【摘要】  從小兒久咳遷延不愈的病理特點(diǎn)和經(jīng)脈循行方面介紹了小柴胡湯治療久咳的機(jī)理，并附案例1則以資驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】  咳嗽久治不愈;小柴胡湯;少陽(yáng)經(jīng)脈

　Abstract: From the pathological characteristic of chronic cough and channels transmission, analysed the mechanism of Xiao Chaihu Tang treating children chronic cough, and took one case for example.

　　Key words: chronic cough; Xiao Chaihu Tang; Shaoyang Channels

　　咳嗽在小兒科臨床中是常見(jiàn)的癥狀，小兒肺常不足，感受外邪后正氣虧虛，經(jīng)過(guò)治療后往往留下咳嗽這一癥狀，無(wú)論滋陰、祛濕、化痰、收澀,卻療效不佳,遷延不愈。病程日久，傷及肝脾，投用小柴胡湯治療，效果甚好。現(xiàn)從小兒久咳病理特點(diǎn)論證投用小柴胡湯的治療機(jī)理。

　　1正虛邪戀，樞機(jī)不利是外感后久咳不愈的病機(jī)特點(diǎn)

　　小兒咳嗽久治不愈是因?yàn)檎龤夂?/font>邪氣并存，正邪力量抗?fàn)?，?jīng)過(guò)對(duì)癥治療，邪氣力量已明顯減弱，無(wú)力與正氣抗?fàn)?，兩者相持，以至于邪留不去。?/font>六經(jīng)角度來(lái)看,病位已離太陽(yáng)之表,顯然也未至陽(yáng)明之里,客于少陽(yáng)之所,即一般所謂的半表半里,因而氣機(jī)郁遏不達(dá),肺不行水,津液不下，樞機(jī)不利,氣機(jī)失于條達(dá),以致木叩金鳴,故而出現(xiàn)外感后久咳不愈的臨床表現(xiàn)。而小柴胡湯又是治療少陽(yáng)病的名方，故能起到良好的治療效果。

　　2疏利樞機(jī)，通達(dá)三焦是治療外感后久咳不愈的基本方法

　　太陽(yáng)經(jīng)走人身背部,主表;陽(yáng)明經(jīng)走人身之胸腹部,主里;少陽(yáng)經(jīng)脈行于人身之兩側(cè)脅肋部,屬于太陽(yáng)、陽(yáng)明之夾界,故主半表半里。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》曰:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞。”故太陽(yáng)為開(kāi)，其病為表證;陽(yáng)明為闔,其病為里證;少陽(yáng)為樞,其病為半表半里證。另外,少陽(yáng)膽依附于肝,其位也在脅下,與肝表里相連,其氣也有疏泄作用,可通達(dá)表里內(nèi)外,外可從太陽(yáng)以開(kāi),內(nèi)可從陽(yáng)明以闔,開(kāi)則為陽(yáng),闔則為陰,此即少陽(yáng)為樞之意。小兒外感后久咳的病位在少陽(yáng)。太陽(yáng)表邪不愈,邪氣入里,郁于少陽(yáng)。少陽(yáng)為樞,樞者,運(yùn)轉(zhuǎn)門戶之樞軸,樞軸運(yùn)轉(zhuǎn),三焦升降協(xié)同,調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行,少陽(yáng)以三焦為通道,內(nèi)合臟腑,外達(dá)腠理,生發(fā)活動(dòng),流通暢達(dá),不郁不結(jié),方能調(diào)和內(nèi)外。當(dāng)其受邪,則失樞軸之效,氣機(jī)運(yùn)行不暢，上逆成咳。如少陽(yáng)受邪,正邪紛爭(zhēng),進(jìn)退于表里之間,必影響開(kāi)闔樞機(jī)的不利。因少陽(yáng)為半表半里之證，其治既不能發(fā)汗,更不能吐下,只能疏解少陽(yáng)之郁滯,使樞機(jī)得利,三焦得通而達(dá)到解表和里的目的,即“和解少陽(yáng)”。所以小柴胡湯為首選方劑。

　　3小柴胡湯組方特點(diǎn)

　　小柴胡湯是治療少陽(yáng)病癥的主方，其主證向來(lái)合稱“柴胡八證”,即往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦、咽干、目眩、脈弦細(xì),但在《傷寒論》中卻有幾處涉及該方運(yùn)用于咳嗽的治療。如第98條:“傷寒五六日,中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！绷碛幸粭l云:“往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔……或咳者,小柴胡湯主之?！币陨蟽蓷l均明確指出,小柴胡湯兼癥中咳嗽是一個(gè)很常見(jiàn)的癥狀?！缎盒l(wèi)生總微論方·咳嗽論》中提出：“治嗽大法，盛則下之，久則補(bǔ)之，風(fēng)則下之，更量大小虛實(shí)，意以施治……”小兒久咳傷及肝脾，更要利用小柴胡湯疏肝健脾和解之功效，方中柴胡氣質(zhì)輕清，味苦微寒，可疏解少陽(yáng);黃芩苦寒，氣味較重，清泄邪熱，可使少陽(yáng)腑邪熱內(nèi)消。柴芩合用，外透內(nèi)泄，柴胡用量大于黃芩，其外透之力大于內(nèi)泄之功。半夏調(diào)和胃氣，降逆止嘔，然而它的和解作用又是多方面的,不局限于傷寒、少陽(yáng)、半表半里證,只要反映了少陽(yáng)病機(jī),上、下、表、里、營(yíng)衛(wèi)氣血、三焦氣化乃至臟腑經(jīng)絡(luò)都可參而用之。故不論是熱病、雜病,多以小柴胡湯加減論治,以求少陽(yáng)樞機(jī)順暢,使氣機(jī)升降復(fù)常,則諸癥可愈。

　　4典型病案

　　甲某，女，7歲，2010年3月23日初診。患兒3月13日感冒，發(fā)熱38 ℃，咳嗽，流涕，經(jīng)過(guò)靜點(diǎn)抗生素治療后，體溫下降至正常，無(wú)清涕，現(xiàn)癥見(jiàn)患兒頻繁咳嗽，咳痰不出，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，食欲不振，大便干，舌質(zhì)紅、苔薄黃。證為邪居半表半里，壅滯不出。以小柴胡湯加減：柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、玄參10 g、麥冬10 g、桔梗6 g、浙貝母10 g、牛蒡子10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、山豆根6 g、當(dāng)歸6 g、僵蠶6 g、薄荷(后下)6 g、焦三仙各10 g、甘草6 g、蒼術(shù)6 g、陳皮6 g。服藥4劑,病愈大半。3月26日復(fù)診：咳嗽已減輕，咽喉無(wú)紅腫，按上方去蒼術(shù)、陳皮、薄荷，服藥3劑，病癥痊愈。

　　按：本證主癥為患兒外感后邪氣郁滯少陽(yáng)，客于半表半里，咳嗽久治不愈，雖經(jīng)藥治,邪勢(shì)已減,但正氣受損,無(wú)力驅(qū)邪外出,故滯于三焦,氣機(jī)不利,導(dǎo)致患兒咳嗽不愈,投以小柴胡湯加減，驅(qū)邪外出，以求少陽(yáng)樞機(jī)通暢,使氣機(jī)升降歸復(fù)正常,其咳得愈。

　　綜上所述,小兒外感后久咳不愈的關(guān)鍵在于正氣尚虛,無(wú)力驅(qū)邪外出,導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失常,故而久咳不愈,因此投以和解少陽(yáng)、補(bǔ)虛攻邪之小柴胡湯自能收到良好的效果。

【關(guān)鍵詞】  月經(jīng)不調(diào);小柴胡湯;肝氣郁結(jié);肝火旺盛

　月經(jīng)不調(diào)是婦科常見(jiàn)病，多發(fā)病，筆者在此簡(jiǎn)要介紹平時(shí)用小柴胡湯治療此疾病的一些心得，總結(jié)如下。

　　1 病情認(rèn)識(shí)

　　月經(jīng)的產(chǎn)生與腎肝脾的功能協(xié)調(diào)有關(guān)。腎為生殖之本，元?dú)?/font>之根，主精氣。當(dāng)腎-天癸-胞宮之間的陰陽(yáng)平衡被打破，就會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。而肝藏血，主疏泄，調(diào)氣機(jī)，且沖脈附于肝，與女子月經(jīng)密切相關(guān)。脾為氣血生化之源，主統(tǒng)血，月經(jīng)賴后天水谷精微以生。

　　而筆者認(rèn)為，肝在月經(jīng)產(chǎn)生過(guò)程中作用極大。《傅青主女科》曰“經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”，“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”，“女子以肝為先天”。肝貯藏臟腑化生之血，除營(yíng)養(yǎng)全身以外，有余的部分由肝下注血海而為月經(jīng)之血。受肝氣的疏泄條達(dá)，血海氣血蓄溢有期，月經(jīng)按時(shí)而至。肝失疏泄，就可以導(dǎo)致沖任失調(diào)，氣血失和而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。而女子天生便是感情細(xì)膩，對(duì)人對(duì)事較為敏感，稍不順心便會(huì)肝氣郁結(jié)或是肝火上揚(yáng)，肝郁久之則會(huì)造成肝失疏泄，不能遂其條達(dá)之性，肝火旺盛則會(huì)造成肝血耗傷，因此形成月經(jīng)不調(diào)。所以肝的功能是否正常直接關(guān)系月經(jīng)的正常與否。

　　2 方藥簡(jiǎn)介

　　小柴胡湯出自《傷寒論》，應(yīng)用千年而不衰。其方由柴胡、黃芩、半夏、人參、大棗、生姜、甘草組成。其中柴胡與黃芩一散一清，和解表里，相須為用，構(gòu)成和解少陽(yáng)的藥對(duì)，半夏、生姜和胃降逆，參、棗扶正祛邪，甘草既扶正又調(diào)和諸藥。此方廣泛應(yīng)用于感冒、肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、中耳炎、乳腺炎、胃潰瘍等具有少陽(yáng)癥者。而筆者將其應(yīng)用于月經(jīng)不調(diào)的治療中，取得良好療效。

　　3 應(yīng)用原理[1，2]

　　很多患者除了平時(shí)情志不調(diào)造成肝郁或肝火旺盛之外，在經(jīng)期不注重防護(hù)，以至于感冒而不自覺(jué)，日久則外邪進(jìn)入半表半里而至月經(jīng)不調(diào)，此方中柴胡既可以和解少陽(yáng)又可以舒達(dá)肝氣，對(duì)以上原因引起之月經(jīng)病效果很好。

　　黃芩入肝膽經(jīng)，且其性寒，可以針對(duì)肝郁久化熱或是肝火旺盛者清泄其熱，起到既和解又清熱的作用。

　　脾主運(yùn)化水濕，脾氣或脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失司，水精不布，聚濕生痰，痰濕下注阻滯沖任，也會(huì)致生化機(jī)能不足，月經(jīng)不調(diào)。半夏則可以除濕化痰，痰濕去則血自行。生姜可溫運(yùn)脾陽(yáng)以化水濕。兩藥合用還可和胃降逆，助脾胃運(yùn)化水谷以增強(qiáng)體質(zhì)。女子一生經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，大耗血?dú)?，方中人參?/font>炙甘草補(bǔ)氣，大棗補(bǔ)血，以壯其身。

　　故此，用小柴胡湯治療月經(jīng)疾病是符合中醫(yī)理論的。

　　4 病案舉例

　　病例1：患者，女，24歲。月經(jīng)量少2+年。自述每次月經(jīng)量少，顏色暗黑，愛(ài)生氣，心情時(shí)常不好，納差，常感倦怠。舌紅，苔厚膩，脈沉弦細(xì)滑。辨證為肝脾不調(diào)證。因此患者常生氣以致肝氣郁結(jié)，氣滯則血停，血瘀則色暗，量少，并見(jiàn)脈弦。肝郁傷脾，故納差、乏力。脾虛水停生濕，故常倦怠，脈滑，苔厚膩。處方：柴胡15g，黃芩15g，法半夏15g，黨參20g，甘草10g，廣藿香15g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，木香10g，豆蔻10g，陳皮10g，白芷10g。5付，日1劑，生姜水煎服。二診：飲食情況好轉(zhuǎn)，月經(jīng)尚未至，舌紅苔厚，但膩苔不顯，脈沉弦。原方減豆蔻、白芷、生姜。5付。三診：月經(jīng)量明顯增多，顏色較前鮮艷，病情明顯好轉(zhuǎn)。

　　病例2：患者，女，30歲。自述每次月經(jīng)提前八九日，淋漓不盡，平時(shí)白帶較多，色白，腰痛，口味不佳。舌淡苔白膩，脈沉弦滑緩。辨證為脾胃虛寒，濕滯肝經(jīng)。治療以中焦和胃，下焦祛寒濕為主，處方：柴胡15g，黃芩15g，法半夏15g，甘草10g，黨參20g，薏苡仁30g，炒梔子15g，龍膽草15g，小通草15g，澤瀉15g，車前子15g，生地20g，當(dāng)歸15g，白果10g。5付，日1劑，水煎服。二診：白帶明顯減少，腰不痛，飲食較前好，月經(jīng)距上次結(jié)束已有21日，舌淡苔白，脈沉弦滑。繼續(xù)上方5付。三診：月經(jīng)已至3日，較正常出血。舌淡苔白，脈沉弦滑。處方：柴胡15g，黃芩15g，法半夏15g，甘草10g，黨參20g，炒白術(shù)15g，生地20g，炒艾葉15g，益母草15g，炒梔子15g，龍膽草15g，當(dāng)歸10g。兩劑，水煎服。

　　5 結(jié)語(yǔ)

　　小柴胡湯用于各種月經(jīng)不調(diào)病效果很好，當(dāng)然也不能哪個(gè)人都用，任何時(shí)候都用，還是得辨證施治，因人、因時(shí)制宜。而且根據(jù)癥狀應(yīng)進(jìn)行藥物的適當(dāng)加減，靈活用藥。

【參考文獻(xiàn)】
  　　1 吳克明，張慶文.中西醫(yī)臨床婦產(chǎn)科學(xué).北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001，32.

　　2 趙體浩.方劑學(xué).北京：學(xué)苑出版社，2004，49-50.

　　

【摘要】  小柴胡湯出自《傷寒論》，為和解少陽(yáng)之代表方，目前臨床用于咳嗽、發(fā)熱、郁證、肝炎、乳腺增生、膽囊疾病、胃炎、消化性潰瘍、眩暈、妊娠感冒、傷寒、副傷寒等病癥，并可隨證化裁。

【關(guān)鍵詞】  小柴胡湯;臨床應(yīng)用;綜述

　　小柴胡湯出自《傷寒論》，用于和解少陽(yáng)，治療少陽(yáng)證之“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”等病癥。方中君藥柴胡升發(fā)，助少陽(yáng)之氣，達(dá)邪于外;臣以黃芩清泄少陽(yáng)半表半里之熱;用半夏降逆止嘔，姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，甘草調(diào)和藥性;邪入少陽(yáng)，兼有正氣不足，故又以人參扶正。目前臨床常以該方隨證化裁，廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，現(xiàn)綜述如下。

　　1 咳嗽

　　《傷寒論》第96條提到“或咳者，小柴胡湯主之”。周志軍[1]用小柴胡湯加減治療感冒后咳嗽52例，治愈(咳嗽及臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常)47例(90.38%)，好轉(zhuǎn)(咳嗽減輕，痰量減少，其他兼證有不同程度減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果較前改善)5例(9.62%)，全部有效。陳海鳳[2]用小柴胡湯加減治療感冒后久咳66例，治愈48例，有效12例，無(wú)效6例，總有效率91%。章真[3]用小柴胡湯加減治療感冒后久咳78例，治愈52例，有效19例，無(wú)效7例，總有效率91%。

　　2 發(fā)熱

　　黃英[4]采用小柴胡湯加減治療經(jīng)行發(fā)熱48例并與經(jīng)行服用布洛芬、谷維素治療的20例進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果：治療組治愈(連續(xù)3個(gè)月經(jīng)行無(wú)發(fā)熱)18例，好轉(zhuǎn)(有低熱但全身癥狀減輕)26例，無(wú)效4例，總有效率91.67%;對(duì)照組治愈5例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效6例，總有效率70%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。譚淑芳[5]用小柴胡湯加減治療周期性發(fā)熱20例，治愈15例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效2例，總有效率90%。

　　3 郁證

　　憂郁證是由于情志不舒，氣機(jī)郁滯所引起的一類病證。韓志琴[6]應(yīng)用小柴胡湯加減治療抑郁癥：治療組30例，對(duì)照組30例，對(duì)照組用鹽酸氟西汀20mg，每日1次;治療組用小柴胡湯，氣滯痰郁者加瓜蔞皮、膽星、石菖蒲，心脾兩虛者加柏子仁、茯神，肝氣郁滯者加白芍、香附，陰虛火旺者加丹皮、生地、白芍。治療組顯效(癥狀消失，情緒正常)15例，占50%，有效(癥狀減輕，情緒基本穩(wěn)定)12例，占40%，無(wú)效(癥狀情緒均無(wú)改善)3例，占10%，總有效率90%。患者均未出現(xiàn)任何副作用。對(duì)照組顯效12例，占40%，有效8例，占26.7%，無(wú)效10例，占33.3%，總有效率66.7%。5例出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食等不適，3例出現(xiàn)失眠、焦慮，1例出現(xiàn)震顫、坐立不安，1例出現(xiàn)輕躁狂，兩組總有效率比較差異有顯著性(P<0.05)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

　　4 肝炎

　　王英強(qiáng)等[7]用口服雙環(huán)醇片及小柴胡湯加減治療急性乙型黃疸型肝炎50例分析，治療組30例雙環(huán)醇片每次25mg,3次/d，并配以小柴胡湯加減;對(duì)照組20例用護(hù)肝寧片每次3片，3次/d，并配以小柴胡湯加減。治療組顯效25例，有效3例，無(wú)效2例，總有效率93%;對(duì)照組顯效5例，有效6例，無(wú)效9例，總有效率55%，兩組總有效率比較，差異有顯著性(P<0.01)。

　　5 乳腺增生

　　乳腺增生病是婦女乳腺疾病中的常見(jiàn)病之一。吉慶[8]用小柴胡湯加減治療乳腺增生病18例，治愈(乳核及疼痛均消失)9例，占50%，有效(乳核數(shù)目及大小減少一半以上，疼痛明顯減輕)6例，占33%，無(wú)效(癥狀體征無(wú)明顯變化)3例，占17%，總有效率83%。

　　6 膽囊疾病

　　張雪等[9]運(yùn)用小柴胡湯加減治療膽囊疾病100例，痊愈81例(癥狀消失，十二指腸引流2～3次正常，超聲波未見(jiàn)異常)，好轉(zhuǎn)17例(癥狀基本得到控制，十二指腸引流尚有少量膿細(xì)胞)，無(wú)效2例，總有效率98%。唐遠(yuǎn)山等[10]應(yīng)用金郁小柴胡湯治療慢性膽囊炎，治療組45例，對(duì)照組30例。治療組采用金郁小柴胡湯，兼有發(fā)熱者加黃芩，有結(jié)石者加枳殼，400ml分早晚兩次，早晨飯后1h，晚臨睡前溫服。對(duì)照組口服消炎利膽片，每次5片，每日3次。治療組臨床治愈(癥狀、體征消失，B超檢查恢復(fù)正常，觀察1年以上無(wú)復(fù)發(fā))21例，有效(癥狀、體征大部分消失，B超檢查有改善)18例，無(wú)效(癥狀、體征減輕或無(wú)改善，停止治療后又復(fù)發(fā))6例，總有效率86.7%;對(duì)照組臨床治愈7例，有效16例，無(wú)效7例，總有效率76.7%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性，P<0.05。7 胃炎慢性胃炎是一種多發(fā)病、常見(jiàn)病，膽汁反流性胃炎是慢性胃炎中的常見(jiàn)類型，黃曉軍[11]應(yīng)用小柴胡湯治療本病，治療組35例，口服加減小柴胡湯;對(duì)照組15例，予多潘立酮10mg，每日3次，飯前口服，雷尼替丁膠囊150mg，每日2次，口服。結(jié)果：兩組臨床療效比較，治療組痊愈15例，顯效6例，有效10例，無(wú)效4例，總有效率88.57%;對(duì)照組痊愈4例，顯效4例，有效3例，無(wú)效4例，總有效率73.33%。癥狀改善比較，兩組患者中胃脘痛、飽脹、噯氣、胃灼痛及泛酸苦水癥狀比例較治療前均明顯減少(P<0.01),組間比較差異有顯著性(P<0.05)。治療后胃鏡檢查比較，治療組治愈12例，顯效8例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效5例，總有效率85.71%;對(duì)照組治愈4例，顯效5例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效3例，總有效率80%。謝振東[12]應(yīng)用小柴胡湯加減治療膽汁反流性胃炎155例，隨機(jī)分為2組，治療組86例服用小柴胡湯，對(duì)照組69例飯前30min及睡前服硫糖鋁片1g，每日4次。結(jié)果：兩組臨床療效比較，治療組治愈(臨床癥狀消失，胃鏡復(fù)查胃黏膜像正常，膽汁反流消失)53例(61.63%)，有效(臨床癥狀好轉(zhuǎn)，胃鏡復(fù)查胃黏膜像基本正?；蛴兴棉D(zhuǎn)，膽汁反流減少)26例(30.23%)，無(wú)效(臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)或無(wú)好轉(zhuǎn)，胃鏡復(fù)查胃黏膜像和膽汁反流無(wú)改善或加重)7例(8.14%)，總有效率(91.86%);對(duì)照組治愈18例(26.09%)，有效28例(40.58%)，無(wú)效23例(33.33%)，總有效率(66.67%)。兩組癥狀療效比較：兩組胃脘痛、飽脹不適、噯氣等癥狀治療后均有明顯改善，治療組有效率93.5%，對(duì)照組84.7%。8 消化性潰瘍黃伯賢[13]用小柴胡湯加減治療消化性潰瘍80例，結(jié)果痊愈60例(潰瘍完全消失，局部輕度發(fā)紅，無(wú)明顯水腫，自覺(jué)癥狀全部消失或基本消失)，占75%，顯效14例(潰瘍基本消失，仍有明顯炎癥)，占17.5%，有效6例(潰瘍病灶縮小50%以上，主要癥狀明顯減輕)，占7.5%，總有效率100%。9 眩暈李建漢[14]應(yīng)用小柴胡湯加減治療眩暈22例，結(jié)果治愈(頭暈及其他伴隨癥狀消失)14例，占63.6%，好轉(zhuǎn)(頭暈癥狀減輕，伴隨癥狀消失或好轉(zhuǎn))6例，占27.3%，無(wú)效(治療2個(gè)療程癥狀無(wú)明顯改善)2例，占9.1%?？傆行?0.9%。10 妊娠感冒妊娠感冒是一種妊娠婦女感受風(fēng)邪導(dǎo)致的常見(jiàn)疾病，以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽為主要癥狀。西醫(yī)認(rèn)為感冒多數(shù)病毒感染，孕早期若感染病毒易導(dǎo)致畸胎、流產(chǎn)，且西藥療效不佳，孕期有許多用藥禁忌，而中藥療效獨(dú)特。張帆[15]應(yīng)用小柴胡湯加減治療妊娠感冒68例，以服藥5劑為1個(gè)療程，1個(gè)療程治愈為顯效，結(jié)果68例患者除2例患者配合抗生素外，其余全部中藥治愈，顯效58例，2個(gè)療程治愈者8例，治愈率100%，其中顯效率86.8%，純中藥治愈率97%。11 傷寒、副傷寒傷寒、副傷寒均為腸道傳染病，主要通過(guò)污染水、食物以及日常生活接觸引起傳播，在浙江沿海一帶多發(fā)，目前西藥多采用抗生素治療，但病程較長(zhǎng)，癥狀緩解較慢。王潔[16]應(yīng)用中藥配方顆粒小柴胡湯加減治療傷寒、副傷寒，對(duì)照組28例，予菌必治2.0g加入生理鹽水100ml中靜滴，每日1次，環(huán)丙沙星100ml靜滴，每日2次;治療組30例，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服三九免煎中藥配方顆粒小柴胡湯。結(jié)果：治療組痊愈(體溫降至正常，血培養(yǎng)陰性)28例，有效(體溫降至正常，血培養(yǎng)陽(yáng)性)2例，痊愈率93.3%，體溫降至正常時(shí)間為2～5天;對(duì)照組痊愈20例，有效8例，痊愈率71.4%，體溫降至正常時(shí)間為4～16天。兩組痊愈率差異有顯著性(P<0.05)，體溫降至正常時(shí)間治療組比對(duì)照組短。12 其他小柴胡湯加減還可以用于多種疾病的治療，如戴凱超[17]應(yīng)用小柴胡湯加減治療慢性支氣管炎58例，顯效45例，占77.59%，好轉(zhuǎn)11例，占18.97%，無(wú)效2例，占3.44%，總有效率96.56%。張宗壽[18]用加味小柴胡湯治療慢性頑固性蕁麻疹36例，治愈28例，占78%，顯效7例，占19%，無(wú)效1例，占3%，總有效率97%。王丹陽(yáng)[19]應(yīng)用小柴胡湯治療老年尿路感染100例，32例完全緩解(自覺(jué)癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常)，52例基本緩解(自覺(jué)癥狀基本消失)，總有效率84%。戴明洪[20]應(yīng)用小柴胡湯治療妊娠劇吐10例，所有病例服小柴胡湯1劑后嘔吐即減輕，3劑后嘔吐即停止。如嘔吐數(shù)天后復(fù)發(fā)，可原方再服，療效仍十分顯著。

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　　9 張雪，陳寶田，安小平.小柴胡湯加減治療膽囊疾病100例.學(xué)報(bào)，2007，28(8):708.

　　10 唐遠(yuǎn)山，馮琳，段海楠，等.金郁小柴胡湯治療慢性膽囊炎45例.陜西中醫(yī)，2008，29(4):462-463.

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　　12 謝振東.小柴胡湯治療膽汁反流性胃炎的臨床分析.光明中醫(yī)，2008，23(4):520.

　　13 黃伯賢.小柴胡湯加減治療消化性潰瘍80例.福建中醫(yī)藥，2009，40(1):35.

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　　16 王潔.中藥配方顆粒小柴胡湯加減治療傷寒、副傷寒30例. 浙江中醫(yī)雜志，2009，44(3):197.

　　17 戴凱超.小柴胡湯加減治療慢性支氣管炎58例.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(14):2150.

　　18 張宗壽.加味小柴胡湯治療慢性頑固性蕁麻疹36例.四川中醫(yī)，2007，25(11):90.

　　19 王丹陽(yáng).小柴胡湯治療老年尿路感染100例臨床體會(huì).中外健康文摘，2009，6(2):197.

　　20 戴明洪.小柴胡湯治療妊娠劇吐10例.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(13):1757.

　　

【關(guān)鍵詞】  小柴胡湯;太陽(yáng)證;陽(yáng)明證;少陽(yáng)證;討論

           小柴胡湯系后漢杰出醫(yī)家張仲景所創(chuàng)，載于《傷寒論》中。由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、大棗、生姜七味藥組成。主治傷寒病，邪入少陽(yáng)經(jīng)而見(jiàn)口苦，咽干，目眩，寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，舌苔薄白，脈弦以及婦人傷寒，熱入血室等證。方中柴胡入少陽(yáng)膽經(jīng)，具輕清升散，疏邪透表之功為君藥;黃芩入膽歸肺，以苦寒降泄，清少陽(yáng)相火為臣藥，二藥相須，一散一清，共解少陽(yáng)半表半里之邪。佐半夏、生姜和胃降逆，散結(jié)消痞。參、草、大棗益胃氣，生津液，扶正祛邪為使藥。且生姜配大棗，辛甘和陽(yáng)，又可調(diào)其營(yíng)衛(wèi)。諸藥相用，構(gòu)成和解之劑。

　　1 小柴胡湯證在太陽(yáng)與陽(yáng)明之間

　　少陽(yáng)位于半表半里，介于太陽(yáng)之里，陽(yáng)明之表;起于太陽(yáng)之末，終于陽(yáng)明之初。少陽(yáng)無(wú)嚴(yán)格的病位，也無(wú)十分確切的界線，稍出即為太陽(yáng)，稍入即為陽(yáng)明。由于病機(jī)的特殊，導(dǎo)致證候的特殊，使小柴胡證有明顯的不確定性。例如往來(lái)寒熱、頭痛、喜嘔、頸項(xiàng)強(qiáng)就是太陽(yáng)之表趨向于里的表現(xiàn)，胸脅苦滿、心煩、潮熱、或渴就是陽(yáng)明之里趨向于表的表現(xiàn)。故太陽(yáng)病晚期與陽(yáng)明病早期的臨床表現(xiàn)常交織在一起，形成了少陽(yáng)病這組半表半里，即不表不里，亦表亦里的獨(dú)特證候群。

　　2 小柴胡湯三陽(yáng)病皆治

　　在臨床中，單純的小柴胡湯證并不多見(jiàn)。一般多是兼表的柴胡桂枝湯證，或兼里的大柴胡湯證。由于少陽(yáng)本無(wú)嚴(yán)格定位，太陽(yáng)之末的柴胡桂枝湯證合用;偏陽(yáng)明之里，與承氣湯合用。所以陳修園說(shuō)：“不知小柴胡是太陽(yáng)病的樞轉(zhuǎn)方，陽(yáng)明及陰經(jīng)，當(dāng)借樞轉(zhuǎn)而出者亦用之。少陽(yáng)主樞，謂少陽(yáng)之方，無(wú)有不可，若謂少陽(yáng)之主方，則斷斷乎不可也”。陳修園以樞為喻，說(shuō)明少陽(yáng)是三陽(yáng)病進(jìn)退的關(guān)鍵。

　　《傷寒論》第96條曰：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。醫(yī)者共知，小柴胡湯亦清亦溫，亦補(bǔ)亦瀉，亦升亦降，亦表亦里，有疏利三焦，調(diào)和脾胃，宣統(tǒng)內(nèi)外，暢達(dá)氣機(jī)的作用，為少陽(yáng)病的主方。從表面上看，將此條列在太陽(yáng)病篇，似有違理之嫌。難怪一些傷寒注家如方中竹、俞嘉言等，均將此條移入少陽(yáng)病篇中。須知口苦、咽干、目眩屬柴胡少陽(yáng)證;“往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔屬太陽(yáng)柴胡證，二者方同而義殊。冉雪降說(shuō)：“少陽(yáng)經(jīng)生理可由內(nèi)達(dá)外，病理即可由外入內(nèi)。病理既可由外入內(nèi)，治療可由內(nèi)達(dá)外。病邪既借少陽(yáng)之樞轉(zhuǎn)作用以入內(nèi)，治療亦應(yīng)借少陽(yáng)的轉(zhuǎn)樞作用以出外”。陳蔚更把這個(gè)問(wèn)題一語(yǔ)點(diǎn)破：“凡太陽(yáng)之氣，逆而內(nèi)干，必借少陽(yáng)之樞轉(zhuǎn)而外出者，仲景名為柴胡證”。

　　但是，少陽(yáng)病的主證、主方列在太陽(yáng)病篇，并不是疏忽失誤，而是張仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“少陽(yáng)主樞”的理論，以此來(lái)點(diǎn)名小柴胡湯在三陽(yáng)病中所起的樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，截?cái)?/font>病勢(shì)，從內(nèi)達(dá)外，透邪外出的特殊作用。

　　3 小柴胡湯是三陽(yáng)同病的優(yōu)選方

　　《傷寒論》99條曰：“傷寒四五日，發(fā)熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！?/font>身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)是陽(yáng)明病的表現(xiàn);脅下滿是少陽(yáng)病的表現(xiàn)。三陽(yáng)同病，仲景為什么獨(dú)治少陽(yáng)，用小柴胡湯呢?蓋此證若治太陽(yáng)，則陽(yáng)明之里熱勢(shì)必趨旺;若治陽(yáng)明，則太陽(yáng)之表熱猶恐內(nèi)陷。用小柴胡湯之理有三：其一，少陽(yáng)病不可發(fā)汗，不可吐下，只宜小柴胡湯清解。其二，太陽(yáng)之表熱，可借少陽(yáng)之外樞作用，得以透達(dá)。服小柴胡湯后，“必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”。其三，陽(yáng)明之里實(shí)，可借少陽(yáng)之內(nèi)樞作用，得以瀉泄。服小柴胡湯后，“沒(méi)不了了者，得屎而解”。

　　因此，只有小柴胡湯才能三者兼顧，不失為三陽(yáng)同病的優(yōu)選方。

　　4 小結(jié)

　　總之，小柴胡湯由于其配伍的獨(dú)特性，據(jù)有亦表亦里，亦升亦降，亦補(bǔ)亦瀉，調(diào)暢氣機(jī)，宣通內(nèi)外之作用，對(duì)于病位在太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明三經(jīng)的往來(lái)寒熱、口苦、咽干、目眩及心煩喜嘔、口渴等證，具有三者兼顧的特點(diǎn)，能使由表入里之邪外達(dá)，亦能使在里之邪通過(guò)內(nèi)樞而化解。但是，小柴胡湯治三陽(yáng)證，其重點(diǎn)必在有典型的少陽(yáng)證(往來(lái)寒熱、口苦、咽干等)，再加上項(xiàng)強(qiáng)、欲嘔、頭痛等太陽(yáng)證或心煩口渴、胸脅苦滿等陽(yáng)明初起之證，亦即三陽(yáng)同病，或其中太少并病，陽(yáng)明少陽(yáng)并病，方可運(yùn)用。醫(yī)者必當(dāng)準(zhǔn)確掌握其病機(jī)、證候，單獨(dú)運(yùn)用小柴胡湯或與桂枝湯或與承氣湯合用，才能收到藥到病除之效。如獨(dú)具太陽(yáng)證或陽(yáng)明證，皆不是小柴胡湯所宜。

小柴胡湯常用于臟腑經(jīng)絡(luò)及六經(jīng)辨證中屬于肝膽少陽(yáng)所屬相關(guān)的病癥。黃煌教授在《中醫(yī)十大類方》[1]中指出：柴胡類方囊括小柴胡及其加減方如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、血府逐瘀湯、逍遙散、大柴胡湯等諸多方劑。筆者臨證中善用柴胡類方治療多種疾病，特轉(zhuǎn)載小柴胡湯治療神經(jīng)性嘔吐，以饗讀者。

患者，女，30 歲，2009 年6 月26 日初診。患者惡心、嘔吐間斷發(fā)作10 年，10 年來(lái)反復(fù)發(fā)作惡心嘔吐，每月發(fā)作2 次，用西藥控制疼痛，每次大約持續(xù)1 周，西醫(yī)以神經(jīng)性頭痛及偏頭痛治療效不顯。患者平素排便規(guī)律，便溏，飲食可，睡眠差，月經(jīng)規(guī)律；刻下除惡心嘔吐外，左太陽(yáng)穴脹痛，后頭連項(xiàng)部麻木感，口苦，咽干，時(shí)有煩躁，胃脘畏涼。面色青黃不榮，舌紅苔白，寸口關(guān)脈弦細(xì)。辨證：氣郁痰阻；治法：理氣化痰，降逆止嘔。處方：小柴胡湯加味：柴胡12 g，姜半夏10 g，蔓荊子6 g，黃芩15 g，旋覆花10 g，代赭石10 g，生姜6 g，黨參10 g，枳實(shí)6 g，竹茹6 g，炙甘草6 g，生姜10 g。4 劑，水煎服，每日2 次。

2009 年6 月30 日二診：患者惡心嘔吐止，頭痛減，仍頸項(xiàng)不適，口苦，便溏，舌紅苔白，脈弦細(xì)。前方去旋復(fù)花、代赭石，加葛根10 g、白茯苓6 g。8 劑，水煎服，每日2 次。2009 年7 月9 日三診：患者癥狀：頭痛消失，頸項(xiàng)舒，便微溏，胃脘已覺(jué)溫?zé)?/font>，脈弦數(shù)，舌暗苔白滑。處方：前方減黃芩至6 g 去葛根、蔓荊子、枳實(shí)、竹茹，加當(dāng)歸、白術(shù)各10 g。4 劑，水煎服，每日2 次，后隨訪3 個(gè)月未發(fā)。

按：對(duì)于年輕女性“嘔家”反復(fù)發(fā)作，當(dāng)辯少陽(yáng)厥陰之分，本例口苦咽干為少陽(yáng)經(jīng)氣不利，郁而化火，沖心犯胃，故有心煩喜嘔脈弦細(xì)小柴胡湯證，濁陰上逆，木旺化風(fēng)，而現(xiàn)頭痛項(xiàng)麻，舌紅苔白脈弦細(xì)，少陽(yáng)證備，故以小柴胡和解少陽(yáng)郁熱，旋復(fù)代赭湯降逆和中，加枳竹下氣消痰。二診藥后痰逆漸平，故去旋復(fù)代赭湯，加葛根舒陽(yáng)明之氣，升達(dá)清氣津液而濡筋兼治嘔之功。三診邪實(shí)郁熱雖去而中虛漸顯，去枳竹加當(dāng)歸補(bǔ)血白術(shù)健脾。

魏某 男 72歲 已退休

2004年9月14日一診
發(fā)現(xiàn)肝脾腫大3年?；颊?0年代時(shí)曾患有膽囊炎，灰指甲，６９年因灰指甲吃灰黃黃霉素而損傷肝功，２００１年仍因灰指甲嚴(yán)重而吃斯匹仁諾幾個(gè)月，雖然灰指甲好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)肝功異常，血小板下降，診斷為藥物性肝炎，肝脾綜合征，經(jīng)西醫(yī)治療無(wú)效。就診前的西醫(yī)檢查結(jié)果：
血常規(guī)：Wbc4.6＊１０１２／L，Rbc3.93＊１０１２／L ，Plt59＊１０9／L
B超示:脂肪肝,肝大,脾大(肝肋間厚156mm，脾肋間厚70mm)
肝功示:Ast45IU／L， Tp8.4g／DL，Ggt76 IU／L ，Tba37umol／L
刻下癥見(jiàn)：乏力,早起口干,常胸悶,矢氣多,苔白根膩,脈弦細(xì)

辨證論治

胸悶為少陽(yáng)；
口干為陽(yáng)明；
乏力兼合太陰。

以小柴胡加石膏湯加味

柴胡12ｇ 黃芩10ｇ 清半夏15ｇ 黨參10ｇ枳實(shí)10ｇ陳皮30ｇ 生姜12ｇ 大棗4枚 炙甘草6ｇ 茵陳15ｇ 丹參15ｇ 天花粉12ｇ 鱉甲10ｇ 五味子10ｇ生石膏45 七劑

問(wèn)：古時(shí)的人參是黨參或白曬參、高麗參之屬？
答：觀仲景方中人參應(yīng)用較多，應(yīng)該是黨參才能滿足如此大的需求。

問(wèn)：一診用小柴胡湯，日本也每用小柴胡湯治肝炎，是否其對(duì)肝炎有特效？
答：否，中醫(yī)治病有其自身體系，并不受西醫(yī)診斷的影響，日本濫用小柴胡湯治肝炎，出現(xiàn)了震驚世界的小柴胡湯風(fēng)波，就是因?yàn)樗麄儾皇菗?jù)證用藥，而是根據(jù)西醫(yī)診斷來(lái)用藥，從正統(tǒng)中醫(yī)角度來(lái)看，這是他們用錯(cuò)了藥，是誤治，而非小柴胡湯的副作用，這個(gè)病例用了這么久的小柴胡湯，也沒(méi)有見(jiàn)到所謂的副作用，也可作為證明，這一點(diǎn)我已發(fā)表了多篇文章以正視聽(tīng)。這是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師們所應(yīng)吸取的教訓(xùn)。

2004年9月21日二診
胸悶不明顯,仍乏力,矢氣多
上方去生石膏,加陳皮30ｇ 七劑
另大黃廑蟲(chóng)丸 3ｇ日一次

2004年10月8日三診
矢氣減,大便如常
一診方中加陳皮30ｇ,蒼術(shù)15 十四劑

2004年10月22日四診
胸悶不明顯，腹脹背癢，走路久則乏力，早起不口干

見(jiàn)乏力、口和等太陰虛證為主。
以外臺(tái)茯苓飲合養(yǎng)血祛瘀軟堅(jiān)之品治療

清半夏10ｇ 黨參10ｇ 枳殼10ｇ 陳皮30ｇ蒼術(shù)10ｇ茯苓12ｇ 白芍10 桃仁10ｇ當(dāng)歸10ｇ 川芎6ｇ茵陳15ｇ 丹參15ｇ 鱉甲10ｇ 五味子10ｇ七劑

之后每見(jiàn)口干、苦，肝功見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，以一診方加減；
腹脹，乏力，口不干苦，則以四診方加減。
至2005年4月后，因常見(jiàn)口苦、下肢乏力，苔白膩，脈弦細(xì)，癥屬血虛水盛、寒熱錯(cuò)雜之厥陰病，故后期基本以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散為主治療。
如此前后治療約1年，腹脹、納呆、乏力已基本消失，精神好轉(zhuǎn)。2005年7月復(fù)查B超示：1、肝彌漫性病變（肝內(nèi)光點(diǎn)增粗不均），2、脾大、脾門靜脈增寬（肝肋間厚110mm,脾肋間厚50mm）。癥狀改善，肝脾縮小，予停藥觀察

師生問(wèn)答
問(wèn)：一診用小柴胡湯加減，四診用外臺(tái)茯苓飲，后期又以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散為主治療，是否說(shuō)明半表半里可傳里，里病也可傳半表半里？
答：不是這樣的，－般疾病的傳變是因津液的衰減而由表——半表半里——里傳變的，病有少陽(yáng)傳陽(yáng)明者，而絕無(wú)陽(yáng)明傳少陽(yáng)者，故曰陽(yáng)明病“無(wú)所復(fù)歸”。而本病本身是半表半里與里合病的，據(jù)其偏重以用藥。

問(wèn)：據(jù)說(shuō)胡老受《皇漢醫(yī)學(xué)》影響較大，胡老與日本醫(yī)家研究仲景之學(xué)有何異同？
答：兩者皆重視仲景之學(xué)，不重病因及推理思辨，皆以八綱辨證的觀點(diǎn)來(lái)研究經(jīng)方，講求方證相對(duì)，認(rèn)為六經(jīng)為百病立法。胡老在王徵祥老師的教導(dǎo)下，并受《皇漢醫(yī)學(xué)》啟示，進(jìn)一步科學(xué)系統(tǒng)地破譯出了《傷寒雜病論》的自身獨(dú)特理論體系，認(rèn)識(shí)到六經(jīng)實(shí)質(zhì)及疾病由表向里傳變規(guī)律，使整部《傷寒雜病論》親切可讀，可以說(shuō)比較符合仲景原意。日本亦求方證相對(duì)，而重腹證為其特色，但總體感覺(jué)其論病時(shí)以方帶證較機(jī)械死板、用藥量偏小，特別是研究漢方者皆必須是西醫(yī)出身的，思維上易先入為主，易跟著西醫(yī)走，小柴胡湯風(fēng)波是有其背景的。

按：本病是半表半里與里合病的，有時(shí)表現(xiàn)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，有時(shí)又以太陰為主，后期又以厥陰為主。從本例可看出：辨證不要受西醫(yī)診斷影響，首先要辨六經(jīng)，是先確保了大方向的正確，進(jìn)一步辨方證也正確了，則有形之積也會(huì)得以消除。

隋某，女，58歲。2009年3月20日初診?；颊甙朐虑巴蝗挥已?/font>結(jié)膜充血，目澀且脹。曾去西醫(yī)院診治，診查認(rèn)為是毛細(xì)血管脆性增加所致，囑服維生素C、蘆丁等藥，服藥一周余，療效不佳。北京中醫(yī)藥大學(xué)聶惠民教授接診，見(jiàn)其右眼結(jié)膜充血，自訴伴有偏頭痛，右側(cè)腹部不適，舌有熱感。舌尖紅赤，苔薄，脈弦細(xì)。診為暴發(fā)火眼，證屬肝火上炎兼肺熱氣壅。治宜疏肝解郁，潤(rùn)肺通腑，擬方小柴胡湯加減。處方：柴胡10克，黃芩10克，法半夏10克，黃連6克，丹皮12克，白茅根15克，連翹10克，瓜蔞皮15克，菊花15克，百合20克，厚樸12克，炒白芍15克，香附12克，茯苓20克，枸杞子10克，夏枯草10克。7劑，水煎服，日1劑。

二診：服藥后右眼白睛血絲已退凈，右側(cè)腹痛明顯減輕，頭痛已愈，唯有舌尖仍有不適感。前方去連翹、厚樸，加炒山藥15克，炒枳殼10克，葛根15克。繼服7劑善后收功。

按：本案肝膽風(fēng)火上炎，故目赤、舌熱、舌尖邊紅赤；少陽(yáng)經(jīng)氣不利，故病證偏于身體一側(cè)，右眼白睛紅赤，偏頭痛，右側(cè)腹部不適。白睛為氣輪，內(nèi)應(yīng)于肺，肺熱大腸腑氣不通，故腹部不適。證屬肝火上炎兼肺熱氣壅，故治療當(dāng)疏肝解郁，潤(rùn)肺通腑。方中柴胡、黃芩、半夏、菊花、夏枯草、連翹、炒白芍、枸杞子、香附，疏肝解郁，兼清肝火、養(yǎng)肝陰；瓜蔞皮、百合、厚樸潤(rùn)肺通腑；黃芩、黃連泄熱止血；丹皮、茅根涼血止血。藥與證情合拍，服7劑后，右眼白睛血絲退凈。二診時(shí)，前方略作加減，稍加健脾升津之品以善后。綜觀全方，既有針對(duì)證侯之方，又有針對(duì)主癥之藥，故療效頗佳。

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