圖*北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院趙進(jìn)喜教授
蛋白尿不僅是慢性腎炎的常見表現(xiàn)，也是腎臟病進(jìn)展過程中重要的危險因素之一，大量蛋白尿更可加快腎臟病的進(jìn)展，所以控制好蛋白尿可以對延緩腎臟病的進(jìn)展起到一定的積極作用。
現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多參照古代文獻(xiàn)中“腎風(fēng)”“腎水”等理解為“慢性腎炎蛋白尿”，并且在控制尿蛋白方面具有一定優(yōu)勢。
今天小師妹整理了北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院趙進(jìn)喜教授臨床治療蛋白尿4法，及醫(yī)案一則，僅供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。
01 益氣活血
《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！?/p>
《理虛元鑒·治虛有三本》云：“治虛有三本，肺脾腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣。”
慢性腎炎患者常有蛋白尿、血尿、水腫，并伴乏力、疲倦、納差等癥狀。
肺氣虛衛(wèi)外不固則易外感；
脾氣虛運(yùn)化無力則納差，水谷精微運(yùn)化不足則乏力、疲倦、水腫；
脾腎不足失于固攝封藏則尿濁。
臨床上當(dāng)根據(jù)患者癥狀辨別其氣虛是以肺氣虛、脾氣虛還是腎氣虛為主，
對于易因呼吸道感染等誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)明顯水腫、大量蛋白尿甚至肉眼血尿，或伴短氣、易自汗疲乏、納谷不香、大便稀溏、舌苔薄白或白膩等肺脾氣虛者，治以補(bǔ)脾肺之氣，增強(qiáng)人體衛(wèi)外功能，預(yù)防感冒，防止腎病進(jìn)一步發(fā)展，方用玉屏風(fēng)散、四君子湯加減；
伴見腰酸腰痛、畏寒肢冷、雙下肢水腫、夜尿頻多等偏腎陽虛者，常合參芪地黃湯、腎氣丸加減；
伴見五心煩熱、急躁易怒、口干口渴、夜寐不安等偏肺腎陰虛者，常用清心蓮子飲加減。
無論偏陰虛、偏陽虛，用黃芪、黨參等益氣總為常法。其中黃芪多生用，用量常在30～120g。
黃芪補(bǔ)益脾肺、益氣固表、利尿消腫、升陽，不僅補(bǔ)益脾氣，增加脾胃運(yùn)化功能，改善乏力、疲倦、納差等癥狀，健脾氣以統(tǒng)攝精微而使其不下泄，還補(bǔ)益肺氣，增強(qiáng)人體衛(wèi)外功能，預(yù)防感冒，防止病情進(jìn)一步因外感而加重。
同時，現(xiàn)代研究表明，黃芪可減少多種腎臟病蛋白尿，并可通過提高血漿白蛋白水平、促進(jìn)水鈉排泄、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善高凝狀態(tài)、減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的沉積、調(diào)節(jié)免疫等作用來治療腎病，故在慢性腎炎蛋白尿的治療中常用作主藥。
根據(jù)慢性腎炎慢性病理及病程特點(diǎn)，以“微型癥瘕”學(xué)說為基礎(chǔ)，結(jié)合古代文獻(xiàn)，認(rèn)為食積、痰、瘀血等病理產(chǎn)物的阻滯及久病均可導(dǎo)致血瘀這樣一個病機(jī)環(huán)節(jié)，臨床上常用活血化瘀、化痰軟堅(jiān)散結(jié)等法，改善慢性腎炎患者腎臟微循環(huán)。
瘀血不除則新血不生，故常用當(dāng)歸、川芎等養(yǎng)血活血之品；
對于易感受風(fēng)熱邪毒，出現(xiàn)咽痛發(fā)熱，小便色黃，舌苔薄黃者，常合丹參、牡丹皮等涼血活血；
對于兼有痰濁阻滯，出現(xiàn)咽中有痰，惡心嘔吐，肢體困重者，并兼以化痰散結(jié)之法，常合二陳湯、牡蠣澤瀉散加減。
02 祛風(fēng)解毒
《素問·奇病論篇》云：“有病痝然如水狀……病生在腎，名曰腎風(fēng)。”
《素問·風(fēng)論篇》云：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面痝然浮腫……”故“腎風(fēng)”的發(fā)生與風(fēng)邪侵襲有關(guān)。
很多學(xué)者也結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了慢性腎炎從風(fēng)論治的思想。
如呂仁和教授認(rèn)為外風(fēng)夾雜他邪入侵人體傷腎是慢性腎炎重要的外因。
黃文政教授重視風(fēng)邪在慢性腎炎中的作用，臨床運(yùn)用驗(yàn)方“蟬蠶腎風(fēng)湯”祛風(fēng)通絡(luò)，療效明顯。
葉傳惠教授和張志堅(jiān)教授均重視內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)及內(nèi)外合風(fēng)在慢性腎炎發(fā)病中的重要作用，葉教授對于腎炎蛋白尿久治不愈者，還善用蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)。
風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位；風(fēng)性善行而數(shù)變；風(fēng)為百病之長，又多夾雜寒、濕、燥、熱毒等邪氣侵襲人體。
許多腎臟病都有外感的前驅(qū)病史以及咽喉疼痛的癥狀，部分發(fā)展變化十分迅速，具有風(fēng)邪致病的特點(diǎn)。
多數(shù)慢性腎炎也因感染而發(fā)病，且常有因呼吸道感染而誘發(fā)急性發(fā)作的傾向，所以認(rèn)為風(fēng)邪也是慢性腎炎的病因之一。
風(fēng)邪多夾他邪入里傷腎，風(fēng)熱邪毒壅于咽喉及皮膚瘡毒內(nèi)陷常是導(dǎo)致慢性腎炎發(fā)生和進(jìn)展的重要因素。
所以，臨床上治療慢性腎炎大量蛋白尿，多根據(jù)其病因及發(fā)病特點(diǎn)，對于“慢腎風(fēng)”病情遷延，常因外感而加重，出現(xiàn)咽癢咽痛、發(fā)熱、小便黃，尿潛血加重者，謹(jǐn)守病機(jī)，治以祛風(fēng)解毒之法，用紫蘇葉、蟬蛻、僵蠶、黃芩、連翹、魚腥草、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、倒扣草、貓爪草等。
其中半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草均有清熱解毒、利尿消腫等功效，多項(xiàng)研究表明，半枝蓮具有抗氧化、抗病原微生物及增強(qiáng)免疫活性等作用。
半邊蓮具有調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞、鎮(zhèn)痛消炎、抑制α-葡萄糖苷酶、抑菌等作用。
白花蛇舌草具有抑制毛細(xì)血管通透性增高、抗炎、抗菌及免疫調(diào)節(jié)作用，常用于呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染及腫瘤等疾病。
對于“急腎風(fēng)”由外感誘發(fā)急性發(fā)作加重者，在祛風(fēng)解毒的基礎(chǔ)上，若風(fēng)熱邪氣侵襲，表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻塞、流黃涕、咽痛，脈浮數(shù)者，方用銀翹散加減；
若風(fēng)寒之邪侵襲，表現(xiàn)為惡寒無汗、鼻塞、鼻流清涕，脈浮緊者，方用荊防敗毒散加減；
若風(fēng)濕之邪侵襲，表現(xiàn)為頭沉、頭暈如裹、關(guān)節(jié)疼痛，舌紅苔膩，脈沉或浮滑者，方用羌活勝濕湯加減。
03 清熱利濕
《素問·至真要大論篇》病機(jī)十九條中指出：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。”
《玉機(jī)微義·水氣門》云：“諸水腫者，濕熱之相兼也。”
有臨床研究表明長期用清熱利濕和絡(luò)法對改善慢性腎炎蛋白尿有較好的療效。
結(jié)合正邪及臟腑間關(guān)系，筆者提出腎病“三維護(hù)腎”即表里同治、上下同治、前后同治的治療思路，并認(rèn)為腎病的發(fā)生發(fā)展與肺脾腎三臟關(guān)系密切。
肺居上焦，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，為水之上源；
脾居中焦，主運(yùn)化水液，為水液升降輸布的樞紐；
腎居下焦，為水臟，主氣化，人體水液的正常代謝有賴于三者功能的正常發(fā)揮。
肺脾腎三臟功能失常，則水濕代謝異常而內(nèi)生濕濁邪毒，濕為陰邪，可迫精下泄，導(dǎo)致尿濁；
濕濁邪毒留置于內(nèi)，可郁而化熱，使其兼夾內(nèi)生之熱毒，也可黏滯困脾，導(dǎo)致惡性循環(huán)，進(jìn)一步影響腎用，導(dǎo)致腎體損害，使腎病遷延難愈，加重尿濁。
同時，“六腑以通為用”，二陰排泄正常與否也會影響腎的正常功能；
而肺脾腎三臟的功能也會影響二陰，腎病通過調(diào)理二陰往往能收到較好的治療效果。
腎病晚期多通過通利二便以泄?jié)岫具_(dá)到護(hù)腎元的目的。
“三維護(hù)腎”中的上下同治及前后同治二法均體現(xiàn)了利濕泄?jié)帷⑼ɡ愕闹匾?，?strong>在腎病早期就抓住腎病有內(nèi)生濕濁邪毒的病機(jī)，輔以清熱利濕泄?jié)嶂?，可以起到保護(hù)腎體腎用，延緩腎臟損傷的作用。
治療慢性腎炎大量蛋白尿出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心嘔吐、下肢沉重或水腫，舌苔黃膩等有濕熱濁毒阻滯之象者，多輔以清熱利濕泄?jié)嶂?，藥物常用土茯苓、石韋、萆薢、穿山龍、薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)等利濕泄?jié)幔?/strong>
其中穿山龍尚有祛風(fēng)、活血的作用，與慢性腎炎存在風(fēng)邪的病因和血瘀的病機(jī)相合；
對于伴見口渴心煩、小便黃、大便不暢等內(nèi)有郁熱，氣機(jī)不暢者，常合升降散加減。
若濕濁邪毒影響脾胃氣機(jī)升降功能，導(dǎo)致胃失和降，納差不欲飲食、惡心欲嘔者，兼以和胃泄?jié)?、理氣和胃之法，方用二陳湯、香蘇散加減。
04 固攝精微
腎主封藏人體之精，而腎中元陽之固密又有賴于脾胃功能的正常發(fā)揮，故脾腎不足可導(dǎo)致人體精微外泄。
蛋白質(zhì)接近于中醫(yī)“精氣”“精微”等概念，蛋白尿則乃人體水谷精微不能固攝閉藏，精氣下泄的表現(xiàn)，故與脾腎關(guān)系密切。
故對于有神疲乏力、腰腿酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多、尿中泡沫、納差便溏等臨床癥狀者，還兼以健脾補(bǔ)腎、固攝精微之法，減少精微溢泄，以減少尿蛋白，方用水陸二仙丹、金鎖固精丸加減；
若伴見面色萎黃、納呆、乏力、腸鳴腹瀉、舌淡邊齒痕苔白膩等脾虛明顯者，方合四君子湯加減；
若伴見四末不溫、夜尿頻多、腰痛怕冷、脈沉等腎陽虛明顯者，方合真武湯加減以溫陽利水。
臨床上應(yīng)具體辨病辨證分析，謹(jǐn)守病機(jī)，靈活地結(jié)合使用此四法。
以肺脾腎氣虛之本虛為主者，治療以益氣活血、固攝精微為主；
本虛標(biāo)實(shí)而以濕熱濁毒標(biāo)實(shí)為主者則主要治以清熱利濕泄?jié)?，兼以益氣活血、固攝精微；
“慢腎風(fēng)”感受風(fēng)熱邪毒急性加重者，則以疏風(fēng)解毒祛邪為主，兼以益氣之法扶正以助祛邪；
氣虛血瘀的病機(jī)貫穿于此病過程中，活血之法當(dāng)隨方兼以用之。
醫(yī)案舉例
患者，男，49歲
初診：2015年9月23日。
主因“發(fā)現(xiàn)大量尿蛋白12年”來診，常因感冒誘發(fā)加重，西醫(yī)曾診斷為“慢性腎炎”，來診時24小時尿蛋白定量4.6g，血肌酐：96μmol/L，血壓約160/90mmHg。
主要癥見：乏力，雙下肢沉重，無雙下肢水腫，腰酸，急躁易怒，易咽痛發(fā)熱，汗出較多，納可，眠欠佳，入睡困難。
舌黯紅苔黃膩，脈沉。
2型糖尿病6年。
中醫(yī)辨證：氣虛血瘀，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；
治法：益氣活血、祛風(fēng)解毒、清熱利濕；
處方：
生黃芪45g、炒蒼術(shù)15g、炒白術(shù)15g
防風(fēng)6g、黃芩9g、黃連12g
連翹15g、魚腥草18g、當(dāng)歸9g
川芎12g、丹參25g、陳皮9g
法半夏12g、紫蘇葉12g、豬苓15g
茯苓15g、土茯苓30g、萆薢30g
石韋30g、穿山龍30g
炒麥芽15g、半枝蓮30g
炒薏苡仁30g、白花蛇舌草30g
7劑，水沖服，2次/日，2次/劑。
于此方基礎(chǔ)上加減治療3個月余。
2016年1月6日查24小時尿蛋白定量1.3g，血肌酐：65.9μmol/L；
2016年2月17日查24小時尿蛋白定量0.4g；
2016年6月8日查24小時尿蛋白定量0.218g；
2016年6月29日查24小時尿蛋白定量0.33g，血肌酐：78.3μmol/L，此后處方更增芡實(shí)15g、山茱萸15g、金櫻子9g等進(jìn)一步治療。
患者堅(jiān)持服用湯藥至今，病情穩(wěn)定，24小時尿蛋白定量較前未見明顯增加。
按語
本案患者主因“發(fā)現(xiàn)大量尿蛋白12年”來診，由于尿蛋白可導(dǎo)致腎小管及腎小管間質(zhì)損傷，從而進(jìn)一步加重腎臟損傷，如治不得法，患者長期大量蛋白尿可導(dǎo)致病情加重，甚至進(jìn)一步發(fā)展至終末期腎病。
患者刻下癥見乏力，汗出較多，乃氣虛、衛(wèi)表不固之象，故以生黃芪、炒蒼白術(shù)、防風(fēng)益氣固表；
雙下肢沉重、舌苔黃膩、入睡困難、脈沉為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)，故用豬苓、茯苓、土茯苓、萆薢、石韋、炒薏苡仁清熱利濕，兼以陳皮、半夏燥濕和胃，炒麥芽顧護(hù)胃氣；
患者平素急躁易怒，易咽痛發(fā)熱，體現(xiàn)患者具有風(fēng)熱邪毒的病機(jī)，故用黃芩、黃連、連翹、魚腥草、紫蘇葉、半枝蓮、白花蛇舌草疏風(fēng)清熱解毒；
患者舌質(zhì)黯紅，并根據(jù)腎炎患者絡(luò)脈瘀結(jié)的“微型癥瘕”理論，用當(dāng)歸、川芎、丹參、穿山龍養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)。
此例患者以上方為主方加減，后期更加山茱萸、金櫻子、芡實(shí)等健補(bǔ)脾腎、固攝精微之品治療近2年，不僅乏力、易汗出、雙下肢沉重等癥狀得到很大的改善，尿蛋白和血肌酐也都得到了很好的控制，有效地延緩了腎臟病的進(jìn)一步發(fā)展。
由此可見，治療慢性腎炎大量蛋白尿根據(jù)慢性腎炎特點(diǎn)及蛋白尿特點(diǎn)使用益氣活血、祛風(fēng)解毒、清熱利濕、固攝精微之法，并根據(jù)患者病情具體分析，辨證論治，可取得較好療效。
慢性腎炎大量蛋白尿需要及時治療和控制，不然疾病很容易快速向不好的方面發(fā)展。
趙進(jìn)喜教授總結(jié)的治療蛋白尿4法，非常系統(tǒng)和詳細(xì)，且療效確切，值得我們臨床學(xué)習(xí)和運(yùn)用。
如果您臨床有什么治療蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)，歡迎您在文末下方留言與大家一起交流學(xué)習(xí)！
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