口苦是一臨床常見癥狀，筆者受《中醫(yī)診斷學(xué)》中“口苦多見于肝膽火旺、濕熱內(nèi)蘊致膽氣上逆的病證”的影響，在臨床中遇見口苦的患者均從熱證考慮，發(fā)現(xiàn)有一部分患者并沒有熱象，甚至有明顯的寒象，不知如何辨識口苦。近一步深入學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)口苦寒熱皆有，歷代也有口苦是寒是熱的爭論。學(xué)習(xí)后認識比以前進了一步，自覺從必然王國進入了自由王國。茲就歷代有關(guān)口苦的爭議作一小結(jié)，以提醒學(xué)習(xí)到一定階段的同學(xué)要慢慢走出必然王國，醫(yī)學(xué)是門極其復(fù)雜的學(xué)科，不能有任何成見，必須辨證論治，實事求是。
金元四大家之劉河間在《素問玄機原病式》中提出：“然土旺勝水，不能制火，則火化自甚，故五味熱食，則味皆厚也。是以肝熱則口酸，心熱則口苦，脾熱則口甘，肺熱則口辛，腎熱則口成。或口淡者，胃熱也?！焙笫蓝嘧诖苏f，認為口苦屬熱。如明代醫(yī)家王肯堂，其在《證治準(zhǔn)繩》中載“脾熱則口甘，肝熱則口酸，心熱則口苦，肺熱則口辛，腎熱則口咸，胃熱則口淡?！泵鞔顣r珍在《本草綱目》中亦認為“舌苦是膽熱”。清代醫(yī)家沈金鰲也認為口苦屬熱，在其《雜病源流犀燭》中載：“心熱則口苦，或生瘡（宜涼膈散、瀉心湯）。肝移熱於膽亦口苦?！苯▏笠δ硕Y所主編的第二版《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》中也認為：“因苦為火之味，而心主火，故許多涉及心膽火熱病癥都有口苦的表現(xiàn)”，所列三個癥候：邪入少陽、肝膽郁熱、心火上炎均屬于熱。口苦屬熱的認識流傳大抵如此。
明代張景岳即對口苦屬熱提出異議，在其《景岳全書》中論述：“若據(jù)此說，則凡以口之五味悉居火證，絕無虛寒之病矣，豈不謬哉?如口苦者，未必悉由心火，口淡者未心盡因胃熱。蓋凡以思慮勞倦，色欲過度者，多有口苦舌燥，飲食無味之證，此其咎不在心脾，則在肝腎，心脾虛則肝膽邪溢而為苦，肝腎虛則真陰不足而為燥?！痹谥委熒险J為：“若思慮謀為不遂，肝膽虛而口苦者，宜七福飲，理陰煎，或五君子煎之類主之。兼火者，以黃芩，龍膽草之類隨宜佐之?！?br>
再考證歷代方書，口苦不從熱治者并不少見。如唐代孫思邈《千金要方》中載有治療治肝虛寒勞損，口苦，關(guān)節(jié)骨疼痛，筋攣縮煩悶的虎骨酒補方；治療少氣口苦身體無澤的補胃湯方。唐代王燾所撰《外臺秘要》亦收錄了補胃湯方。宋代《太平惠民和劑局方》中主癥有口苦的方子尤其多，如理中圓、守中金圓、膃肭臍圓、金釵石斛圓、蓯蓉大補圓等均非苦寒之方。宋代《圣濟總錄?膽門》也載錄了治療“膽虛生寒，氣溢胸隔，頭?？诳啵Ｏ蔡?，多嘔宿水”的天雄丸。主張口苦屬熱的沈金鰲亦宗《千金要方》收錄了口苦寒則補胃，熱則瀉膽的治法。
現(xiàn)代醫(yī)家在臨床也發(fā)現(xiàn)口苦并非皆屬熱，不乏寒證、虛證，對于口苦屬熱也提出了爭論。如陸某［1］遇一口苦咽干患者治療年余不效，已經(jīng)使用過小柴胡湯加減和龍膽瀉肝湯加減，后從《素問?奇病論》和《景岳全書》得悟，改用滋肝腎、益心脾之方獲效。劉某[2]治候女，口苦月余，即食甜食亦覺口內(nèi)有甜味，脅腹脹滿，腸鳴漉漉，不欲食，氣短乏力，大便溏。脈沉細滑，舌質(zhì)淡白，邊有齒痕，苔白潤。根據(jù)脈證分析，證屬中焦陽虛，氣不化水，水飲內(nèi)停，土壅木郁，投以健脾滲濕，溫陽化飲之苓桂術(shù)甘湯加味而獲效。周某[3]以真武湯原方治一口苦老嫗，其形胖而多疾，終年以棉帛裹頭，不爾，則頭部抽冷風(fēng)般不適疼痛。身顫，雙上肢發(fā)麻，頭暈數(shù)十日，口特苦，雖食辛、咸、甜之品，其苦依然如故，舌暗紅邊有齒印，苔薄黃，脈沉細。
柯氏[4]總結(jié)了如何辨識口苦的寒熱屬性。時邪熱病中口苦主熱無可非議，且口苦不作主癥，熱清則苦味自除，但在內(nèi)傷雜癥中，口苦有主寒者，兩者之別須從口苦本癥及舌苔與全身癥狀來辨之?？诳嘀鳠嵴?，口苦且干，渴欲飲水，飲之為快；或口苦，舌上有麻辣感；或口苦，口中伴有臭穢。其苔多見深黃或老黃或黃而干燥或黃膩，舌質(zhì)偏紅或紅絳?？诳嘀骱撸诳喽?，口渴而不思飲，飲亦不多；或口苦而咸澀多涎；或口多清水。其苔多見白滑或白膩或白膩罩灰黑色，舌質(zhì)偏淡或淡白胖嫩，邊多齒印。
從以上醫(yī)家的論述可知口苦寒熱皆有，不可拘泥于口苦屬熱的論斷。筆者更進一步認為辨識口苦不重在寒熱。
口苦之癥《內(nèi)經(jīng)》早已述及?！端貑?評熱病論》載：“至必少氣時熱，時熱從胸背上至頭汗出，手熱，口干苦渴，小便黃，目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不來，煩而不能食，不能正偃，正偃則咳，病名曰風(fēng)水……真氣上逆，故口苦舌干。” 《素問?痿論》載：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干?！?《素問?奇病論》載：“帝曰：有病口苦取陽陵泉，口苦者病名為何？何以得之？岐伯曰：病名曰膽癉。夫肝者中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦，治之以膽募俞，治在《陰陽十二官相使》中?！?《靈樞?邪氣臟腑病形第四》載：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾?！?《靈樞?四時氣第十九》載：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！?br>
從上述引文可知《內(nèi)經(jīng)》沒有從苦屬火來論述口苦，而是從膽立論，古人認識到了膽汁味苦，膽氣上逆則口苦。故我們認識口苦可以不必拘泥于苦屬火，而要從膽來認識。 “凡十一臟皆取決于膽”，各臟腑都與膽的疏泄都有密切關(guān)系，寒熱虛實均可以導(dǎo)致膽氣上逆，從而出現(xiàn)口苦，故認識口苦不在于寒熱，而在于導(dǎo)致膽氣上逆的原因，針對膽氣上逆的原因而辨證施治，膽氣下行則口苦自除。此處的膽氣不可拘泥于膽汁，從氣的運動去認識則天地寬廣，如從膽汁上逆去認識則眼目狹窄。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為口苦的原因主要有以下幾方面：1，膽汁反流；2，肝病膽汁酸向唾液中移行；3；苦味閾值降低；4；精神性口苦；5，不明原因，生活不規(guī)律，睡眠休息不足，以及打呼嚕、張口睡覺、口腔發(fā)炎等人群也易出現(xiàn)口苦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也讓我們認識到認識口苦不能拘泥于膽汁上逆。
綜上所述，歷代醫(yī)家對于口苦的原因認識是豐富，口苦屬熱的論斷并不正確，認識口苦不應(yīng)局限于寒熱。口苦的病理重點在膽氣上逆，認識口苦當(dāng)著眼于氣機，遵循辨證論治的原汁，否則容易犯先入為主的錯誤。
口苦是一臨床常見癥狀，筆者受《中醫(yī)診斷學(xué)》中“口苦多見于肝膽火旺、濕熱內(nèi)蘊致膽氣上逆的病證”的影響，在臨床中遇見口苦的患者均從熱證考慮，發(fā)現(xiàn)有一部分患者并沒有熱象，甚至有明顯的寒象，不知如何辨識口苦。近一步深入學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)口苦寒熱皆有，歷代也有口苦是寒是熱的爭論。
口苦之癥《內(nèi)經(jīng)》早已述及?！端貑?評熱病論》載：“至必少氣時熱，時熱從胸背上至頭汗出，手熱，口干苦渴，小便黃，目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不來，煩而不能食，不能正偃，正偃則咳，病名曰風(fēng)水……真氣上逆，故口苦舌干?！?《素問?痿論》載：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干。” 《素問?奇病論》載：“帝曰：有病口苦取陽陵泉，口苦者病名為何？何以得之？岐伯曰：病名曰膽癉。夫肝者中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦，治之以膽募俞，治在《陰陽十二官相使》中?！?《靈樞?邪氣臟腑病形第四》載：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾。” 《靈樞?四時氣第十九》載：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。
“若思慮謀為不遂，肝膽虛而口苦者，宜七福飲，理陰煎，或五君子煎之類主之。兼火者，以黃芩，龍膽草之類隨宜佐之?！?
