《 金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七 》載：“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之?！痹砬v丸由皂莢、蜜、棗膏組成。現(xiàn)今臨床上很少單獨(dú)應(yīng)用，而且對其療效評價也缺少文獻(xiàn)報道，因此注意重視對經(jīng)典方的發(fā)掘和研究，實(shí)現(xiàn)在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，是當(dāng)代中醫(yī)臨床工作者必須重視的問題。我在肺系病癥的臨床研究過程中，發(fā)現(xiàn)《金匱要略 》皂莢丸方在辨證準(zhǔn)確，加減得法的前提下，不僅療效甚佳，而且有著較廣的適應(yīng)范圍。
1．皂莢丸方的適應(yīng)證候
從“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠”的簡短描述來看，其主要適應(yīng)證是咳嗽喘息，胸部憋滿，痰多黏稠如膠，咳唾不爽，但坐不得臥，大便難，苔膩及脈滑等，屬于“痰濁壅肺”的咳喘實(shí)證。由于痰濁壅塞，氣道不利，肺失肅降，故“咳逆上氣”；肺中稠痰隨“上氣”而出，故“時時吐濁”；由于痰濁壅盛，雖“吐”而咳逆喘滿依然不減，臥則氣逆更甚，所以“但坐不得眠”。上述以“咳、痰、喘”為中心的癥狀，在慢性阻塞性肺病中最為常見。據(jù)對慢阻肺住院病人的癥狀分析，咳嗽、喘息分別占94.9%和74.9%；咯膿痰占66.8% ，量多于50ml者占48.4%，喘不得臥者占68.7%。由于本病患者不僅具有明顯的氣流阻塞特征，且伴有不同程度的氣道高反應(yīng)性，所以“咳逆上氣”、“但坐不得眠”的癥狀非常突出，同時本病患者氣道產(chǎn)生大量黏液分泌物，加之排痰不暢，痰液潴留，又易出現(xiàn)繼發(fā)感染，更使癥狀難以緩解。
我認(rèn)為，《金匱要略》皂莢丸方的中心主癥，應(yīng)定位在“濁”痰這個關(guān)鍵癥狀上，“濁”痰是引起“咳逆上氣”的主要原因。由于濁痰壅肺，肺失清肅，而“咳逆上氣”、“但坐不得眠”。又因濁痰壅盛，且痰液黏稠難出，形成“頑痰膠固”，阻塞氣道，促使氣道阻力加大，通氣障礙加重，病者雖“時時吐濁”，亦難以使“咳逆上氣”癥狀緩解。因此，在治療上必須加大“滌痰”的力度，而達(dá)到痰去則喘咳自止的目的。
2．皂莢丸方的擇藥背景
根據(jù)“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠”的臨床表現(xiàn)，顯然屬于“痰濁壅肺”，肺失肅降所致，此階段如果應(yīng)用咳嗽上氣病中的射干麻黃湯之類溫肺化痰（飲）、降逆平喘已是方不對證，病重藥輕了。因此，仲景選用具有宣壅導(dǎo)滯，利竅滌痰，藥力峻猛的皂莢。為緩和其峻烈之性，故將皂莢酥炙蜜丸，棗膏調(diào)服以顧護(hù)脾胃，達(dá)到痰除而不傷正。正如徐靈胎所云：“稠痰粘肺，不能清滌，非此不可?！薄督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄 》也強(qiáng)調(diào)指出：“夫甘遂之破水飲，葶藶之瀉肺脹，與皂莢之消膠痰，可稱鼎足而三。惟近人不察，恒視若鳩毒，棄良藥而不用，伊誰之過矣？”再次肯定皂莢清滌膠痰的重要功用。皂莢始載于《神農(nóng)本草經(jīng) 》，為豆科植物皂莢的果實(shí)或不育果實(shí)，前者稱皂莢，后者稱豬牙皂。以肥厚、色紫褐者為佳。該藥味辛、咸，性溫，有毒，歸肺、肝、胃、大腸經(jīng)，能開壅塞之肺氣，軟化稠厚之頑痰，用于頑痰壅塞、喘咳氣急之癥。尤其對咳喘痰多、胸滿氣急、難以平臥之肺實(shí)證有很好的效果?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究也證明，皂莢有良好的祛痰作用，特別是在給藥后第一小時為最強(qiáng)，說明其有一定的速效作用。皂莢中所含的皂苷能刺激胃黏膜，反射性地促進(jìn)呼吸道黏液分泌，從而產(chǎn)生祛痰作用。
3．皂莢的毒副作用
皂莢有溶血作用，但高等動物一般對其吸收很少，故口服并無溶血毒性，而主要表現(xiàn)為局部黏膜刺激作用，但如果服用量過大，或有胃腸黏膜損傷，則可產(chǎn)生溶血和其他組織細(xì)胞毒作用。特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可致先痙攣后麻痹，最后呼吸衰竭而死亡。國內(nèi)曾有因服大劑量皂角煎劑（200g，混老醋一杯）而中毒死亡的報道。我在臨床上應(yīng)用皂莢多年，從未發(fā)現(xiàn)有何副作用，常用量控制在6g，入煎劑，兒童和成年人用量相當(dāng)。這里我想推薦《 婦人良方 》中的千緡湯，該方是從《 金匱 》皂莢丸方演化而來，有繼承創(chuàng)新的寓意，臨床使用有較好的療效。該方由皂莢、半夏、甘草、生姜組成，主治“痰喘不能臥”和“風(fēng)痰壅盛喘急，日夜不得臥，人扶而坐者”。認(rèn)為方中“甘草能益脾，皂莢能去垢，半夏能破逆，曰千緡者，重其效也”。同時，生姜和甘草具有“解毒”、“和中”的作用，能更好地體現(xiàn)《金匱 》皂莢丸方除痰而不傷正的特點(diǎn)。
4．皂莢在肺系病中的應(yīng)用
皂莢丸的病機(jī)重點(diǎn)是“痰濁壅肺”。其癥狀特點(diǎn)是，咳喘痰多，痰黏稠成塊，咯唾不爽，雖頻吐稠痰而咳喘仍毫無緩解之勢。皂莢味辛而咸，辛以散結(jié)，咸以軟堅，能宣壅導(dǎo)滯，利竅滌痰。又皂莢質(zhì)潤多油，有潤腸通便之效，可使?jié)崽祻拇竽c而去。所以臨床在嚴(yán)格辨證，合理配方的前提下，可廣泛用于肺系病中?，F(xiàn)將臨床運(yùn)用體會交流如下：
慢性阻塞性肺疾病：本病在急性發(fā)作期，以合并感染為主要矛盾，由于氣道黏液分泌亢進(jìn)，痰量增多，且多數(shù)患者排痰不暢，使痰液更加稠厚膠黏，甚至形成黏液栓子，進(jìn)一步加重壅塞，致使“咳逆上氣”、“但坐不得眠”的癥狀難以緩解，且有痰壅氣閉的危險，這時必須用刺激性的祛痰藥，加大滌痰的力度，以解除氣道的壅塞。常用的組方思路是以千緡湯合礞石滾痰丸為基礎(chǔ)，作為“滌痰”的基本方藥，取名為宣壅導(dǎo)痰湯，由皂莢6g、法半夏10g、生姜10g、生甘草10g、礞石20g、沉香木10g（入煎）、黃芩10g、生大黃10g組成。應(yīng)用本方的時機(jī)，主要定位在痰液稠厚膠黏，“時時吐濁”伴見痰郁化熱的階段。若無明顯痰郁化熱的征象，僅是濁痰膠黏，可在辨證基礎(chǔ)上，合用千緡湯（皂莢、法半夏、生姜、甘草），常可收到相得益彰的效果。
支氣管哮喘：哮喘遷延或哮喘持續(xù)狀態(tài)，由于呼吸喘急，氣津耗散，痰液黏稠難出，甚至“痰栓”形成，致使哮喘不易緩解，尤其是兒童和老年哮喘患者更為多見。在臨床上病人常說，如能使痰液輕松咯出，哮喘癥狀就可明顯改善。由此可見治痰平喘的重要性。常用治哮喘的經(jīng)驗(yàn)方蠲哮湯（葶藶子、青皮、陳皮、牡荊子、檳榔、大黃、生姜等）與千緡湯或合礞石滾痰丸同時應(yīng)用，平喘效果非常明顯?；颊叻幒蟠蟊汶S之通暢，咯痰順暢，哮喘隨之緩解。兒童服藥后糞便中常夾有痰狀黏液，3日后逐漸消失，反證了“肺與大腸相表里”理論的科學(xué)性和實(shí)用性，臨床上值得重視。
支氣管擴(kuò)張癥：本病為慢性化膿性炎癥，患者常年持續(xù)咯吐黃膿痰，當(dāng)出現(xiàn)急性感染時，不僅“時時吐濁”，且痰液膠黏程度日見加重，雖經(jīng)反復(fù)、大量使用抗生素，有時感染癥狀仍難以控制，甚至“咳逆上氣”癥狀不斷加劇。根據(jù)“有膿必排”的理論，加大排痰祛“濁”的力度，這對控制肺部感染，改善咳喘癥狀，有著極為重要的臨床意義。常以《金匱要略 》治腸癰的薏苡附子敗醬散、大黃牡丹皮湯和宣壅導(dǎo)痰湯加減，用于治療“濁”痰壅肺，“時時吐濁”的支氣管擴(kuò)張癥排痰不暢。其用藥為：薏苡仁30g，熟附子10g，敗醬草15～20g，丹皮10g，冬瓜仁30g，生大黃10g，桃仁10g，皂莢6g，法半夏10g，生姜10g，生甘草10g，礞石20g，黃芩10g，沉香木10g等。服藥后多數(shù)病人黏稠膠痰稀釋，較易排出，痰量先多后少，“咳逆上氣”癥狀隨之改善，肺部啰音亦隨之減少。由于痰液黏稠度減輕，排痰較通暢，肺部感染逐漸控制，因而也在某種程度上使西藥抗生素的抗炎作用得到有效提高。
5．典型病案
劉某，男，66歲。反復(fù)咳嗽20年，多次住院確診為慢性阻塞性肺疾病。本次發(fā)病因咳喘癥狀較重，而入省某醫(yī)院住院，經(jīng)抗感染、對癥、支持治療，患者癥狀改善不甚明顯，且有加重趨勢。于1994年11月19日會診時證見喘促甚急，憋氣欲死，張口抬肩，呼長吸短，喉中痰鳴如拽鋸，汗?jié)褚卤唬荒芷脚P，每咳出黃色稠黏狀痰則喘憋減輕?；颊唠p目外突，四肢厥冷，面色潮紅，口渴思飲，煩躁，大便干結(jié)，舌紅暗而苔少，脈細(xì)數(shù)而弱。查體：肺氣腫征象，兩肺呼吸音減弱，兩下肺可聞及濕啰音及少量細(xì)小哮鳴音，心率124次／分，律齊。血常規(guī)示：白細(xì)胞9.6×109／L，中性細(xì)胞74％，淋巴細(xì)胞26%。血?dú)夥治鍪荆篜aCO265mmHg,PaO254mmHg，HCO3 — 28.6mmHg／L。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病合并感染，呼吸衰竭Ⅱ型。中醫(yī)診斷：肺脹，喘證。辨證為氣陰兩虛，頑痰阻肺，已顯現(xiàn)內(nèi)閉外脫之危象。治以滌痰開閉，益氣救陰，回陽固脫。方用千緡湯、礞石滾痰丸、參附湯合生脈飲加減。藥用：皂莢6g，法半夏10g，礞石20g，沉香木10g，黃芩10g，生大黃10g，西洋參10g，熟附子10g，麥門冬15g，五味子10g，煅龍牡各20g，山萸肉10g。每日1劑，水煎3次，每8小時服1次。另每次加服參茸黑錫丹1.5g，日2次。連服３天。患者服藥后，咳出大量黃黏膠痰，總量約300ml，大便日3～4次，下痰狀黏液便多量，隨之喘減過半，能平臥而眠，汗出明顯減少，諸癥改善，效不更方，原方再進(jìn)2劑，喘咳氣逆基本緩解，稠黏膠痰消失，大便通暢，1～2次／日，已無痰狀黏液糞便，飲食增加，體力改善，遂以驗(yàn)方益氣護(hù)衛(wèi)湯合蠲哮湯加減善后調(diào)理半月，癥狀完全緩解出院。
按：由于患者“濁”痰壅肺，氣道閉塞，肅降失常，故喘促甚急，氣憋欲死。汗?jié)褚卤唬仁谴醣坪雇獬?，又是陽氣失固，汗津外泄的危象。汗?jié)褚卤?，與四肢厥冷，脈細(xì)數(shù)而弱同見，是陽氣外脫的典型癥狀。面色潮紅，口渴煩躁，舌紅苔少，為陽損及陰，陰虛液虧所致?！胺闻c大腸相表里”，肺氣壅塞，腑氣不通，故大便干結(jié)。“濁”痰郁久化熱，邪熱郁閉，故痰黃黏稠。由此可見，本病屬寒熱錯雜，虛實(shí)互見，既有濁痰壅肺，氣道阻塞，肺失肅降，郁而化熱的肺實(shí)證（上實(shí)），又有陽損及陰，陰陽兩虛，氣陽欲脫的虛衰證（下虛），且已顯見“內(nèi)閉外脫”的危急征象。在本案治療過程中，必須妥善處理“內(nèi)閉”與“外脫”的關(guān)系，才能實(shí)現(xiàn)病情的良性轉(zhuǎn)機(jī)。因此在處方用藥上，一方面用除痰最猛的皂莢滌痰宣壅，合礞石、沉香以破結(jié)軟堅，下氣墜痰，并伍以化痰除垢、散結(jié)消痞的半夏，以加強(qiáng)滌痰除濁之力。再配合黃芩、大黃上清肺熱，下通腑氣，以解除肺氣郁閉。諸藥合用，可達(dá)到瀉實(shí)除壅、利氣平喘的目的。另一方面，用參附湯合生脈散，以益氣養(yǎng)陰、護(hù)陽固脫，并配合山萸肉、牡蠣以加大固脫之力度。黑錫丹為溫降鎮(zhèn)攝救急之品，可起到溫補(bǔ)元陽，以治下虛之本，降逆墜痰以治上實(shí)之標(biāo)的作用，是一種補(bǔ)虛瀉實(shí)、降逆定喘，具有急救功效的傳統(tǒng)中成藥。本病案取得迅速平喘的效果，與黑錫丹救脫平喘的功效是分不開的。
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