華醫(yī)世界
提到臟躁，我們首先想到的應(yīng)該都是甘麥大棗湯。
然臨床所見之臟躁，非甘麥大棗湯之獨證。
回歸臨床，結(jié)合癥狀與病機，治法用藥也有不同。
今天，小師妹分享的是全國首批名老中醫(yī)朱南孫教授、當代名老中醫(yī)何世英老先生、安徽名中醫(yī)諶運甫老先生臨床治療臟躁醫(yī)案3則，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學習。
力 匕
平肝清熱.養(yǎng)心寧神治愈產(chǎn)后臟躁
朱南孫 | 案
阝 勹
廴 匚
陳某，女，30歲。
初診：1977年4月10日。
主訴及病史：今年2月5日第一胎鉗產(chǎn)，出血頗多。產(chǎn)后失眠焦慮，自恐不能維續(xù)生存，對嬰兒亦不知所措，失望悲觀，胡言亂語。
服大量鎮(zhèn)靜劑后，神疲目糊畏光，自汗煩熱，口干不思飲，納呆，胸悶痰多，大便次數(shù)增多。
診查：脈細數(shù)，舌淡苔白厚膩。
辨證：產(chǎn)后氣血虛弱，脾胃失和，痰濕阻滯，清陽不升。
治法：健脾和胃，化痰開竅。
處方：
陳膽南星9g，菖蒲9g，淡遠志6g
陳皮6g，制川厚樸4.5g
川黃連3g，生地黃12g，丹皮9g
茯苓皮9g，生米仁12g，杏仁9g
車前子12g，六一散12g（包煎）
5劑
二診：4月16日。
10日當晚行經(jīng)，驚恐失眠，過量服水合氯醛，昏睡，瞳孔放大，住院灌洗腸胃。
數(shù)日來胸悶，心煩氣促，神疲目澀畏光，大便溏薄，咽喉如有物阻，咽食時食道隱痛。
脈濡細微數(shù)，舌淡苔白膩。
產(chǎn)后氣血虛弱，脾胃失和。
治宜健脾和胃，養(yǎng)心寧神。
處方：
制川厚樸3g，陳皮6g，白術(shù)6g
茯苓9g，首烏藤30g，合歡皮12g
淡遠志6g，淮小麥30g，炙甘草4.5g
磁朱丸12g（包煎），龍牡各30g
6劑
停服鎮(zhèn)靜劑。
三診：4月21日。
神志清晰，對答如流，能處理一般家務(wù)。納平，大便溏薄，感口苦咽干。
脈濡細，舌暗苔薄膩有齒痕。
治同前意。
處方：
陳皮6g，姜半夏6g，白術(shù)6g
茯苓9g，淮小麥30g，炙甘草4.5g
合歡皮12g，淡遠志6g，首烏藤12g
龍牡各30g，磁朱丸12g（包煎）
酌情于臨睡前服利眠寧及谷維素各2粒。
四診：5月3日。
昨起完全停服西藥鎮(zhèn)靜劑，能入睡四五小時，醒來頭脹，面部潮紅；
一般生活瑣事能自理，但仍悲觀抑郁，目澀心煩。
脈數(shù)帶細，舌暗苔薄有齒痕。
肝血不足，心失濡養(yǎng)，則虛火上擾，神無所主。
治宜平肝清熱、養(yǎng)心寧神。
處方：
陳膽南星9g，石菖蒲6g
丹參9g，煅茯苓9g，首烏藤12g
合歡皮12g，廣郁金9g，淡遠志6g
桑椹12g，枸杞子9g，淮小麥30g
龍牡各30g，陳皮6g
3劑
五診：5月6日。
神情尚佳，納呆，有時便溏，近來能逗小兒嬉笑及處理小兒事務(wù)，仍多思慮。
脈細，舌質(zhì)暗，苔薄膩。
心脾不足，肝腎陰虛。
治宜健脾養(yǎng)血、寧心鎮(zhèn)神。
處方：
陳皮6g，白術(shù)6g，淮小麥30g
炙甘草4.5g，合歡皮12g
淮山藥12g，朱茯苓12g
首烏藤12g，淡遠志6g
棗仁9g，磁朱丸12g（包煎）
7劑
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按語
本病由產(chǎn)后出血引起，氣血大虛，五臟失養(yǎng)；
其人本多思慮，心脾先損，脾虛不能生血，則心血不足，神不守舍，乃致失眠憂思，符合《金匱要略》臟躁之證。
初診后當晚過量服安眠藥中毒，急診入院灌腸，脾陽大虛，水濕內(nèi)停，阻滯中焦，故胸悶咽梗、納呆便溏。
復診時虛羸不堪，治以二陳湯合甘麥大棗湯加減。
方內(nèi)姜半夏、陳皮、遠志溫化痰濕，
川厚樸寬胸散滿，
白術(shù)、朱茯苓健脾養(yǎng)心，
淮小麥、炙甘草甘溫養(yǎng)心，
首烏藤、合歡皮、龍牡、磁朱丸平肝鎮(zhèn)神。
全方健脾和胃、養(yǎng)心寧神。
并囑酌情加服西藥利眠寧及谷維素，以防失眠。
三診時脾氣略振，能正常進食，病情好轉(zhuǎn)，仍進原方藥。
四診時神情正常，問診時對答如流，并對嬰兒已有興趣，逗兒嬉笑，但仍欲無故憂思。此陰血不足、肝失條達。
本次治法宜著重心、肝二經(jīng)，復加膽南星化痰開竅、平肝清心；
菖蒲芳香開竅、聰耳目；
二味除治痰濕壅閉以利脾運外，且能引補養(yǎng)之品通心入竅，起安內(nèi)攘外作用。
如此陰血足，五臟得養(yǎng)，虛火平伏，神乃安矣。
力 匕
疏肝降逆.調(diào)和心脾法治愈臟躁
何世英 | 案
阝 勹
廴 匚
朱某，女，37歲。
初診：1983年11月3日。
主訴及病史：素有神經(jīng)衰弱，于1983年初因嗔怒而心煩意亂，胸膈憋悶。
至5月某日洗澡后回家，覺心中煩躁不安，周身無力，并出現(xiàn)不自主的大哭大笑，約達半小時之久。
2個月后又復發(fā)作，且較前為重，以后則每日均發(fā)作。
承德某醫(yī)院診為神經(jīng)官能癥，給服大量鎮(zhèn)靜劑，但效果不著，反而病情加重。
現(xiàn)日發(fā)數(shù)次，甚至詢問病情即可發(fā)作。
患者思想壓力很大，有厭世之想，走路需人攙扶，生活不能自理。
診查：茲診患者神清，表情淡漠，懶言，多太息，納可，二便正常，心肺及各項檢查未見異常，舌潤、尖紅、苔白微膩，脈沉緩。
辨證：肝郁氣逆，心脾不和，病屬臟躁證。
治則：治擬疏肝降逆，調(diào)和心脾。
處方：
菖蒲10g，燈心3g，郁金10g
蓮心5g，竹葉10g，紫貝齒15g
珍珠母30g，厚樸花10g
佛手花10g，代代花10g
青皮5g，茯神10g
二診：
服藥1周，胸膈堵悶減輕，未見哭笑失常，仍時有煩躁太息，精神不安。
治法不變。
三診：
病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，已能上班工作，惟食后腹脹，大便不暢，苔白微膩。
心神雖已安定，肝郁亦漸緩解；
惟濕濁中阻，滯脾乏運，清濁難分，改擬祛痰理氣為主。
處方：
瓜蔞20g，薤白6g
青皮5g，厚樸花10g
佛手花10g，香附米10g
谷麥芽炭各10g，蓮心5g
菖蒲10g，紫貝齒25g
7劑
四診：
腹脹大減，一般情況較好，舌苔薄白，脈沉略滑，仍宗上法化裁。
處方：
醋柴胡5g，青皮5g，瓜蔞20g
紫貝齒25g，竹葉5g，朱茯神10g
合歡花10g，薤白10g，厚樸花10g
谷麥芽炭各10g，桑葉10g
五診：
腹脹消失，一般情況好，停藥觀察。
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按語
患者大怒傷肝，肝氣凌盛，橫逆犯脾，肝逆夾痰上沖，擾動神宅，心火不降，彌漫于清凈之府，心神浮動，形諸于外，乃為臟躁之證。
歷來諸家對臟躁之治，多宗仲景甘麥大棗法以調(diào)理心脾，而本例則為肝郁氣逆，不適于單純用甘麥大棗湯補虛。
何老洞察病機，故以疏肝降逆為主，調(diào)和心脾為輔。
方用菖蒲、郁金、青皮疏肝解郁，紫貝齒、珍珠母降逆安神。
蓮心、茯神安神定志，燈心、竹葉清心火以寧神宅。
厚樸花、佛手花、代代花助運健脾，降中有升，使清濁各順其道，以成斡旋之勢。連服匝月，終至痊愈。
力 匕
舒肝解郁.養(yǎng)血安神法治愈產(chǎn)后臟躁
諶運甫 | 案
阝 勹
廴 匚
余某，女，28歲。
初診：1985年3月6日。
主訴及病史：患者于產(chǎn)前曾浮腫，經(jīng)婦幼保健院診為“中度妊娠中毒癥”。
已于2月7日產(chǎn)嬰，出血較多，于2月30日艾水洗浴后，即出現(xiàn)意識模糊，自言自語，時有哭笑。
診查：現(xiàn)將近滿月，惡露猶未凈，面黃浮腫，貧血貌，嚴重失眠，夢多。
舌體胖嫩口淡，邊有暗紅斑，蒼白不華，脈沉細微弦。
辨證：證系先有氣郁，后由產(chǎn)后血虛引起諸癥。
治法：擬舒肝解郁，佐以養(yǎng)血安神法。
處方：
炒柴胡6g，西當歸15g，炒杭芍15g
撫川芎10g，川郁金10g，菖蒲10g
紫丹參15g，粉丹皮12g
青龍齒15g（先煎），紫貝齒15g（先煎）
北沙參15g，大寸冬15g
5劑
二診：3月11日。
藥后神志清楚，不再自言自語，哭笑無常亦止，自我感覺良好，唯稍感全身微痛，食欲雖增，但消化仍差，舌脈同前。
原方去沙參、寸冬，加廣橘白10g。5劑。
三診：3月18日。
面微浮，膚癢，子宮脫垂，脘微痛，均屬虛象，再擬益氣養(yǎng)血法。
處方：
炙黃芪30g，潞黨參15g
炒白術(shù)15g，西當歸15g
茺蔚子15g，仙鶴草15g
炒杭芍15g，潼白蒺藜各10g
廣木香10g，炙甘草10g，龍牡各15g
5劑
另：五倍子30g，分3次煎水熏洗陰部。
四診：3月25日。
前方藥繼進，面浮、膚癢、子宮脫垂已除，仍稍感少腹沉墜，全身無力，失眠，舌邊暗斑已大減，脈細。
系氣虛未復，血尚未和，再仿前方加減。
處方：
炙黃芪30g，西當歸15g
潞黨參15g，焦白術(shù)15g
炙甘草10g，綠升麻6g
春柴胡6g，炒杭芍15g
茺蔚子15g，黃精15g，藿佩梗各10g
7劑
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按語
患者因妊娠中出現(xiàn)浮腫，產(chǎn)后又出血過多，以致氣血兩虛，五臟失養(yǎng)，故出現(xiàn)精神癥狀，后又出現(xiàn)面浮膚癢、子宮脫垂、失眠等癥，
均屬心脾大虛，神不守舍，故先投舒肝解郁，佐養(yǎng)血安神法；
后以大劑補益氣血佐升舉和胃而收效。
胡希恕老先生曾說過，甘麥大棗湯，所針對的臟躁是為治療虛證而設(shè)。
因此，在臨床，我們不能被書本中記錄的知識所禁錮了，任何理論都來源于臨床實踐，在辨病的同時，辨證與病機也是不可省略的。
只有藥對了證，對了病機，才能有我們想要的療效。
看完以上三個案例，您對臟躁的臨床治療是否有了新的收獲與體會呢？
歡迎您在文末留言區(qū)留言，與大家一同交流。
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