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關(guān)于“表證和發(fā)熱”，看此文就夠了

2022.12.22 四川

胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)

臨床中，大家面臨最多的還是發(fā)熱、感染類疾病，自古以來就是人類所面臨的最大的健康問題。無論是傷寒學(xué)派還是溫病學(xué)派，無論是《傷寒論》還是《溫病條辨》，都高度重視表證的治療。大家可以看《傷寒論》，關(guān)于表證的論述是最多的，太陽病篇所占的篇幅也是最大的，死證也多放在了少陰病篇，所以希望大家高度重視表證的治療。因為表證經(jīng)過妥善治療，輕病則能治愈，不至于入里傳變而成為重病大病。對于重病，則能減輕病情或縮短治療病程。在外感階段治好了，就是個普通外感，治不好就成了疑難雜癥。

內(nèi)經(jīng)曰：善治者治皮毛……治五臟者半死半生。提示高度關(guān)注表證，表證不解決，一旦入里，疾病就變得復(fù)雜而嚴(yán)重，治療難度更大，尤其是陰證。之前在病房值班的時候，見到一個三十歲左右男性患者，重度的支氣管哮喘，需要口服激素來控制癥狀，詢問后發(fā)現(xiàn)，源自于十年前的一個感冒沒有痊愈，后來出現(xiàn)了支氣管哮喘，臨床上見過太多這樣的例子，一個感冒沒有治好，成了鼻竇炎、慢性鼻炎、慢性咳嗽、哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎、慢性腎炎等等。很多疾病并非是先天而得，都是外感未能妥善治療遷延復(fù)雜所致。

發(fā)熱是人體的一種自我保護(hù)應(yīng)激反應(yīng)，外界致病原如細(xì)菌、病毒、非典型病原體等侵襲機(jī)體之后，人體是要發(fā)生免疫反應(yīng)的，中醫(yī)抽象的認(rèn)為邪氣侵襲人體之后，正邪相爭的一種狀態(tài)反應(yīng)，此時的發(fā)熱是正氣能夠與邪氣相爭的表現(xiàn)。

表證的治療，重點(diǎn)不在于發(fā)熱，而是祛邪。發(fā)熱只是一個癥狀，表證解除了，表證的發(fā)熱自然就沒有了。但大部分情況下，不管是醫(yī)生還是患者，都過分關(guān)注發(fā)熱這個癥狀了，以至于見到表證的發(fā)熱，就想法設(shè)法的去退熱，用寒涼的藥物，或者物理降溫、戴冰帽等，去遏制、抑制發(fā)熱，不辨證的降溫，都是不對的，不利于表證的解除，甚至冰伏邪氣、引邪入里、遷延不愈。

熱證需要清熱，單純表證是不能清熱的。表證的發(fā)熱，不發(fā)汗、不解表如何真正退熱？人體要出汗，身體的體溫增高，其實也可以看做是認(rèn)為要出汗的一種準(zhǔn)備狀態(tài)，體溫不增高，怎么能出汗？不僅要用辛溫的藥物麻黃、桂枝來發(fā)汗解表，還要啜熱稀粥、溫覆、連服等方法，讓人體處于溫暖的環(huán)境下，以更好的汗出退熱，這就是“體若燔炭汗出而散”。表證的發(fā)熱，其實是個好事情，也說明正氣能與邪氣相爭，到了陰證的時候，體溫反而不高，但病情卻更重了。

半表半里的熱要和解清熱，里證陽明病的熱才能清熱，伴有腑實，則需要通腑泄熱。表證的發(fā)熱，無論是太陽病還是少陰病，發(fā)熱是正邪交爭于表的一個癥狀表現(xiàn)，不是熱證，所以不能夠清熱的，不能用寒涼藥物，反而要用辛溫的麻黃、桂枝，甚至再加附子，達(dá)到汗出解表退熱的目的。溫病學(xué)派也認(rèn)識到這個問題，在衛(wèi)氣營血辨證體系下，葉天士說“到氣才可清氣”，強(qiáng)調(diào)了不到氣分的時候不能單純清氣分的熱，也是說明在衛(wèi)分的時候，屬于表證，還是要解表的，不能單純清熱。

中醫(yī)疾病的病因，可分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，外因主要是外感六淫邪氣，由表入半表半里、入里，是一個逐漸深入的過程，就像扁鵲見桓公所說的“君有疾在腠理，不治將恐深”，道理是一樣的。要高度重視表證的治療，有表必須要先解表，表里合病的時候，可以先表后里或者表里雙解，只有在陰證合病的里證急迫的情況下才先救里。在六經(jīng)辨證體系下，表證就是太陽病和少陰病，也就是所謂的表陽證和表陰證。

中醫(yī)在治療的時候，還要高度關(guān)注人體的功能，畢竟中醫(yī)更注重治“病的人”，而不是治“人的病”，要祛邪而不傷正。如果機(jī)體相對虛弱，而陷入陰證的時候，必須要加上強(qiáng)壯溫陽之藥，以扶正祛邪。仲景最常見的是加入附子，來振奮人體的陽氣；如果有氣虛、血虛、津虧，則要根據(jù)相應(yīng)的治法而選擇用藥。

典型的表證，就像《傷寒論》太陽病篇所說的“發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊”，其實并不常見，遇到這樣的一個典型病例的話，我想大部分人都能辨別出來，關(guān)鍵是臨床當(dāng)中一個不太典型的太陽病，能不能辨別出來？這是考驗我們水平的時候，典型麻黃湯證并不常見，但不能否認(rèn)太陽病不常見，不能否認(rèn)麻黃湯證不常見。有中醫(yī)大夫說，自己一輩子沒有開過麻黃湯，因為沒有遇到一個他認(rèn)為完全符合“發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊”的典型癥狀患者。

我們從八綱角度來看太陽病，正邪交爭于表，正氣又不虛的，就是太陽病，表證重的就用麻黃或麻黃湯，表證輕的就用桂枝或桂枝湯。臨床中到處都存在麻黃湯證，如慢性鼻炎的患者，鼻塞反復(fù)發(fā)作，在正氣不虛的情況下，就是一個表陽證的太陽病，我們就可以用麻黃湯加減去治療。如果脈象虛弱的，那就需要加附子之類的去溫陽解表，所以在呼吸科，麻黃湯、桂枝湯使用范圍還是很廣泛的。臨床上太陽病到處存在，少陰病也很常見，只是看你能否發(fā)現(xiàn)。不典型的表證，比如鼻部癥狀，如鼻塞、噴嚏、流清涕等，都有表證存在的可能；再如皮膚病，身癢，大多存在有表證。現(xiàn)在用汗法治療皮膚病，疏風(fēng)止癢，反過來也說明了皮膚病是有表證的因素存在。

表證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要大家牢牢掌握，我們需要依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)來確定或排除表證，進(jìn)而確定治法和方證。依據(jù)表證診斷標(biāo)準(zhǔn)，見到急性的、外感的、發(fā)熱的、呼吸系統(tǒng)疾病、四肢體表肌肉關(guān)節(jié)的疼重癢腫的時候，需要高度考慮有無表證，一個好漢三個幫，支持表證的癥狀越多，則診斷越準(zhǔn)確，千萬不要但見一證便是不必悉具。

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