《傷寒論》方藥解析：桂枝湯證（二）
聶惠民
[原文]
太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。(95)
[提要]
太陽中風(fēng)的病因、病機(jī)與證治機(jī)理。
[闡論]
在正常生理情況下，衛(wèi)屬陽，營屬陰，衛(wèi)行脈外，營行脈中，營衛(wèi)相互協(xié)調(diào)。一旦感受外邪，衛(wèi)陽浮盛，抵抗外邪，邪正相爭于表，故見發(fā)熱。把這種衛(wèi)分邪氣強(qiáng)，衛(wèi)陽浮盛的病理現(xiàn)象，稱為“衛(wèi)強(qiáng)”?！皹s弱”是指風(fēng)邪客表，衛(wèi)外不固，以致營衛(wèi)失調(diào)，營不內(nèi)守而外泄，故見汗出。汗出營陰損傷，故稱“營弱”?？梢姟靶l(wèi)強(qiáng)”是指邪氣盛；“榮弱”是指正氣虛。此處榮弱并非真正的營陰虛弱，而是與衛(wèi)強(qiáng)相比，呈相對的不足狀態(tài)。“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”，即營衛(wèi)失和，故產(chǎn)生太陽中風(fēng)證。這種病證由于風(fēng)寒外邪侵襲，風(fēng)邪偏勝所致，故曰“欲救邪風(fēng)”?？傊?，本條討論的重點(diǎn)在于“發(fā)熱汗出”是太陽中風(fēng)之主證；“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”是太陽中風(fēng)之病機(jī)；“欲救邪風(fēng)”是太陽中風(fēng)之病因與治則；桂枝湯是治太陽中風(fēng)之主方。
本條明確提出了太陽中風(fēng)的病因?yàn)椤靶帮L(fēng)”所致，但后世醫(yī)家對此持有不同看法。其中有倡導(dǎo)者，如成無己、徐靈胎皆認(rèn)為中風(fēng)即是感受風(fēng)邪，傷寒即是感受寒邪而發(fā)。亦有持不同意見者，認(rèn)為風(fēng)邪與寒邪在病因上是不能截然分開的，中風(fēng)或傷寒皆是感受風(fēng)寒之邪而成。如柯韻伯即指明：“風(fēng)寒二氣，有陰陽之分，又相因?yàn)榛肌?。”又如日人山田正珍亦提出：“寒之傷人，不能無風(fēng)，風(fēng)之傷人，亦不能無寒?！彼詮耐庖蚪嵌确治觯率虾蜕教镎涞恼J(rèn)識(shí)是符合客觀實(shí)際的。而那種把風(fēng)邪與寒邪截然分開的看法是脫離事實(shí)的。此外，還應(yīng)指出，太陽中風(fēng)的病因，若單以風(fēng)寒外因解釋亦是不夠全面的，還要結(jié)合患者的體質(zhì)狀況，以內(nèi)、外因二個(gè)方面來認(rèn)識(shí)，才能全面。
對太陽中風(fēng)的病機(jī)，條文指出是“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”之故。然而“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”可認(rèn)為是相對而言，病理變化的主要方面是衛(wèi)強(qiáng)。從實(shí)踐來看，外邪傷人，總是先傷皮毛。由于衛(wèi)行脈外，首當(dāng)其沖，故不論是風(fēng)或寒侵襲人體，必是首先傷衛(wèi)?！靶l(wèi)氣者，溫分肉，肥腠理，充皮膚，司開合也”，所以衛(wèi)氣有衛(wèi)外固表的功能，這種功能對體溫的放散，汗液的排泄，起著調(diào)節(jié)作用。若衛(wèi)外之功開而不合，則見自汗、脈浮緩；若衛(wèi)外之功合而不開，則無汗、脈浮緊?？梢姡l(wèi)氣的調(diào)節(jié)失司，不是但開不合，就是合而不開，從而出現(xiàn)太陽傷寒，太陽中風(fēng)的病理表現(xiàn)。
[原文]
太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。(24)
[提要]
太陽中風(fēng)證服桂枝湯反煩不解者，當(dāng)針?biāo)幉⒂谩?br> [闡論]
太陽中風(fēng)，服桂枝湯為對證，但服后反煩不解，似屬發(fā)生變證?！胺礋┎唤狻奔幢碜C不解，反而增加煩熱不適。但認(rèn)真分析，不曾誤治，服藥后只增一煩，其他脈證未見變化，故可斷言病邪未發(fā)生傳變?！胺礋┎唤狻?，乃太陽在經(jīng)之風(fēng)邪過盛之故。服桂枝湯后正氣得藥力之助，欲驅(qū)邪外出，但病重藥輕，不能達(dá)到驅(qū)邪的目的，反而激發(fā)了邪氣的抵抗，故見反煩而表不解，此屬太陽中風(fēng)而邪郁較重。治療之法，先刺風(fēng)池、風(fēng)府。風(fēng)池是雙穴，為足少陽膽經(jīng)穴，具有祛風(fēng)解表，清頭明目之功；風(fēng)府是單穴，為督脈經(jīng)穴，具有清熱散風(fēng)，化痰開竅的功能。故先刺風(fēng)池、風(fēng)府取疏通經(jīng)絡(luò)，以泄太陽經(jīng)中之外邪，然后再服桂枝湯以解表邪。針?biāo)幉⒂?，祛邪之力更增，病可得愈。仲景針灸與內(nèi)服藥物，常是配合應(yīng)用的，故針?biāo)幉⒂?，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
歷代注家對“反煩不解”的機(jī)轉(zhuǎn)有不同看法。如陳修園認(rèn)為桂枝湯只能治肌腠之病，不能治經(jīng)脈之病，初服桂枝湯，在經(jīng)之邪未解，故反煩不解；徐靈胎認(rèn)為風(fēng)邪凝結(jié)于太陽要路，藥力不能通達(dá)所由；喻嘉言認(rèn)為“反煩不解”是因?yàn)榉鹬坏梅?，即沒有啜熱稀粥所致；方有執(zhí)認(rèn)為，此煩是邪欲出而與正分爭，作汗之兆。以臨床所見，服湯劑后見煩或悶或?；蛎盎蚝畱?zhàn)等現(xiàn)象，一為藥不對證而引起之變；一為服藥后而引起的“瞑?！爆F(xiàn)象。此條之“煩”即是藥后煩悶，反增加煩熱不適之象，為正邪相爭，欲作汗而不能的反應(yīng)。因此，方有執(zhí)的見解是接近于臨床實(shí)踐的。
此外，告誡醫(yī)者，若服藥后病情變化，往往有病重藥輕之情況，此時(shí)不可誤認(rèn)是治療錯(cuò)誤而更前方，必須脈證合參，全面辨證，詳細(xì)考慮而定。前藥不錯(cuò)，則可加重藥量服之。若猶慮不絕，改變前法，不愈改法，越變越錯(cuò)。
再者，本條之證不加用針刺可否?臨床遇此情況，續(xù)服桂枝湯也可愈。據(jù)仲景方后注曰：“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡?！惫蕟渭兎幰嗫桑缬嗅槾虠l件配用針法，聯(lián)合治療亦更有優(yōu)越之處。
[原文]
太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。(42)
[提要]
太陽病，脈象浮弱者，可用桂枝湯。
[闡論]
“太陽病，外證未解”，是惡寒、發(fā)熱頭痛等癥仍在，若脈見浮緊相兼，則為表實(shí)證，宜麻黃湯開表發(fā)汗。本條為脈見浮弱。弱者，乃脈見緩弱之象，憑脈辨證，則不宜過汗，故用桂枝湯解肌發(fā)汗為宜。緩弱之脈，為正氣不足之兆，若用麻黃湯發(fā)汗，惟恐太過，招致傷陽損陰之弊，故取權(quán)宜之計(jì)，選用桂枝湯。從而得出臨床應(yīng)用桂枝湯的指征，主要是太陽表證出現(xiàn)自汗出或脈見浮緩、浮弱者。太陽表證，凡是未見傳變者，仍應(yīng)從表解肌，驅(qū)散外邪，切不可改變治法。
[原文]
太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。(44)
[提要]
指出表證未解者的治療與宜忌。
[闡論]
表證當(dāng)解外，里證當(dāng)攻下，這是固定不易之法。即表里證同見時(shí)，在一般情況下，也應(yīng)遵照先表后里的原則，而先行解表。本條著重指出“外證未解，不可下也”，就是這個(gè)旨意?！坝馔庹?，宜桂枝湯”，此說有二種意義：一指外邪未解而兼里實(shí)不大便者，宜用桂枝湯；二指雖經(jīng)誤下，而邪尚在表者，仍宜桂枝湯。取桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以驅(qū)外邪，不用麻黃湯，恐其峻汗傷津，更增胃燥。
太陽病外證未解，若兼有大便不通的人，容易誤為先用攻下。如先用攻下，就違反了先表后里的治療原則，屬于治療上的錯(cuò)誤，故稱“下之為逆”。
臨床上單純表證，固然不可攻下，下之則生它變。表里同病，又屬表證與里實(shí)并見，一般亦應(yīng)先解表后攻里。然而，這一原則，臨床運(yùn)用要靈活，要分清表里輕重緩急主次，來決定表里治療的先后。如果表證仍甚，而里還未完全成實(shí)，自然要先行解表；如果表里俱實(shí)，特別是里實(shí)已甚，病勢急重時(shí)，則可用發(fā)汗解表與清熱攻下并行。對于解表的方劑，當(dāng)根據(jù)太陽病表證的具體脈證選用適當(dāng)?shù)姆絼?，也不一定非用桂枝湯。諸如桂麻各半湯、桂二麻一湯、小柴胡湯等皆可酌斟選用。
[原文]
太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。(45)
[提要]
太陽病汗下后，表證未解者，仍當(dāng)解表的治法。
[闡論]
太陽病雖已汗下，但脈仍浮，說明外邪未因誤下而內(nèi)陷，仍在太陽，可再行發(fā)汗法。雖經(jīng)誤下，脈仍見浮者，說明病邪還在表，故還當(dāng)解外，采用汗法。但由于已用過汗下之后，正氣先傷，雖應(yīng)再汗，亦不可用麻黃湯峻汗，故宜桂枝湯為先，“浮為在外，而反下之，故令不愈?！睘樽宰⒕?，它指出病不解的原因，是表證當(dāng)汗而不汗，反用下法而致?！敖衩}浮……宜桂枝湯。”以次之文，是說脈浮者，病為在外，當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯解外則愈。
審查表證是否解除，可由二方面考慮，如上條(44條)提出從證候上辨別，本條提出從脈象上分析。兩條綜合，辨證才能更加全面。
本條強(qiáng)調(diào)了脈浮是邪在表的主要依據(jù)，不論汗后、下后，只要脈浮仍然存在就可再汗。雖然脈浮是辨表證的主要依據(jù)，但臨證時(shí)，尚須結(jié)合其他證候才不致診斷有誤，尤其是下后脈浮，更當(dāng)審慎從事。
以上42、44、45條，均為外證未解宜桂枝湯之證，然臨床辨證意義略有不同，42條太陽病，外證未解，可以有二種情況，可以是服過解表藥或未服過藥，見脈浮弱者，均宜桂枝湯；44條是外證未解先表后里的治則，45條是誤下后表不解的治則，誤下之后，再行解表，將審慎從之。
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