范成建
南京市玄武區(qū)
辨證論治是中醫(yī)獨(dú)有的診療特色。平脈辨證是醫(yī)者從患者身上找出疾病的根源、分析生疾病的原因，從而確立行之有效的治療方法，辨證的準(zhǔn)確與否是決定療效的關(guān)鍵，其最能體現(xiàn)醫(yī)者治病的水準(zhǔn)。
四診中望和聞均是感官探測(cè)，醫(yī)者憑自己的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的體貌、音色等做主觀判斷，從患者身上接受到的是一個(gè)模擬信號(hào)，這種探測(cè)難免存在感性的認(rèn)知和主觀的判斷。問(wèn)診亦是醫(yī)者通過(guò)詢問(wèn)患者病癥，做為診治用方的主要依據(jù)，患者對(duì)病情表述準(zhǔn)確與否對(duì)醫(yī)者的診治有著直接影響。與其它三診相比唯有切脈才是醫(yī)者真正接觸患者身體，通過(guò)患者脈的變化，客觀、真實(shí)地傳遞身體各部分的生理、病理信息，從而確定正確的治療方案。當(dāng)患者病情復(fù)雜，主訴與癥狀不相符合時(shí)，脈診可以更準(zhǔn)確的辨認(rèn)病機(jī)、病位、病勢(shì)，從而為立法用藥提供可靠依據(jù)。脈是患者體內(nèi)氣血運(yùn)行的表現(xiàn)形式，是窺視人體功能變化的窗口，這種表現(xiàn)形式可測(cè)知病情的性質(zhì)，反映正氣抗擊病邪的能力和趨勢(shì)，得到的是一個(gè)可按規(guī)律歸納成標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)字信號(hào)，而這種規(guī)律就是“陰陽(yáng)”；它又是一個(gè)可以通過(guò)反復(fù)練習(xí)而被掌握的技藝。醫(yī)者治病應(yīng)該掌握一門(mén)診療的技藝，而不應(yīng)全憑經(jīng)驗(yàn)。所以脈診是四診中唯一不可缺少的，醫(yī)者必須學(xué)習(xí)掌握。
醫(yī)圣張仲景所著的<<傷寒雜病論>>就是將脈法和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的典范。書(shū)中將平脈作為診斷疾病的準(zhǔn)則，分陰陽(yáng)、查表里、辨虛實(shí)，與脈之太過(guò)或不及中找主病與兼證，脈證合參，方證相應(yīng)，貫穿于整個(gè)著作的始末，構(gòu)成了著作框架的脊梁。書(shū)中運(yùn)用先別脈象分陰陽(yáng)的治病體系、平脈辨證的診斷法則推演經(jīng)方的運(yùn)用方法，大道至簡(jiǎn)，療效顯著，確定了病、脈、癥、治的規(guī)范，是診斷治病的大法。
脈診雖居四診之末，卻負(fù)冠冕之譽(yù)。仲景祖師在《傷寒雜病論》卷第一中便首先論脈，介紹了辨脈法和平脈法，旨在讓后學(xué)明白：脈之陰陽(yáng)要略如何辨識(shí)、脈之太過(guò)可怪，不及亦然；邪不空見(jiàn)，終必有奸的平脈法則以及知其所舍，消息診看；料度腑臟，獨(dú)見(jiàn)若神的平脈優(yōu)勢(shì)，足見(jiàn)祖師對(duì)脈診的重視。書(shū)中每卷篇首均以：辨某某病脈證并治為題，可見(jiàn)仲景祖師特別強(qiáng)調(diào)必須通過(guò)脈和證辨清是何種病，從而確定對(duì)癥的治法，這足可見(jiàn)祖師治病注重脈法的運(yùn)用，平脈辨證、知犯何逆、隨證治之。若其不重脈診，只憑望而知之、聞而知之、問(wèn)而知之，那《傷寒雜病論》書(shū)中每卷篇首均應(yīng)寫(xiě)成：辨某某病望、聞、問(wèn)癥并治，那就違背仲景祖師本意，不是仲景所著的《傷寒雜病論》。而后世對(duì)上工望而知之、中工聞而知之、下工脈而知之存在誤讀，殊不知只有把脈象與《傷寒雜病論》書(shū)中條文一一對(duì)應(yīng)、脈象與癥狀、方藥一一對(duì)應(yīng)并熟練掌握、運(yùn)用自如，達(dá)到很高的造詣，才能成為望而知之的上工，并非努力望而知之、聞而知之使自己成為上工。仲景祖師做為望診的高手卻如此重視脈診，可見(jiàn)他是位重視客觀、重于理性、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)家。
學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》必須要學(xué)習(xí)并掌握平脈辨證的方法，掌握了平脈辨證的方法對(duì)進(jìn)一步研究《傷寒雜病論》和經(jīng)方的臨床運(yùn)用有很大幫助，本人自參加徐汝奇老師平脈辨證第八期學(xué)習(xí)班后，在臨床診斷和經(jīng)方運(yùn)用方面日益嫻熟，療效確實(shí)很好。通過(guò)如下兩個(gè)醫(yī)案來(lái)充分體現(xiàn)學(xué)習(xí)平脈辨證的重要性和平脈辨證的優(yōu)勢(shì)：
一，平脈辨證，可彌補(bǔ)望、聞、問(wèn)診之不足，為治療找準(zhǔn)方向。臨床上有時(shí)看似當(dāng)歸四逆湯證，往往用上當(dāng)歸四逆湯沒(méi)有效果，看似半夏瀉心湯證，用半夏瀉心湯后仍不見(jiàn)療效，這并非經(jīng)方的療效不好，而是辨證不準(zhǔn)導(dǎo)致用方不當(dāng)。一患者通過(guò)朋友介紹找我看病，其身材高大健壯、大腹便便、有魯智深之體貌，其表述：口苦口干、時(shí)常伴有有頭暈、頭痛、出汗多、大便時(shí)干時(shí)稀、胃痛、身上皮膚癢、長(zhǎng)期失眠、有肝囊腫、膽結(jié)石史、血壓血脂高、腰腿痛，通過(guò)望診再結(jié)合問(wèn)診，患者看似具備大柴胡湯的體征特點(diǎn)，幾家中醫(yī)院開(kāi)方大多以大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯治之，但效果均不佳。我為其把脈，其脈左：寸上弦細(xì)寸下細(xì)，關(guān)：弦細(xì)，尺：細(xì)稍弦；其脈右：寸細(xì)弦略滑，關(guān)：細(xì)弦，尺：細(xì)?？雌渖嗟t體胖水滑齒印重，患者六脈不對(duì)等，病屬厥陰，其左關(guān)弦細(xì)右關(guān)細(xì)弦，有少陽(yáng)兼太陰虛之象，屬柴胡桂枝干姜湯證，又因其頭暈頭疼舌苔水滑齒印重，合當(dāng)歸芍藥散，患者身上皮膚癢、長(zhǎng)期失眠故重用夜交藤，有催眠止癢之功效。書(shū)方如下：柴胡30克、桂枝15克、干姜15克、天花粉30克、黃芩15克、生牡蠣15克、炙甘草10克、當(dāng)歸15克、白芍30克、川芎15克、茯苓30克、生白術(shù)15克、澤瀉30克、夜交藤60克，共七帖。藥服完，其興奮地告訴我：藥到第3天就見(jiàn)效果了，之前跑了數(shù)家中醫(yī)院服了大半年中藥都沒(méi)明顯效果，現(xiàn)在頭汗少了、大便成型了、頭暈、頭痛明顯好轉(zhuǎn)、身上皮膚不癢了、能睡著覺(jué)了、腰腿酸痛也有好轉(zhuǎn)，人非常舒服，效不更方，又開(kāi)7帖鞏固，現(xiàn)上述癥狀都已解決，至今未服藥。臨床上這類(lèi)體格健壯、大腹便便、血壓血脂高、口苦、胃痛、膽囊疾病之人服用大柴胡湯的機(jī)會(huì)確實(shí)較多，但如一味通過(guò)望診、問(wèn)診，太過(guò)生搬硬套往往導(dǎo)致缺乏針對(duì)性、準(zhǔn)確性，患者方不對(duì)癥，自然療效不好，如能熟練掌握平脈辨證的方法，通過(guò)脈診準(zhǔn)確的辨認(rèn)陰陽(yáng)、確認(rèn)屬于何種病從而確定如何用方，療效自然顯彰。
二、平脈辨證可為重病、疑難雜癥的治療找到出路，提高療效。劉老，82歲，現(xiàn)為植物人，已完全昏迷2年有余，之前在多家醫(yī)院治療均沒(méi)有起色，只能靠鼻飼流食維生，由護(hù)工料理生活。劉老之女曾經(jīng)又朋友介紹，找我?guī)推渲稳橄僭錾兴幰粋€(gè)多月后醫(yī)院儀器檢查乳腺2個(gè)硬塊全部消失，十分敬佩，懇請(qǐng)我為其父治療，死馬當(dāng)活馬醫(yī)，生死由命，不需我擔(dān)當(dāng)任何責(zé)任，我被其誠(chéng)意所打動(dòng)，沒(méi)法推脫，遂答應(yīng)她的請(qǐng)求。第一次看到劉老時(shí)骨瘦如柴，雙目緊閉，家人對(duì)其呼喊沒(méi)有任何知覺(jué)，我為其把脈：左寸：浮弦過(guò)寸略滑，關(guān)：弦，尺：弦細(xì)稍緊；右寸：浮弦內(nèi)斜，關(guān)：弦，尺：弦細(xì)稍緊。因無(wú)法令其張開(kāi)嘴所以未見(jiàn)到其舌胎情況；因病人已沒(méi)有語(yǔ)言功能所以其余癥狀無(wú)法考證，詢其護(hù)工僅得知其大便干，每四天為其扣一次。遂根據(jù)其脈像乃是太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)合并，據(jù)脈判斷應(yīng)有頭頸強(qiáng)痛、便秘、口苦口干、不欲食、腰腿痛之癥狀，我用葛根湯合大柴胡湯合大承氣湯加懷牛膝，開(kāi)方如下：柴葛根300克、生麻黃15克、桂枝15克、生白芍30克、赤芍30克、炙甘草15克、春柴胡30克、黃芩15克、法半夏15克、枳實(shí)15克、厚樸30克、生大黃30克（后下）、芒硝15克（后下）、懷牛膝30克、生姜30克、紅棗12枚，共五帖。服藥的第2天晚上其家人打來(lái)電話說(shuō)老爺子自己大便了，且大便顏色發(fā)黑；5天的藥服完，劉老大便已完全正常，尿褲子次數(shù)減少。第二次為其把脈脈象較前略有平緩，能自行排便，鼻飼喂食量較前增多，患者臉色有所好轉(zhuǎn)，脈：左寸：浮弦過(guò)寸，關(guān)：稍弦，尺：細(xì)弦稍緊；右寸：浮弦內(nèi)斜，關(guān)：稍弦，尺：弦細(xì)稍緊。我開(kāi)方：葛根湯合?古今錄驗(yàn)?續(xù)命湯加懷牛膝，開(kāi)方如下：柴葛根150克、生麻黃15克、桂枝15克、生白芍30克、赤芍30克、炙甘草15克、全當(dāng)歸15克、黨參15克、生石膏60克、干姜15克、川芎15克、杏仁15克、懷牛膝30克、生姜30克、紅棗12枚，共五帖。服藥至第四天，家人打來(lái)電話激動(dòng)地說(shuō)：老爺子眼睛睜開(kāi)了，對(duì)其呼喊說(shuō)話已有眼神交流，臉上也開(kāi)始有血色了，大家都欣喜萬(wàn)分。在本案例中，值得關(guān)注的是患者的狀況憑望聞問(wèn)診沒(méi)有辦法施展，唯有靠把脈，運(yùn)用平脈辨證的方法，辨陰陽(yáng)、查表里、分虛實(shí)，以脈定方，這就中醫(yī)的一大診療特色。運(yùn)用平脈辨證的方法將一個(gè)被醫(yī)院回絕的、已沒(méi)有治療辦法的植物人，讓他能飯量增加、自行排便，家人呼喊有知覺(jué)并有眼神交流，提高了生存的質(zhì)量，對(duì)家人來(lái)說(shuō)是莫大的安慰。由此可見(jiàn)，醫(yī)者學(xué)習(xí)和掌握平脈辨證的方法，在臨床診療中對(duì)重病、疑難雜癥、絕癥等無(wú)從下手病癥做到臨陣不慌、有法可依、對(duì)癥下藥，提高療效。
《傷寒雜病論》運(yùn)用辨證論治的治病原則和方法對(duì)后世的臨床醫(yī)學(xué)影響極其深遠(yuǎn)。其平脈辨證的辨證方法、脈證合參的辨證原則，對(duì)指導(dǎo)我們?nèi)绾螌W(xué)習(xí)《傷寒雜病論》、如何運(yùn)用經(jīng)方意義深遠(yuǎn)。我們應(yīng)該好好珍惜平脈辨證這把金鑰匙，早日打開(kāi)傷寒、金匱的寶藏之門(mén)，為廣大患者和醫(yī)學(xué)界貢獻(xiàn)力量。
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