大柴胡湯合茵陳蒿治療痤瘡十年案
關(guān)鍵詞：痤瘡 | 大柴胡湯 | 茵陳蒿湯 | 體質(zhì) | 濕熱 | 維Ａ酸類藥物
姓名：殷某 性別：女 年齡：29歲 初診日期：2020-08-02
主訴：面部皮疹十年，無痛癢
現(xiàn)病史：患者讀初一時面部開始起皮疹，在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診為“痤瘡”，十幾年來反復(fù)發(fā)作，時輕時重，因此就診過多家醫(yī)院，多名醫(yī)生，中西藥服用無數(shù)。兩個月前面部皮疹又暴發(fā)，找當(dāng)?shù)乩现嗅t(yī)服中藥四十余劑未效來診。
（8月2日-8月3日 舌診、面部）
刻下癥：面部紅色油膩性皮疹，無明顯痛癢，平素脾氣急躁易怒并伴晨起口苦，口臭，大便干，兩三日一行，臭穢異常，小便可。
查體：背部、頭發(fā)油膩，面部彌漫紅色油膩性丘疹、丘膿皰疹，兩頰為甚；鼻尖部散在黑頭粉刺；舌紅，苔黃厚膩。
方證辨證：——大柴胡湯
《傷寒論》辨太陽病脈證并治（下）：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯……”《金匱要略10 *腹?jié)M寒疝宿食：“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。大柴胡湯核心方證是口干或口苦，大便干，此案患者晨起口苦，口臭，大便干，兩三日一行，臭穢異常，顯然符合此方證。
茵陳蒿湯:
《傷寒論》：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！?/p>
茵陳蒿湯方證是：面黃、鞏膜黃、小便黃。若從方證處下手，茵陳蒿湯很難在皮膚科當(dāng)中廣范應(yīng)用，但此方原是仲景為治療濕熱黃疸所創(chuàng)，有清熱除濕之功，此案患者，面部丘疹色紅、皮膚油膩，并伴有膿性丘皰疹，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)，符合濕熱內(nèi)蘊的病機(jī)，故用茵陳利濕、山梔降熱、大黃行瘀，導(dǎo)在里之濕熱，從二便而解，故亦可選用此方。
診斷：
中醫(yī)：肺風(fēng)粉刺 西醫(yī)：痤瘡
方藥：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減
處方：
1、柴胡20g，黃芩15g，姜夏15g，生姜20g，大棗20g，赤芍20g，枳殼20g，大黃10g，茵陳30g，梔子20g，丹參20g，公英30g，甘草5g，*7劑，日一劑，水煎服，分溫兩服。
2、異維Ａ酸軟膏，每晚一次，洗凈油脂后，適量外用，并做好避孕措施。
二診：2020-08-10
患者述，口苦明顯好轉(zhuǎn)，大便偏稀，日一到兩次，面部皮疹亦稍好轉(zhuǎn)，效不更方，再開七劑。
三診：2020-08-17
患者口臭、口苦基本好轉(zhuǎn)，面部皮疹、舌苔黃厚膩消失80%以上，面部油膩亦大為好轉(zhuǎn)，仍有少許新發(fā)紅色丘疹，無膿皰，黑頭亦好轉(zhuǎn)大半。異維Ａ酸繼用，上方再開十劑：
柴胡20g，黃芩10g，姜夏15g，生姜20g，大棗20g，赤芍20g，枳殼20g，大黃5g，酒大黃5g，茵陳30g，梔子20g，丹參20g，公英30g，甘草5g，10劑日一劑，水煎服，溫服，每晚服半劑，以鞏固療效。
1、大柴胡湯：
中醫(yī)講“治病求本”，本就是病因，本就是體質(zhì)。大柴胡湯、小柴胡湯在痤瘡都有應(yīng)用的機(jī)會，解決的是病人情緒問題和體質(zhì)問題，從而減少復(fù)發(fā)的機(jī)會。比如此案患者，單純外用維Ａ酸類藥物，病人的痤瘡亦能好轉(zhuǎn)，但病人口臭、口苦的癥狀不能改變，大便干兩三日一行的癥狀亦不能改善，病人脾氣急的癥狀同樣也不能改變……一句話：單用西藥病人除了痘痘改善了，身體其它狀況都不能改善，體質(zhì)還是那個體質(zhì)。
就如墻上的裂縫，你刷上一層水泥，外表上看上去，裂縫是沒了，但墻體內(nèi)部的裂縫仍然存在。而我們中醫(yī)除了把病人的痘痘治好了，身體其它癥狀也解決了，體質(zhì)也改善了，孰優(yōu)孰劣，高下立判。
2、茵陳蒿湯：
面部丘疹色紅、油膩提示為濕熱（前幾個醫(yī)案有論述不再展開）。筆者觀察多例痤瘡辨為濕熱證患者，鞏膜還是偏黃的，仲景雖未提及舌苔黃，但面黃、鞏膜黃、小便黃時，舌苔能不黃嗎？且面黃、鞏膜黃、小便黃是濕熱，難道舌苔黃膩不一樣，也是濕熱的一個指征嗎？此方仲景原治陽明病發(fā)熱，濕熱內(nèi)蘊，身發(fā)黃，治療痤瘡時，有濕熱在里，才考慮用這個方子，表現(xiàn)就是陽明濕熱內(nèi)蘊的狀態(tài)?！按簏S舌”這一概念，從另一個側(cè)面也印證了這一說法。
3、異維Ａ酸類藥物：
維Ａ酸類藥物是治療痤瘡、銀屑病等疾病最重要的西藥，異維Ａ酸更是劃時代地存在。輕中度痤瘡，異維Ａ酸軟膏可單用，重則可配合口服異維Ａ酸軟膠丸。此類藥物缺點是局部脫屑，紅腫灼熱感，
注意以下幾點：
Ａ、油膩汗多時外用第三代維Ａ酸軟膏（阿達(dá)帕林凝膠或異維Ａ酸軟膏），女性或者天冷汗少時或不奈受第三代維Ａ酸乳膏（凝膠）者，可選用第一代維Ａ酸軟膏——維胺酯維Ｅ乳膏，即根據(jù)具體病情、季節(jié)隨時做好弱效與強(qiáng)效的切換。
Ｂ、外用維Ａ酸類軟膏能明顯提高療效，相比中藥外用藥膏來說，有著無色無味，簡便效廉，患者更易接受。此外因外用維Ａ酸類藥物見光易分解，故應(yīng)在晚上睡前外抹。
Ｃ、至若口服異維Ａ酸軟膠丸，可選小劑量長療程服用，可隔日10mg，bid po。
Ｄ、此類藥物有胎兒致畸性，無論外用還是口服，都要按說明書指示，做好避孕措施。
最后，就是療程問題，西醫(yī)異維Ａ酸類藥物，說明書顯示一月后方有明顯效果，中醫(yī)自然也不能在十劑、八劑間解決問題。筆者體悟，中藥湯劑用2到4周，外用藥膏可外用半年左右，異維Ａ酸軟膠丸，可口服三個月。
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