?大冢敬節(jié)關(guān)于枳實(shí)薤白桂枝湯的論述：胸痹病,胸中氣機(jī)阻滯,胸部滿悶窒塞感,猶如從心窩部向胸中插入、嵌入般地痛苦不適,此為枳實(shí)薤白桂枝湯主治之證。從下往上沖胸的疼痛是桂枝的應(yīng)用指征,該方具有破解積聚于胸中之結(jié)氣的功效。但是,如果是因里寒、水毒聚于胸中所致的痛苦不適,則為人參湯的主治之證,取其溫以散氣。本條列舉類似的證候,目的在于提示該二方有因氣所致與由寒、水所致。之完全不同。
枳實(shí)薤白桂枝湯方
枳實(shí)3.0g厚樸50g薤白100g桂枝3g栝樓實(shí)(搗碎)16.0g
將上五味藥物,置于100muL水中,先煎煮枳實(shí)、厚樸,取400mL,去
滓,再放入其他藥物,使略加沸騰,分三次溫服。
人參湯方
人參、甘草、干姜、白術(shù)各4.0g
將上四味藥物,置于1600mL水中,煎煮取600mL,溫服200mL,日三
次服。
【應(yīng)用】
曾治療一位懷疑為胸膜炎的瘦弱女性,主訴感覺(jué)從胃部插向胸部樣疼痛,甚至影響呼吸,疼痛范圍由左肩跨及胸部,腹肌繃張如棒狀,非常痛苦。給予人參湯后很快得到緩解。由此明白了人參湯如何應(yīng)用于胸痹證的場(chǎng)合。其病機(jī)應(yīng)為胃中積聚的水、氣上沖所致的吧。
枳實(shí)與厚樸均有緩解緊張的作用,所以,適宜使用該藥的場(chǎng)合,以肌肉
突出繃緊的狀態(tài)多見(jiàn)。煎煮時(shí)先煎積實(shí)、厚樸,意在煎煮時(shí)間長(zhǎng)于其他藥物。如葛根湯先煎葛根、麻黃亦為此意,而桂枝、生薑類含揮發(fā)性成分較多,推測(cè)煎煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則其成分容易揮發(fā)掉吧。
大體上,如胸痹證樣胸部疼痛性疾病,其腹證為腹肌砰然繃張的狀態(tài)。
但在人參湯證,出現(xiàn)食欲不振、不伴有疼痛、溏便、惡心的狀態(tài)時(shí),腹部多軟弱無(wú)力,并出現(xiàn)振水音。所以必須知道,人參湯腹證有腹部軟弱無(wú)力與腹肌繃張的二種狀態(tài)。也可以說(shuō)八味腎氣丸的腹證亦如此,這種情況也可以說(shuō)是小建中湯與大建中湯腹證的比較。
《經(jīng)方傳真》48.枳實(shí)薤白桂枝湯方(瓜蔞薤白白酒湯加枳實(shí)厚樸桂枝)
【辨證要點(diǎn)】瓜蔞薤白白酒湯證胸腹逆滿明顯者。
【方劑組成】枳實(shí)12克,厚樸12克,薤白24克,桂枝3克,瓜
實(shí)(搗)30克。
【用法】上五味,水煎溫服。
【方解】本方是瓜蔞薤白白酒湯加行氣消脹的枳實(shí)、厚樸,降沖氣
的桂枝,故治瓜蔞薤白白酒湯證而胸腹逆滿者。
原文注釋
《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第5條:胸痹,心中痞氣,
留氣結(jié)在胸,胸滿脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。
注解:心中痞氣,指心中有痞塞感;氣結(jié)在胸,指氣充塞于胸中而
不去;胸滿脅下逆搶心,為氣自脅下逆搶于心而胸脹滿。胸痹見(jiàn)此證時(shí),為痰阻氣逆,宜以枳實(shí)薤白桂枝湯主之。如里虛寒心下痞硬明顯者,可用人參湯主之。
【臨床應(yīng)用】本方重于理氣降沖,凡胸痹胃脘脹滿者可適證應(yīng)用。
倪海廈：“胸痹,心中痞氣”此處的心中指的是胃部,感覺(jué)悶悶的,這
是胸痹的第一癥狀?！笟饨Y(jié)在胸』就是胸口里面脹脹、緊緊的感覺(jué),這是第二癥狀。『胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。1這里有兩個(gè)處方治胸痹,請(qǐng)大家在枳實(shí)薤白桂枝湯上面寫(xiě)一個(gè)實(shí)癥,人參湯上面寫(xiě)一個(gè)虛癥.同樣是下逆搶心,就是橫膈膜氣逆而向上走,這是因?yàn)橛胁《驹跈M膈膜上,造成橫膈膜發(fā)炎。
胸痹癥狀岀現(xiàn)時(shí),病情已經(jīng)是比較緊急了。綜合起來(lái)說(shuō)就是胃里面有痞氣,讓病人感覺(jué)胃脹脹的,不能吞?hào)|西,又有氣結(jié)在胸口,造成胸腔感覺(jué)很脹滿,然后從胸脅的地方往心臟這邊痛,這就是所謂的逆搶
心,枳實(shí)出現(xiàn)在張仲景所有治療胸滿的處方之中,只要是胸滿,張仲景一定加枳實(shí),只要是腹?jié)M,張仲景一定加入厚樸,腹痛就加白芍,腹痛跟腹?jié)M是不一樣的,脹滿就是肚子氣脹的大大的,脹氣一定要用
厚樸,由于白芍能夠止腹痛,所以如果月經(jīng)來(lái)的時(shí)候有經(jīng)痛,你開(kāi)厚樸給她,她照樣會(huì)痛,你要開(kāi)白芍才對(duì),所謂腹?jié)M就是肚子脹滿,吃厚樸之后氣就會(huì)排出來(lái),所以小承氣湯里有厚樸這味藥,當(dāng)然如果病
人便秘到連屁都沒(méi)有了,這就是大承氣湯證了。這里的腹痛是月經(jīng)痛,肇因是靜脈的血沒(méi)有辦法流回來(lái),因?yàn)橄陆固?像小建中湯里面我們會(huì)重用白芍,原因是一樣的。經(jīng)方中凡見(jiàn)到胸滿的癥狀出現(xiàn),就一定會(huì)重用枳實(shí),因?yàn)殍讓?shí)這個(gè)藥可以打開(kāi)胸膈之郁氣,所以能夠利胸,將心臟的心陽(yáng)打開(kāi)來(lái)。同時(shí)因?yàn)槔锩嬗袑?shí)癥,就是有濁痰壅塞在里面,此時(shí)就得靠薤白的腥濁,來(lái)去除這濁痰,因?yàn)樗鼈兺瑲庀嗲蟆?/span>
仲師將枳實(shí)、栝蔞實(shí)并用,然后他再加入桂枝,因?yàn)楣鹬δ軌研年?yáng)活
血路,所以桂枝是我們經(jīng)方家治療心臟病主要的藥。然后再利用厚樸,將這些郁氣與濁痰一路導(dǎo)下去,從胸腔然后到腸,讓腸子把這些濁物通通導(dǎo)引向下走,這就是此方的方義。
我們靠這幾味藥就足夠了,這時(shí)不要加甘草,會(huì)使藥性減慢下來(lái),
這簡(jiǎn)單五味藥,就可以一路從心臟通出來(lái)到肺臟,然后再下來(lái)到腸子
里面,腸子里面靠厚樸潤(rùn)腸,把它通通排出去。這處方是針對(duì)有實(shí)物
在心包里面用的。還有一個(gè)處方是專門(mén)治療胸痹虛癥用的,『胸痹,
心中痞氣,氣結(jié)在胸,這癥狀表示沒(méi)有實(shí)物堵塞,沒(méi)有污濁的濁氣
痰飲等等堵在胸里,病人是因?yàn)樯眢w虛掉而造成胸痹。當(dāng)我們身體極虛時(shí),陽(yáng)會(huì)自動(dòng)回收回來(lái),就好像原子彈爆炸時(shí),會(huì)瞬間造成一真空
的空間,此時(shí)大氣的壓力就會(huì)立刻向此處靠攏一樣,所以病人是因?yàn)?/span>
極虛而感受到大氣壓力,于是出現(xiàn)胸很悶的現(xiàn)象。就好像肺被刺穿
個(gè)洞,造成肺氣腫,所以就不能呼吸,這是因?yàn)榇髿鈮毫λ斐傻?/span>
一般西醫(yī)用導(dǎo)管去把大氣壓力紓解掉,胸就不會(huì)那么脹滿了。我們現(xiàn)在知道病因是因?yàn)椴∪嗽诤芴撊醯臓顟B(tài)之下所產(chǎn)生的胸悶,所以我們想要把氣補(bǔ)回去,于是就有這人參湯了,實(shí)際上此方就是我們理中湯大家看它主要組成是人參、甘草、干姜、白術(shù),這四味藥是等量用,人參、甘草、干姜、白術(shù)諸位都知道它是健脾整胃的要藥,由于腸胃太虛寒,所以中焦的氣跟著就衰弱下去,這個(gè)時(shí)候上焦的氣就無(wú)法往下走,于是出現(xiàn)短氣胸悶的現(xiàn)象,這就是因?yàn)樘摵鸬男乇浴＿@種狀況諸位就不可以用有實(shí)、有濕、有痰在里面引起的胸痹的藥,所以兩個(gè)方子是不一樣的?，F(xiàn)在大家知道了,上焦虛寒的時(shí)候我們用人參湯。下焦虛寒的時(shí)候我們用附子湯。中焦虛寒的時(shí)候我們用小建中湯。
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