毖?dú)饽郎?，脈見沉結(jié)；瘀阻下焦，少腹硬滿；血行瘀阻，榮不敷布，故見身黃；血滯礙神，故心煩如狂，甚則發(fā)狂。桃仁、大黃破結(jié)通瘀；水蛭、虻蟲直搗血絡(luò)。峻劑猛攻，使血行則身黃自退。
五、腎虛血滯——硝石礬石散證：《黃疸》2條：“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸。”14條又云：“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之，膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治，硝石礬石散主之。”久病女勞疸，腎虛血凝滯。其陰虛火旺者，午后熱升、微汗骨蒸；腎色外現(xiàn)者，額見黑色；瘀血內(nèi)著者，膀胱拘急、大便黑色；瘀阻水氣者，腹脹如水；瘀滯衛(wèi)氣者，身反惡寒。硝石入血分而消堅(jiān)積，礬石去水氣而消瘀滯。恐其石藥礙胃，故以麥粥和服。此法在欲治標(biāo)，俾邪去色正復(fù)。若標(biāo)?。鲅┎恢瑒t當(dāng)以虛勞之法論治，或補(bǔ)陰、或培陽，均在權(quán)衡。
六、血燥兼瘀——豬膏發(fā)煎證：《黃疸》17條：“諸黃，豬膏發(fā)煎主之?！必i膏，即今之豬脂（油），能利血潤(rùn)燥、滲骨通腸；亂發(fā)即今之血余，能消瘀通便而止血。以藥測(cè)證，知病機(jī)為血燥夾瘀。故可見皮膚干澀、肌錯(cuò)如鱗、心悸目眩、便秘痛脹、舌紫脈澀等。現(xiàn)今“慢肝”、“肝硬化”者，常有肝血不足而燥瘀并存之證，誠(chéng)顯仲景見識(shí)之博。
七、脾胃氣虛——小建中湯證：《黃疸》22條：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”。久病必虛，或損先天、或傷后天。然男子以氣為主，故脾胃氣傷者尤多。經(jīng)文以補(bǔ)中一法作為示例，誨人治黃莫忘虛損病機(jī)，特以“虛勞”二字以示警。
八、表虛夾感——桂枝加黃芪湯證：《黃疸》16條：“諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之?！贝艘嗍纠龡l文。啟發(fā)后人不可就癥、就方而對(duì)號(hào)入座。因病證可傳變、病機(jī)有兼夾。以久疸為例，虛易招邪，多為虛而夾感。仲景舉例桂枝加黃芪湯，旨在說明表虛夾感病機(jī)治法，其他陰、陽、氣、血等虛證，以及與它邪的兼夾，自應(yīng)類推考究。
學(xué)習(xí)陶節(jié)庵用麻黃湯治吐血心得
□ 古求知 南京中醫(yī)藥大學(xué)
《名醫(yī)類案》載：“陶節(jié)庵治一人傷寒四五日，吐血不止，醫(yī)以犀角地黃湯等治而反劇。陶切其脈，浮緊而數(shù)，用麻黃湯一服汗出而愈?！?br> 一般情況血證是不會(huì)想到用麻黃湯的，也沒有哪部書將麻黃湯列為吐血方之列的，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》五版也僅將吐血分為胃熱壅盛、肝火犯胃、氣虛血溢三種證型，所用方無非瀉心湯、十灰散、龍膽瀉肝湯、歸脾丸之類。
從師長(zhǎng)那得知雖然用麻黃湯不是治療吐血的常法，但有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)用麻黃湯，一定是看到了麻黃湯證后才用的，絕不可能無根無據(jù)，就拿這個(gè)陶節(jié)庵來說，可以推斷他給那人開麻黃湯，不但應(yīng)有脈“浮緊而數(shù)”，而且肯定還會(huì)有其他的比如惡寒、發(fā)熱、無汗、身痛等麻黃湯證。
《傷寒論》第46條載“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之?！钡?5條載“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之?！笨梢娧C在張仲景看來也是可以用麻黃湯的，關(guān)鍵在于整體看患者是否有麻黃湯證。
經(jīng)方的運(yùn)用依據(jù)，不是某一單純的癥狀，而是患者所表現(xiàn)的一系列癥候群，也就是所謂的證。我們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)不能僅僅停留在癥狀的層次，要盡可能地提升到證的層次。
《傷寒論》“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，提示我們運(yùn)用經(jīng)方必須做到“方證相應(yīng)”。方證是中醫(yī)臨床用方的指征和證據(jù)，這些指征包括傳統(tǒng)意義上的脈象、癥狀、體征，可以預(yù)測(cè)。隨著科技和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這些指征得以進(jìn)一步擴(kuò)展，還可以出現(xiàn)包括諸如細(xì)胞水平、基因水平、甚至是分子水平的證。
當(dāng)然目前中醫(yī)所講的證還基本上都是傳統(tǒng)意義的證，是通過四診合參而來的。比如發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩、舌黯淡是桂枝湯證；發(fā)熱、惡寒、身痛、腰痛、骨節(jié)痛、無汗而喘、脈浮緊是麻黃湯證；往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦這是小柴胡湯證。
同一病可以見到不同的證。比如外感頭痛，三陽病皆可頭痛，如兼見汗出、惡風(fēng)、脈浮緩的可用桂枝湯；如兼見身痛、惡寒、無汗而喘、脈浮緊的可用麻黃湯；如兼見往來寒熱、胸脅苦滿、心煩、脈弦的可用小柴胡湯。
對(duì)方證的熟練把握，做到方證相應(yīng)，這恐怕就是中醫(yī)處方用藥的極高境界了。方證不是單一的癥狀,而是一組癥候群的有機(jī)結(jié)合。患者出現(xiàn)這一癥候群的原因應(yīng)考慮到其體質(zhì)、地域、時(shí)節(jié)等因素，融合了中醫(yī)因人、因地、因時(shí)而異的整體觀念，而又體現(xiàn)了明顯辨證論治的原則。
熟悉方證，就是要在臨床中逐步建立起方證清晰的、形象的概念，積累經(jīng)驗(yàn)，見多識(shí)廣，按照“方證相應(yīng)”的原則四診合參，辨證、處方、用藥。
陶節(jié)庵用麻黃湯治吐血，讓我想起了師長(zhǎng)的一句話“在處方用藥的時(shí)侯，只要抓住關(guān)鍵的用藥指征，一切癥狀都會(huì)隨之緩解，并沒有必要針對(duì)每一個(gè)癥狀用藥，這已是中醫(yī)處方用藥的極高境界?！?div class="c9ozetgccsir" id="read_37556" class="tpc_content">傷寒與溫病辨
曹東義、王生茂、郭雙庚、王振瑞、王 麗
以往人們認(rèn)為廣義傷寒包括溫病和狹義傷寒，兩者發(fā)病季節(jié)與證候類型都不相同，不是一種疾病。其實(shí)溫病概念古今不同，即使是狹義傷寒也不是寒病，而是熱證、熱病。
仲景《傷寒論》云：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。”“太陽病”三字，歷代皆未參透其意，多把其理解為太陽病的提綱證，也就是“發(fā)熱惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮”等癥狀的總稱；也有的認(rèn)為，太陽病本身就有惡寒，后文云“不惡寒”，顯然是自相矛盾，所以“太陽病”應(yīng)當(dāng)是“陽明病”的誤筆或錯(cuò)簡(jiǎn)。成無己《注解傷寒論》為仲景此條注解時(shí)云：“發(fā)熱而渴，不惡寒者，陽明也。”所以有人認(rèn)為溫病就是陽明病，比如陸九芝《世補(bǔ)齋醫(yī)書》就持溫病即是陽明病的觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，此處的“太陽病”三字，既不是太陽病的提綱證，也不是陽明病的錯(cuò)簡(jiǎn)，而是外感熱病發(fā)病第一天之意，也就是“傷寒一日，巨（太）陽受之”的意思，是外感熱病初起第一天的另一種說法。因?yàn)楫?dāng)時(shí)“日傳一經(jīng)”的學(xué)說人人皆知，而且《傷寒論》之中也可以找到受“日傳一經(jīng)”影響的痕跡。比如“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！薄瓣柮鞑?，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！边@兩條經(jīng)文中的“陽明病”，也不是其提綱證的“胃家實(shí)”的代稱，而是“發(fā)病第二天”之意。否則，我們就無法解釋這三條原文。這也是仲景《傷寒論》受《素問?熱論》“日傳一經(jīng)”影響的有力例證。
“惡寒”是太陽病的必備證候，“不惡寒”而發(fā)熱，則是陽明病的特點(diǎn)，“渴”是入里化熱傷津之象，所以仲景對(duì)溫病的定義，是沒有表證的、里熱外發(fā)型的外感熱病?！秱穼?duì)溫病的發(fā)病情況做了更為細(xì)致地描述：“從立春節(jié)后，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時(shí)陽氣，發(fā)于冬時(shí)伏寒，變?yōu)闇夭 薄Ａ⒋褐?，天氣轉(zhuǎn)暖，冰雪消融，沒有突然出現(xiàn)的寒氣，患者也沒有受涼，沒有近期感寒的誘因，卻突然出現(xiàn)“壯熱為病”，這種沒有惡寒表證的外感熱病，就叫溫病。它是一種里熱外發(fā)型的伏氣溫病。伏氣溫病說源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，影響深廣，但至清代溫病學(xué)成熟時(shí)，“溫病”一詞的含義發(fā)生了很大變化，完全不取仲景定義：伏氣變?yōu)樾赂?；里熱外發(fā)變成由表入里；初起煩渴、不惡寒變成發(fā)熱惡風(fēng)寒；僅發(fā)于春季變成可泛發(fā)于四季；直清里熱變?yōu)榘l(fā)汗解表。因此，“溫病”一稱有廣義與狹義的區(qū)別，古今含義不同。這種演化經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史階段，使傷寒與溫病的關(guān)系復(fù)雜化了。
狹義傷寒，現(xiàn)在認(rèn)為是張仲景用麻黃湯、桂枝湯解表的傷寒病，但它并不是寒病、寒證。麻黃湯的適應(yīng)癥中有“無汗而喘”，在發(fā)熱惡寒的基礎(chǔ)上見到呼吸急促、喘鳴氣憋，這顯然是外寒束表、肺熱壅盛、氣機(jī)不利的表現(xiàn)，其熱勢(shì)顯然不輕，經(jīng)麻黃湯發(fā)汗平喘、開閉解表，就能達(dá)到“體若燔炭，汗出而散”的效果。桂枝湯的適應(yīng)癥之中有“鼻鳴干嘔”，也屬于邪熱閉肺、肺氣不利，所以才會(huì)出現(xiàn)“鼻鳴干嘔”。因此說，即使是辛溫解表重劑的麻黃湯、桂枝湯，它們所對(duì)應(yīng)的證候也決不只是“惡寒重、發(fā)熱輕”。
麻黃湯、桂枝湯的脈象，也不僅僅是“脈浮緊”、“脈浮緩”，麻黃湯、桂枝湯都可以見浮數(shù)之脈，甚至可以有洪大之脈，而熱病過程中見到數(shù)脈、洪脈，都是內(nèi)熱熾盛的象征。比如《傷寒雜病論》第57條云：“傷寒發(fā)汗，已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！?5條云“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法”。52條云：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”。因此可以說，麻黃湯、桂枝湯證在脈象上，也存在著內(nèi)熱的征象。
如上所述，張仲景時(shí)代的傷寒與溫病的區(qū)別，是發(fā)病季節(jié)與初起證候的區(qū)別，不是現(xiàn)代意義上的腦炎與肺炎之類的某一特定疾病與另一特定疾病的差異，都屬于外感熱病。清代溫病與傷寒的區(qū)別，由于當(dāng)時(shí)的“溫病”已經(jīng)是廣義的溫病，與張仲景時(shí)代的廣義傷寒證候相似，臨床上兩者實(shí)際已經(jīng)不可區(qū)分，只是在治療上人為地劃分為辛溫解表與辛涼解表，這既是認(rèn)識(shí)方法、學(xué)術(shù)主張的差別，也是古今解表方法、辨證理論發(fā)展演變的結(jié)果。B14
