導(dǎo)讀
本文摘自華醫(yī)世界第四期萬人學(xué)傷寒大型公益微課的第四節(jié)課，
珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院劉志龍院長為數(shù)萬名中醫(yī)學(xué)子講授《五苓散雜談》。
劉志龍院長從原文到病因病機、病位及方劑鑒別全面講解，并列出自己在臨床上效如桴鼓的案例。
3分鐘的時間，帶你學(xué)透五苓散。
《傷寒雜病論》里很多慢性病主要是用苓桂劑來治療，苓桂劑的代表方有苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯臨、苓桂棗甘湯、五苓散、豬苓湯、真武湯等等，五苓散是其中的一個代表方劑。
原文分析
原文71條：太陽病，發(fā)汗后大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。
本條講的是太陽病經(jīng)過發(fā)汗之后出現(xiàn)的一些變證，有兩種情況：
一：發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者。
因為大汗，損傷胃中津液，所以出現(xiàn)煩躁不得眠，欲得飲水。
二：若脈浮，小便不利，微熱消渴。
脈浮，說明表證未解；
小便不利，是已經(jīng)出現(xiàn)了膀胱或者三焦的氣化不利的情況；
微熱消渴，就是身體有微熱同時出現(xiàn)口渴欲飲水。
案例分享
著名的經(jīng)方大家蒲輔周老先生治療的一個病人。
患者是中醫(yī)研究院的工作人員的家屬，因為患熱性病之后，病情變化生出瘡瘍，經(jīng)過長期服藥，熱像稍微減輕，
但是煩躁，失眠，不思飲食，大便已經(jīng)七天不解了，并且嘔吐不止，吃什么吐什么，這患者因為病情非常危重，同時又是一個高齡患者，病程也拖延了很久。
所以他的子女們已經(jīng)準(zhǔn)備了后事，抱著一線希望來求助于蒲老。
蒲老去到病人家里以后詳細的了解了病情。
同時也問這個病人想吃什么，病人說只想喝茶，于是蒲老取了六克左右的龍井，囑咐病人家屬，在病人臥室，當(dāng)著他的面煮沸開水以后把茶葉放進去，在煮的過程中。
患者聞到了茶葉的香味，他就已經(jīng)開始有食欲了。
蒲老給患者少量的喝了幾口這個龍井以后，病情很快得到緩解。
肚子腸胃有蠕動的，有放屁，七天不解大便的開始解大便了，七天不睡覺，當(dāng)晚睡了一個非常安穩(wěn)的覺。
這個病人經(jīng)過后來的調(diào)理后，由即將走向死亡的垂危的狀況得到康復(fù)。
原文第72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。
本條是對71條的補充。
原文第74條：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。
本條講的是太陽病沒有經(jīng)過治療，發(fā)汗、瀉下等這些治療。
但是病邪進一步傳變影響了陽明里，出現(xiàn)了這種陽明里癥，病人表證未解，同時也出現(xiàn)了陽明證。
渴欲飲水，水入即吐。
因為熱邪入里和飲相結(jié)，三焦的氣化功能受到損傷不能夠通調(diào)水道，下輸膀胱，而導(dǎo)致飲熱相隔于上，水下不去，所以水入即吐。
這是另外一種未經(jīng)誤治或者未經(jīng)治療未經(jīng)大汗的自然的一種變化，這和體質(zhì)和病邪的嚴(yán)重程度有相關(guān)性的。
原文156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩小便不利者五苓散主之。
本條把蓄水證或者五苓散證的幾個主要癥狀都已經(jīng)充分表達出來了：
渴、小便不利、燥煩。有心下痞的臨床表現(xiàn)。
但是按照我們常規(guī)的瀉心湯治療沒有效果，病人口渴煩躁小便不利，這是蓄水癥的表現(xiàn)。
這幾條原文最關(guān)鍵的還是太陽蓄水證，張仲景用五苓散。
五苓散：豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝。
它的功效主要是利水滲濕，溫陽化氣。
它的主要臨床表現(xiàn)從一個是口渴，一個是小便不利。
這五味藥，可以分成三個層次來理解。
下焦層面：澤瀉、豬苓通利下焦水道的，能夠提高腎小球的濾過率。
中焦層面：茯苓、白術(shù)健脾，溫蘊中焦。能夠提高脾臟對水濕的運化能力。
上焦層面：桂枝辛溫，通陽化氣，加白術(shù)或者蒼術(shù)相搭配能使陽氣升騰，屬于向上向外的一種張力，擴張血管打開汗孔。
病因病機
太陽病發(fā)汗后大汗出；
沒有經(jīng)過發(fā)汗而自然傳變；
傷陽氣后，膀胱的氣化功能受損，或是三焦氣化功能受損。
《素問》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?/p>
膀胱的氣化功能，在水液代謝的過程里邊起到了很關(guān)鍵的作用，如果氣化功能失常就會出現(xiàn)膀胱水精四布，五經(jīng)并行的氣化功能失常，這是病機的關(guān)鍵。
蓄水證是身體的水液代謝失常，是我們身體里邊水路、水液這方面的病變。
濕是一種霧狀的，氣化的氣體狀的一種水液的表現(xiàn)形式。
水，正常的話是身體里面的津液，
病態(tài)就是水，水是一種沒有粘性的流質(zhì)的一種病理產(chǎn)物。
水如果濃度再增加就變成飲，飲如果濃度再增加就會變成痰。
五苓散證的病機變化來講，更多地是在水飲。
病位
膀胱蓄水證，病位主要是在膀胱，這是原文的理解，但是從臨床上理解，膀胱只是一個代表性的病位。
全身無論哪一個部位，只要有蓄水都屬于這個方證，水液代謝涉及到全身的很多臟腑，三焦是一個更有代表性的臟器。
很多專家解讀五苓散證的時候，認(rèn)為蓄水證實際上應(yīng)該是三焦水液代謝的失常。
臨床實際上，既不局限在膀胱，也不能夠局限在三焦。
全身任何部位，都有可能出現(xiàn)蓄水證。
病癥
五苓散證的兩個代表性癥狀：一個是口渴，一個是小便不利。
臨床上我們可以理解，在水液代謝的整個循環(huán)通路上面，出現(xiàn)的某些障礙。
比如說堵塞某一個部位，在這個通路上有堵塞。
堵塞之后會有幾種情況出現(xiàn)：
一是某些需要水的地方缺水，比如口渴；
二是因為堵塞以后形成了水液不能夠正常的分布流動而身體的很多部位出現(xiàn)積水的情況。
三是可能像血管堵塞以后，出現(xiàn)一種很嚴(yán)重的情況就是血不循常道而溢出脈外。水液代謝失常同樣也有這樣的情況就是：病理性的水飲會流溢出來。
從臨床表現(xiàn)上理解，水液代謝失常，也就是五苓散證。
它的臨床可以出現(xiàn)這幾個方面的情況：少水的情況、積水的情況，水不循常道流溢的情況。
臨床上我們見到很多病癥，比如說腹瀉、脂肪肝、美尼爾氏綜合癥、特發(fā)性水腫、心源性水腫、陰囊水腫、腎盂腎炎；
體腔內(nèi)的各種積液，比如肝硬化腹水、心包積液、腦積水、關(guān)節(jié)腔積液、胸腔積液、胃儲留、睪丸鞘膜積液、腎積水、滲出性胸膜炎等等；
尿崩癥，這是水流的過多了，小兒的多飲證流涎；
眼科的青光眼、視神經(jīng)乳頭水腫；
皮膚的扁平疣、蕁麻疹、脂溢性皮炎、膿泡瘡、水痘、帶狀皰疹、濕疹性皰疹等等疾病，
都可以從水液代謝失常方面來考慮，都有機會用到五苓散。
五苓散和真武湯的鑒別
五苓散和真武湯：一個是針對腎，一個是針對膀胱。
五苓散主治太陽水腑氣化失常而出現(xiàn)的病癥，或者說水液代謝失常的病癥。
這是膀胱氣化失常而導(dǎo)致的水的通道上面的一些障礙出現(xiàn)的病癥。
真武湯是治療的少陰水臟，也就是腎陽衰氣化無力而出現(xiàn)的水液代謝失常。
更多的是水邪泛濫，按照《傷寒論》的描述：有眩暈、身體站立不穩(wěn)、心悸氣短、身體困重、四肢沉重疼痛、膝蓋以下清冷等等病證。
一個是太陽水腑，一個是少陰水臟，就是一個在膀胱一個在腎，共同之處都是陽氣不足，氣化失常。
五苓散真武湯最核心的區(qū)別，可以這樣理解：
一個是解決通路的問題，水液的通路出現(xiàn)問題，就出現(xiàn)五苓散證。
比如堵塞、分配不均等等。
這就是剛剛說的水有的地方缺有的地方多，有的地方亂流。
真武湯解決的是水液代謝的原動力問題，也就是泵的動力不足。
醫(yī)案舉例
01
夜尿頻案
龍某，女，53歲，2015年11月17日初診。
該患者因夜尿頻影響睡眠來尋求中醫(yī)治療，在問診中得知患者白天小便基本正常，夜間尿意頻頻，每晚3~4次，以致影響睡眠，偶有頭暈，易口腔潰瘍，大便先干后稀，舌淡苔薄黃，脈雙尺沉弦緊。
既往史：糜爛性胃竇炎、胃竇多發(fā)性潰瘍、低T3綜合征、乳腺增生。
辨證：膀胱氣化不利，水淺不養(yǎng)龍；
方用潛陽封髓丹合五苓散化裁：
熟附子（另包，先煎）10克
炒龜板10克，川黃柏10克
淡干姜15克，炙甘草10克
玉桂皮10克，白茯苓15克
豬苓片20克，建澤瀉30克
生白術(shù)15克
7劑，水煎服，日1劑。
2015年12月1日復(fù)診時，患者述前藥后夜尿頻繁基本痊愈，偶有夜間起來小便一次即可，睡眠亦隨之好轉(zhuǎn)。守方再進7劑。
按
夜間多溺常與失眠互為因果，因失眠而思小便，再因小便而影響睡眠。
劉志龍教授認(rèn)為此類病人一定要問清楚是先因小便影響睡眠，
還是因失眠導(dǎo)致尿頻，如若一概于安神方內(nèi)加補腎澀尿之藥，效果常不甚佳。
若因小便而影響睡眠者，當(dāng)重在治療其小便，雖夜尿頻為腎虛證之一，
但夜尿頻又不僅僅因為腎虛，且膀胱氣化不利才是導(dǎo)致尿頻的直接原因。
因此，其治療應(yīng)溫補腎陽，納氣歸腎，助膀胱氣化。
廣東氣候濕熱，涼茶風(fēng)行，熬夜多，易導(dǎo)致水虧于下，火失其制，于是離位上奔；
常可見舌淡苔黃，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作等逼真火浮游于上，致成火不歸原之證。
劉志龍教授常用潛陽封髓丹合五苓散治療此證，如此案患者即是。
潛陽封髓丹在溫腎陽的同時亦可降虛火，再結(jié)合五苓散利濕行水助膀胱氣化，氣化得權(quán)，尿頻自可減少。
尿頻得減，夜寐夢甜亦可得。
02
甲減案
唐某，女，41歲，2015年3月27日初診。
主訴：全身乏力一個月。
患者皮膚干燥、枯黃，頭發(fā)無光澤，疲倦貌，現(xiàn)困倦乏力，眼瞼浮腫，腹脹，口干口苦，無饑餓感，難于入睡，夜寐夢多，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉。
既往有甲減、近視、慢性鼻炎以及慢性咽炎病史。
劉志龍教授認(rèn)為，此甲狀腺功能減退癥相當(dāng)于中醫(yī)的虛勞病證，
此案屬氣滯飲停證，治當(dāng)疏肝理氣，溫陽化飲，方用小柴胡湯合五苓散化裁。
處方：
柴胡15克，黃芩10克
法半夏15克，黨參15克
紅棗20克，生姜10克
炙甘草5克，全當(dāng)歸15克
茯苓15克，澤瀉30克
炒白術(shù)15克，升麻10克
桂枝尖10克
10劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。
二診（2015年4月7日）：前藥后困倦乏力已除，眼瞼沉重好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)。
按
虛勞是由多種原因所導(dǎo)致的，以臟腑虧損、氣血陰陽虛衰為主要病機，
以五臟虛證為主要特征的多種慢性病虛弱證候的總稱。
多見于西醫(yī)學(xué)多個系統(tǒng)的多種慢性、消耗性疾病和功能衰退性疾病。
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)常以氣虛、血虛、陰虛、陽虛為辨證眼目，
而劉志龍教授臨床診療這方面的疾病主要是以經(jīng)方方證的證眼為辨證眼目，不受后世臟腑辨證的約束。
如此案患者的乏力，口干口苦，無饑餓感，難于入睡，夜寐夢多為少陽病小柴胡湯證的證眼，困倦、眼瞼浮腫、腹脹為五苓散湯證的證眼，
因而采用兩方化裁治療而獲得佳效。
03
耳鳴案
辛某，男，78歲，2014年12月19日初診。
主訴：耳鳴近三個月。
現(xiàn)左側(cè)耳鳴，自覺如蟬在耳內(nèi)鳴叫，口苦，無頭暈頭痛，睡眠可，夜尿3-4次，大便成形每日2次，舌暗紅苔黃膩，脈沉弦。
既往有高血壓病史，今日血壓159/71mmHg。
劉志龍教授認(rèn)為此耳鳴乃因少陽氣郁化火，夾雜水腑氣化失常，
故而方用柴芩溫膽湯合五苓散化裁:
柴胡15克，黃芩15克
竹茹15克，枳實15克
陳皮10克，法夏15克
茯苓15克，炙甘草5克
肉桂（后下）10克
豬苓15克，澤瀉20克
白術(shù)15克，石菖蒲30克
生龍骨（先煎）15克
生牡蠣（先煎）15克
7劑。
2015年2月13日患者因腰酸來復(fù)診，訴由于比較難掛到號，自行照上方在外面抓藥。
服用一個多月后耳鳴已除，余癥皆明顯減輕。
按
耳鳴常為自覺癥狀，《內(nèi)經(jīng)》云：“一陽獨嘯，少陽厥也。”
由于手足少陽經(jīng)皆會于耳中，
故《內(nèi)經(jīng)》所指乃耳鳴之實證，此案患者耳鳴，口苦，既往有高血壓病，舌暗紅苔黃膩，脈沉弦可知為少陽氣郁化火，
故而方用柴芩溫膽湯，加龍骨、牡蠣、石菖蒲降少陽火逆之氣，另見夜尿3-4次，
大便成形每日2次則表明患者還有水腑氣化失常之體現(xiàn)，故而而用五苓散助膀胱氣化。
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