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一位90歲的老人家被木頭壓到了右腳大腳趾，引起腳面腫、痛、脹、發(fā)燙；咽干，口中發(fā)黏；舌苔白、厚、膩，微黃，舌下靜脈粗黑、有瘀點(diǎn)，等等。

11月20日問(wèn)診，辨為少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼夾濕夾瘀，治則為“清熱、利濕、祛瘀血”，方用“小柴胡湯+桂枝芍藥知母湯+桂枝茯苓丸”加味。

方子組成:

柴胡20克、黃芩10克、黨參15克、半夏15克、炙甘草10克、生姜20克、大棗10枚、生石膏50克、桂枝20克、白芍15克、麻黃10克、蒼術(shù)25克、知母20克、防風(fēng)20克、炮附子15克、茯苓30克、牡丹皮15克、桃仁15克、生薏仁50克。

二劑，水煎服。

辨證要點(diǎn):

(1)“口干，口中發(fā)黏，舌苔微黃”是少陽(yáng)陽(yáng)明有熱，用小柴胡湯加生石膏清熱。

(2)“腳面腫脹、發(fā)熱、疼痛”是桂枝芍藥知母湯方證里的“腳腫如脫”，加生薏清熱利濕。

(3)舌下靜脈粗黑是有瘀血的表現(xiàn)，用桂枝茯苓丸。

服藥反饋：上方服完一劑后，報(bào)告說(shuō)解小便感覺(jué)有堵，拉不凈的感覺(jué)。囑其把炮附子撿出來(lái)，再煎第二劑。服完第二劑，稱(chēng)腳疼痛比前二天減輕，偶爾還有刺痛，腳面發(fā)燙也有好轉(zhuǎn)，腫消了一些。當(dāng)下的主要問(wèn)題是小便不利，排不干凈，尿間會(huì)中斷?？谥羞€有黏膩感。

二診

 11月22日問(wèn)診，吃過(guò)上方兩劑之后，患者腳面的紅、腫、熱、痛，皆有好轉(zhuǎn)，但是出現(xiàn)了小便不利的問(wèn)題。重新辨證，辨為陽(yáng)明病兼夾濕夾瘀血，方用“豬苓湯+薏苡附子敗醬草+當(dāng)歸補(bǔ)血湯+薏仁、赤小豆、干水蛭”。

方子組成:

豬苓15克、茯苓15克、澤瀉15克、滑石20克、生薏仁60克、赤小豆60克、炮附子10克、敗醬草30克、黃芪60克、當(dāng)歸15克、干水蛭10克、阿膠10克(另包，分兩次烊化)。

二劑，水煎服。

辨證要點(diǎn):

(1)《傷寒論》223條，“若脈浮發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之”。患者當(dāng)下就出現(xiàn)小便不干凈，尿間有中斷的癥狀，故用之。

(2)腳面被重物壓迫，產(chǎn)生紅腫熱痛，會(huì)產(chǎn)生癰膿留在體內(nèi)，用薏苡附子敗醬散除之?！督饏T要略.十八》第3條:“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無(wú)積聚，身無(wú)熱，脈數(shù)，此為腹內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。

【薏苡附子敗醬散】

薏苡六十分、附子二分、敗醬五分，右三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎減半，頓服。（小便當(dāng)下）。

這個(gè)方子里，薏仁長(zhǎng)于解凝、利小便，敗醬草長(zhǎng)于祛瘀，附子振奮機(jī)能，三藥合力，排膿外出。本條方后注里特別說(shuō)“小便當(dāng)下”，果真如此。

(3)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯，意在一邊祛瘀，一邊養(yǎng)血補(bǔ)血，重用黃芪扶助正氣，托膿外出。

(4)加赤小豆，亦能排癰膿，祛濕熱。(5)加干水蛭，加強(qiáng)化瘀血的作用。

服藥反饋:上方服兩劑，腳面基本不腫、不發(fā)燙了，小便量增多，大便軟。但是腳面還偶爾有些刺痛，偶爾口苦，睡眠欠佳。

三診

11日24日問(wèn)診，經(jīng)過(guò)前面治療，患者右腳紅腫熱痛的問(wèn)題有了很大改善，但是偶爾還有點(diǎn)刺痛和口苦。舌苔還有些白厚。重新辨證為少陽(yáng)病兼夾濕兼瘀，方用“小柴胡湯+活絡(luò)效靈丹+白芍、懷牛膝、生石膏、薏仁”。

方子組成:

柴胡20克、黃芩10克、黨參15克、半夏15克、炙甘草15克、生姜15克、大棗10枚、白芍30克、懷牛膝15克、當(dāng)歸15克、丹參15克、乳香6克、沒(méi)藥6克、蒼術(shù)15克、生石膏30克、薏仁60克。

二劑，水煎服。

辨證要點(diǎn):

(1)口苦是病在少陽(yáng)，用小柴胡湯。

(2)腳面還偶爾刺痛，說(shuō)明還有氣血瘀滯的情況，用活絡(luò)效靈丹解決。活絡(luò)效靈丹，是大醫(yī)家張錫純創(chuàng)制的方子，廣泛用于各種瘀血阻滯之痛癥，尤適合跌打損傷，癥見(jiàn)傷處疼痛，傷筋動(dòng)骨或麻木酸脹，或內(nèi)傷血瘀，心腹疼痛，肢臂疼痛等癥。

(3)加白芍緩急止痛，加懷牛膝引藥下行，加生石膏、薏仁、蒼術(shù)清熱祛濕利尿。

服藥反饋:11月28日說(shuō)，情況好多了，腳面基本不腫了，偶爾還有些刺痛，小便也暢通了。停藥。

【小編點(diǎn)評(píng)】

韋老師強(qiáng)烈要求點(diǎn)評(píng)，其實(shí)沒(méi)啥好點(diǎn)評(píng)的，非常精彩的醫(yī)案。高齡老人能這樣不折騰、平穩(wěn)的處理一些突發(fā)情況真的是極好的，中醫(yī)真的是造福百姓的。不然折騰到醫(yī)院去輸液之類(lèi)的各種治療，出現(xiàn)其他問(wèn)題也未可知。

這個(gè)醫(yī)案韋老師提到一個(gè)問(wèn)題，第一診的方子用了之后腳的癥狀有緩解，但是出現(xiàn)了小便不利，為什么？

這里我根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和一些報(bào)道來(lái)講一講，不一定對(duì)，大家可以討論。第一診用的方子是“小柴胡湯+桂枝芍藥知母湯+桂枝茯苓丸”，里面有“麻黃10克，桂枝20克，防風(fēng)20克”，我考慮主要是麻黃的問(wèn)題。

服用麻黃后引起尿潴留的論文時(shí)有出現(xiàn)。

本人所見(jiàn)，也有中醫(yī)同道治咳嗽用小青龍湯之后出現(xiàn)小便不利的情況。

西醫(yī)解釋?zhuān)郝辄S堿會(huì)導(dǎo)致前列腺平滑肌收縮、妨礙括約肌正常功能，壓迫尿道，出現(xiàn)排尿困難等癥狀。尤其對(duì)于有前列腺肥大的老年男性容易出現(xiàn)這個(gè)副作用。

中醫(yī)解釋?zhuān)郝辄S是個(gè)發(fā)汗解表的藥，本身是發(fā)散陽(yáng)氣的。發(fā)汗應(yīng)該要具備兩個(gè)條件：（1）皮膚腠理汗孔的通道要打開(kāi)；（2）要有足夠的陽(yáng)氣才能推動(dòng)。

《傷寒論》有一條講“假令尺中遲者，不可發(fā)汗”，這里的“尺中遲”意思就是“腎陽(yáng)不足，陽(yáng)氣不夠”的意思。

本醫(yī)案是高齡老人，陽(yáng)氣肯定不足，有麻黃、桂枝、防風(fēng)這些發(fā)散的藥，陽(yáng)氣都跑到外層去發(fā)散之后，里面膀胱氣化所需要的陽(yáng)氣就不足了，膀胱氣化不利，導(dǎo)致小便不利。