編者序：本文為難得的經(jīng)方治療腹瀉的精品文章，總結(jié)的非常完整，反復學習必有所得！
摘要 本人臨床師從全國名老中醫(yī)肛腸專家王嘉麟，耳濡目染，王老臨床應用經(jīng)方出神入化，屢獲佳效，深感讀經(jīng)典對于指導臨床實踐的重要性，故結(jié)合臨床應用，對《傷寒論》《金匱要略》治療腹瀉的常用方劑，進行全面梳理，與同道共享。以期更好地繼承和發(fā)揚仲景學術(shù)，指導臨床實踐。
一、治療慢性腹瀉常用經(jīng)方
1.1 四逆散 出處: 見于 《傷寒論》第 318 條:“少陰病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！狈接筛什荨㈣讓?、柴胡、芍藥組成。具有運轉(zhuǎn)少陰樞機，疏肝理脾止瀉之功效。辨證要點: 病機特點為肝脾不和，少陰陽郁。癥見四肢逆冷，腹瀉反復發(fā)作，或見咳嗽、心悸、小便不利、腹中疼痛、泄利下重，善太息，情志不遂，脈弦等。現(xiàn)代臨床應用: 本方可用于治療各種肝炎、膽囊炎、胰腺炎、消化不良、胃腸炎等伴有慢性腹瀉而病機相符者。當今臨床上，有許多慢性腹瀉與肝郁氣滯或情志因素有關(guān)，以本方疏肝理脾，往往取得滿意療效。《景岳全書》柴胡疏肝散 (柴胡、芍藥、枳殼、炙甘草、陳皮、川芎、香附) 即由本方演化而來，我們臨床運用四逆散治療抑郁型慢性腹瀉、精神因素相關(guān)的潰瘍性結(jié)腸炎，慢性腹瀉反復發(fā)作者，辨證化裁，屢獲卓效。
1.2 薏苡附子敗醬散 出處: 見于 《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治篇》第3 條: “腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！狈接赊曹尤省⒏阶?、敗醬草組成。扶陽除濕，解毒排膿之功效。辨證要點: 證屬邪聚日久，腸癰化膿，陽氣已虛。營血郁滯于里，肌表皮毛失之濡潤，故見肌膚甲錯。腸癰化膿，則少腹局部腹皮拘急隆起，則按之濡軟，如腫狀。熱毒已聚結(jié)于腸腑局部，膿已形成，邪熱不再外散，故體表不發(fā)熱。邪聚日久成膿，陽氣已虛，正不勝邪，故見脈數(shù)而無力?，F(xiàn)代臨床應用: 本方以往多用于治療慢性闌尾炎膿已成，而保守治療者。近年來還廣泛用于治療潰瘍性結(jié)腸炎便膿血、克羅恩病及盆腔內(nèi)的多種慢性化膿性炎性反應性疾病，特別是用于潰瘍性結(jié)腸炎，腹瀉便膿血癥的治療［6］。潰瘍性結(jié)腸炎是一個局限在結(jié)腸黏膜和黏膜下層的疾病［5，7］，糞中?；煊心撗宛ひ海瑢儆谥嗅t(yī)“泄瀉”“久痢”“腸澼”及“腸癰”等范疇?！督饏T要略》載薏苡附子敗醬散原文雖未言腹瀉之證，但本方卻是臨床用于治療潰瘍性結(jié)腸炎的常用方劑之一，故本文結(jié)合臨床，收錄本方于此。
1. 3 理中湯 (附方: 附子理中湯、四理湯) 出處: 除上文第 159 條所述 “理中者，理中焦”外，另見于 《傷寒論》第 277 條所述: “自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”其中，“藏有寒”指中焦脾臟虛寒; “四逆輩”指理中湯、四逆湯一類的方劑。理中丸或湯由人參、白術(shù)、干姜、甘草組成，具有溫中散寒，健脾燥濕之功效。辨證要點: 證屬脾陽虛衰，運化失司，寒濕內(nèi)盛，癥見口不渴，大便糖稀，腹?jié)M而吐，食欲不振，自利益甚，時腹自痛，喜溫喜按。現(xiàn)代臨床應用: 本方可用于治療急、慢性胃炎，胃下垂，慢性結(jié)腸炎，慢性腸炎等證屬脾胃虛寒，腹冷溏瀉，日久不愈者。急用湯劑，緩用丸劑。若下利日久傷及腎陽，癥見下利清谷者，可與四逆湯合方即為附子理中丸［8］。若兼有肝氣不舒，伴有情志不遂，善嘆息等，可與四逆散合方名為四理湯［9］。
1. 4 甘草瀉心湯 (附方: 半夏瀉心湯、生姜瀉心湯)出處: 見 《傷寒論》第 158 條: “傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之?！狈接芍烁什荨ⅫS芩、干姜、半夏、大棗、黃連、人參組成。宋本《傷寒論》本方無人參，根據(jù)林億校勘語及《千金要方》 《外臺秘要》所載，知當有人參，故與補充。本方具有調(diào)和脾胃陰陽，消痞安中止利之功效。辨證要點: 本證病機為中焦寒熱錯雜，脾胃氣虛，痞利俱甚。癥見心下痞鞕而滿，干嘔，心煩不得安，谷不化，下利日數(shù)十行，舌淡苔白有齒痕，舌邊尖紅，苔白膩，脈濡滑等?，F(xiàn)代臨床應用: 可用于治療白塞綜合征，慢性胃炎，胃下垂，慢性結(jié)腸腸炎，慢性腹瀉，反復發(fā)作等。本方與半夏瀉心湯、生姜瀉心湯等均屬中焦寒熱失和，脾胃升降紊亂心下痞兼見下利之癥，但甘草瀉心湯偏于脾虛，半夏瀉心湯偏于痰氣交阻、生姜瀉心湯偏于水飲食滯，臨證之時，斟酌選用。
1. 5 四逆湯 (附方: 通脈四逆湯、白通湯、四逆加人參湯) 出處: 見《傷寒論》第 323 條: “少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”第 91 條:“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救裏; 後身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！鼻骞龋聪吕骞?，指瀉下夾雜不消化的食物。四逆湯由生附子、干姜、炙甘草組成，具有溫腎散寒，暖土止瀉之功效。辨證要點: 本方治療腎陽虛衰，火不暖土之下利，癥見下利清谷，惡寒四逆，自利而渴，小便清長，但欲寐，脈沉或微細?，F(xiàn)代臨床應用: 本方臨床用于治療慢性下利，主要體現(xiàn)在 2 個方面，一是用于治療腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛之下利; 二是治療脾虛下利日久，陽氣愈傷，由脾陽虛發(fā)展為脾腎兩虛者。正如汪昂《醫(yī)方集解》曰［10］: “蓋久瀉皆由命門火衰，不能專責脾胃。”故臨床常用于治療慢性胃腸炎、胃下垂等，下利日久而辨證屬于腎陽虛衰、陰寒內(nèi)盛者。《傷寒論》記載通脈四逆湯 (即四逆湯重用附子、干姜)，白通湯 (生附子、干姜、蔥白)，四逆加人參湯 (即四逆湯加人參) 亦治下利，通脈四逆湯證屬腎陽虛衰、陰盛格陽，病情程度比四逆湯證更重; 白通湯屬少陰陰盛戴陽下利，四逆加人參湯證的病機重點在于陽衰陰盛，陽亡液脫，可用于治療腹瀉虛脫，脈沉而微等危重病證的搶救。
1. 6 烏梅丸 (附方: 干姜黃芩黃連人參湯、麻黃升麻湯) 出處: 見《傷寒論》第 338 條: “傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復時煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。”方由烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成，具有柔肝暖腎，澀腸止利之功效。辨證要點: 本方主治上熱下寒之蛔厥，又主寒熱錯雜之久利。癥見下利日久，消渴足冷，饑而不欲食，腹痛時作，或脈微而厥，或時靜時煩，或得食而嘔等。現(xiàn)代臨床應用: 治療膽道蛔蟲癥、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性結(jié)腸炎、滴蟲性結(jié)腸炎、痢疾、慢性泄瀉、腸道易激綜合征等伴有慢性腹瀉者。慢性腹瀉，屢經(jīng)治療，經(jīng)久不愈，往往容易形成寒熱錯雜之證。然寒熱錯雜之證，又有病在中焦與病在下焦之分，病在中焦脾胃者，可選用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯或甘草瀉心湯; 若久瀉不止，累及肝腎者，此即病在下焦，則可考慮選用烏梅丸治療?！秱摗分兄委熒蠠嵯潞吕?，還有干姜黃芩黃連人參湯 (干姜、黃芩、黃連、人參)，麻黃升麻湯 (麻黃、升麻、當歸、知母、黃芩、葳蕤、菖蒲、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白術(shù)、干姜)。與烏梅丸比較，干姜黃芩黃連人參湯治療寒格下利，食入即吐; 麻黃升麻湯則以咽部不利，唾膿血，泄利不止，下部脈不至等為主癥。
1. 7 吳茱萸湯 出處: 見 《傷寒論》第 309 條:“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”方由吳茱萸、人參、生姜、大棗組成，具有疏肝溫胃，散寒止瀉之功效。辨證要點: 病機特點為肝胃虛寒，少陰下利。癥見嘔吐清涎冷沫，下利清冷，手足逆冷，煩躁欲死，或伴有巔頂頭痛等。現(xiàn)代臨床應用: 可用于治療急慢性胃腸炎、慢性胃潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、疝痛等，證屬肝胃虛寒而伴有下利者。
1. 8 桃花湯 出處: 見 《傷寒論》 第 306 條:“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。”第 307 條“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”其中，第 306條亦見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治篇》。桃花湯方由赤石脂、干姜、粳米組成，具有溫陽散寒，澀腸固脫之功效。辨證要點: 證屬脾腎陽虛，絡脈不固，統(tǒng)攝無權(quán)，大腸滑脫。癥見腹痛綿綿，下利不止便膿血，色黯不鮮，或純下白凍，小便不利，舌淡苔白，脈沉弱?，F(xiàn)代臨床應用: 虛寒滑脫之久泄、久痢，虛寒性吐血、便血，傷寒腸出血，婦女崩漏、帶下、功能性子宮出血等。證屬脾腎虛寒，故無里急后重之感，且無臭穢之氣。本方煎服法: 赤石脂一半生藥入煎，一半為末沖服。藥末沖服，能直接留著腸壁，取其溫澀之性，在局部發(fā)揮收斂止血、修復腸黏膜的作用。
1. 9 赤石脂禹余糧湯 出處: 見 《傷寒論》第159 條: “傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便?！狈接沙嗍⑻挥碛嗉Z組成，具有澀腸，固脫，止利之功效。辨證要點: 本方治療泄利日久，下元不固，大腸滑脫不禁，癥見大便稀溏，經(jīng)久不愈，身倦乏力，舌淡苔白，脈弱無力等?，F(xiàn)代臨床應用: 可用于治療慢性結(jié)腸炎、慢性痢疾、消化不良等腹瀉日久，無熱證者; 亦可用于治療崩漏、帶下、脫肛等病機相符者。
1.10 五苓散 出處: 除參前文第 159 條所述 “復不止者，當利其小便”之法外，見 《傷寒論》第386 條: “霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。”文中 “霍亂”指因飲食不節(jié)(潔)、寒熱不調(diào)或感受時邪，致使表里之邪相并，清濁相干，胃腸功亂紊亂，上吐下瀉吐瀉爆發(fā)而作的病證。五苓散方由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)組成。具有溫陽化氣行水，利小便而實大便的功效。辨證要點: 嘔吐下利，或見頭痛身疼，小便不利，渴欲飲水，舌淡苔白，脈浮。現(xiàn)代臨床應用: 《傷寒論》五苓散治療膀胱氣化不利的蓄水證。因其具有化氣行水，兼以解表的功能，因此可以治療太陽膀胱蓄水證，亦可用于慢性下利日久不愈病機相符者，正如《傷寒論》第159 條所述“復不止者，當利其小便”。臨證可用于治療功能性消化不良、腸道功能紊亂、慢性結(jié)腸炎、化療藥物等引起的慢性腹瀉，凡辨證屬水濕內(nèi)停，膀胱氣化不利，水液偏滲大腸者，癥見大便溏，小便不利等，均可使用，此即“利小便，實大便”之法。
二、 治療急性腹瀉常用經(jīng)方
2. 1 葛根芩連湯 出處: 見于 《傷寒論》第 34條: “太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也; 喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”方由葛根、黃芩、黃連、炙甘草組成，屬表里雙解之劑，具有清熱止利，兼以解表之功效。辨證要點: 本證稱“邪熱利”，病機特點為“表里皆熱”，即熱迫大腸兼表熱不解。熱迫大腸可見里急后重，下利臭穢，肛門灼熱，可伴有煩熱，口渴，喘而汗出等; 兼表證不解則可見身熱等; 舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。現(xiàn)代臨床應用: 本方雖為表里雙解之劑，但側(cè)重于清里熱，止熱利。臨床上有無表證皆可使用。臨床多用于治療急性胃腸炎，急性菌痢等證屬濕熱者，亦可用于上呼吸道感染，病毒性感冒，胃腸型感冒等，證屬表里皆熱者。
2. 2 白頭翁湯 出處: 見 《傷寒論》第 371 條:“熱利下重者，白頭翁湯主之?！钡?/span> 373 條: “下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！逼渲校?/span> 371 條原文亦見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治篇》。白頭翁湯由白頭翁、黃柏、黃連、秦皮組成，具有清肝、涼血、解毒，燥濕、厚腸、止利之功效。辨證要點: 證屬肝經(jīng)濕熱，下迫大腸。主癥里急后重，肛門灼熱，下利膿血便，血色鮮艷，口渴尿赤，舌紅苔黃，脈弦滑而數(shù)?，F(xiàn)代臨床應用: 本方以苦寒清熱，堅陰厚腸，涼肝解毒為特征，是治療濕熱或熱毒下利之主要方劑。多用于治療細菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性腸炎和慢性非特異性結(jié)腸炎等，方證相應者，均獲卓效。
2. 3 葛根湯 出處: 見于 《傷寒論》第 32 條:“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！狈接陕辄S、葛根、桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草組成，屬表里雙解之劑，具有發(fā)汗解表，升清止瀉之功效。辨證要點: 所謂太陽與陽明合病，意指太陽表證與陽明里證同時出現(xiàn)。太陽證可見發(fā)熱、惡風寒、頭痛、無汗、脈浮或浮緊等; 陽明里證可見下利清稀，腸鳴腹脹，舌淡苔白等。現(xiàn)代臨床應用: 太陽表證與下利并見，從證候的表里屬性來看，亦可稱為表里同病?，F(xiàn)代臨床多用治胃腸型感冒，以太陽傷寒兼見腹瀉為運用指征。
2. 4 黃芩湯 出處: 見 《傷寒論》 第 172 條:“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。”方由黃芩、芍藥、甘草、大棗組成。具有清解少陽，緩急止痛，和胃止利的功效。辨證要點: 本方治療少陽邪熱內(nèi)迫陽明之證，熱迫陽明則可見里急后重，肛門灼熱，大便利而不爽，小便短赤等; 同時可伴見往來寒熱，口苦等少陽之證?，F(xiàn)代臨床應用: 清·汪昂曾稱［10］黃芩湯為“萬世治利之祖”，現(xiàn)代臨床可加減化裁治療急性胃腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、小兒秋季腹瀉等多種疾病，實驗研究表明，本方具有抗炎、退熱、解毒、鎮(zhèn)痛作用。
2. 5 桂枝人參湯 出處: 見于 《傷寒論》第 163條: “太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人參湯主之?！眳f(xié)熱而利，此指里虛寒下利兼表證發(fā)熱。方由桂枝、炙甘草、干姜、人參、白術(shù)組成，屬表里雙解之劑，具有溫陽健脾，兼以解表之功效。辨證要點: 本證亦稱“邪熱利”，病機特點為“表里皆寒”，即中焦虛寒兼表證不解。中焦虛寒可見腹?jié)M而吐，食不下，瀉利糖稀等; 表證不解則見發(fā)熱惡寒等?，F(xiàn)代臨床應用: 可用于治療普通胃腸型感冒，慢性萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎、小兒秋季腹瀉等證屬脾胃虛寒，又感風寒者。
3 結(jié)語
《傷寒雜病論》載經(jīng)方治療腹瀉下利的內(nèi)容十分豐富，除上述諸方外，尚有大、小承氣湯通因通用治療熱結(jié)旁流之下利，十棗湯治懸飲下利，真武湯、豬苓湯治水飲下利，豬膚湯治咽痛下利，大柴胡湯治療嘔吐下利，小青龍湯治或見證下利等，因其并非臨床治療腹瀉下利所常用，故未列入本文討論范疇。另有《金匱要略》紫參湯治療肺痛下利，柯梨勒散治療氣利等，均為單味藥物，不屬于復方，故亦不在本文討論之列。
本文節(jié)選自：世界中醫(yī)藥 2017 年 10 月第 12 卷第 10 期：
本文節(jié)選自：世界中醫(yī)藥 2017 年 10 月第 12 卷第 10 期：《經(jīng)方在治療腹瀉中的應用》，作者：許山鷹。
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