?脈學(xué)不講，條文之意難以盡述，故試著先講一下。
中醫(yī)脈學(xué)較雜，各家脈法交錯，脈象對于臨床的指導(dǎo)既有相同點又有不同點，孰優(yōu)孰劣，孰對孰錯，難以辨別，而且脈診本身“心中易了，指下難明”，而《傷寒論》脈法相對簡單易學(xué)，密切聯(lián)系臨床，所以，選擇“淺談《傷寒論》脈法”。
還是先簡述脈學(xué)發(fā)展史。
我國在東漢以前有遍身診脈法、天地人三部診法、以及《內(nèi)經(jīng)》分屬三部九候診脈法。隨著《仲景全書》的問世，內(nèi)附平脈法，辨脈法，這個“平脈法”“辨脈法”即《傷寒論》脈法。因《仲景全書》經(jīng)歷戰(zhàn)亂，為王叔和整理，那么，這個“平脈法”和“辨脈法”又有幾成是王叔和私意不得而知，但王叔和同時搜集漢以前(包括“平脈法”“辨脈法”)有關(guān)脈學(xué)著作，整理出了《脈經(jīng)》。大家知道，古時，凡稱“經(jīng)”者是供人學(xué)習(xí)背誦而只字不能改的。人們依“經(jīng)”而行，有多少實用性，我們不得而知。
那么，漢之后沿襲至北宋，出了個《太素脈法》，未署作者，將脈學(xué)神化到脈診不僅能察人之百病及生死而且能察人富貴的地步。這里的“太素”要與唐代楊上善編著的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》區(qū)別。“太素”者，是集《靈樞》、《素問》二部書中有關(guān)醫(yī)學(xué)知識的合訂本的尊稱，因而《太素脈法》盜其名以彰其“實”，神化脈學(xué)，將醫(yī)學(xué)引向岐途。這是一種愚昧，我們要堅決抵制(清代官方《醫(yī)宗金鑒》脈學(xué)口訣篇也有簡述)。
再而后，明代李時珍著《瀕湖脈學(xué)》。清代余之儁(jun，同俊)著《脈理會參》等。其它醫(yī)學(xué)大家雖有涉脈學(xué)論述但未有專著。
現(xiàn)代針對脈學(xué)和經(jīng)絡(luò)都有過專門科考，但未有權(quán)威定論。
縱觀整個脈學(xué)發(fā)展史，歷代醫(yī)學(xué)大家都重視脈學(xué)，都有未超出《脈經(jīng)》范疇的脈學(xué)描述和論述，且凡所著醫(yī)案類著作中必錄有脈象。因而，看起來，脈學(xué)至關(guān)重要。所以，敝人也曾研讀過相關(guān)脈學(xué)著作。
醫(yī)有“神、圣、工、巧”。
"神者，望而知之病"，即望診，是指望望氣色就能診斷。這里要提一下望診中的“舌象”及存在于全身的“全息點"，對于中醫(yī)診斷很重要，后期會有專論。
"圣者，聞而知之病"，即聞診，是指聽聽聲音、辨辨氣味就能診斷。
"工者，問而知之病"，是最粗淺的功夫，那就是問診，是不“高明”醫(yī)生的診法?！菃幔勘秩饲∏≌J(rèn)為，無論是從人文關(guān)懷方面還是從安全方面，問診最重要。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)憑借冰冷的儀器和冷酷的數(shù)據(jù)指標(biāo)診斷，人與人缺乏有效交流溝通是各種“醫(yī)鬧”的源頭。畢竟，普通公眾與醫(yī)療知識是有距離、甚或是無知的。
″巧者，切而知之病"，是講究技巧的，那就是脈診。
實踐中，人們發(fā)現(xiàn)，單純的某一診法就能診斷疾病，未免對于生命太草率了，于是，“四診合參”，即同時采集四診信息供診斷參考。然而，四診合參時，問題又出現(xiàn)了，那就是，有時會出現(xiàn)脈象與望、聞、問三診所收集的信息不相符，那怎么辦？于是，出現(xiàn)了“舍脈從證”和“據(jù)脈定證”兩種取舍?！吧崦}從證”是指將脈象不作為判斷依據(jù)而只采信其它三診信息所形成的“證”?！皳?jù)脈定證”是指根據(jù)脈象判定“證”。在“舍脈從證”和“據(jù)脈定證”之間如何取舍，只憑醫(yī)者的經(jīng)驗和閱歷，未有定論。
敝人觀點，針對脈證不符者要慎重?？山梃b現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“住院觀察”以減少或杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生；多數(shù)情況下，脈象要予以采信。
總而言之，脈學(xué)給人的印象好像是很難、很高深。其實，并非如此。
《傷寒論》脈法，都繞開了神化脈學(xué)、玄而又奧、牽強(qiáng)附會，不切實用的東西，學(xué)了就能用。
《傷寒論》平脈法篇第一句就是“呼吸者，脈之頭也”。什么意思？三個意思。一個是所謂脈，反應(yīng)的是人體氣血津液的狀態(tài)，我們診脈就是診察氣血津液狀態(tài)。二是講正常人一呼一吸之間脈跳動四下，換口氣呢，跳五下；這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的心率(成人每分鐘72下)是一致的。三是講診脈者診脈時要先自己靜下心，以自己的"一呼一吸脈來四至，閏以太息五至"的速率去診察被診者的脈速、脈律。《內(nèi)經(jīng)》講“持脈有道，虛靜為?！?，就是這個意思。
這里，脈速是指脈每分鐘跳多少下。成人一般以70~75下為準(zhǔn)，超過此基準(zhǔn)為“數(shù)”脈，少于此基準(zhǔn)為“遲”脈。一般“數(shù)”脈與有余的陽性病證聯(lián)系，因為“數(shù)”脈往往表示機(jī)能不衰，動能充足并有“發(fā)熱”跡象。而一般“遲”脈與不足的陰性病證聯(lián)系，因為“遲”脈往往表示機(jī)能沉衰，血脈無力，并有“寒凝”跡象。小孩脈，血氣生發(fā)旺盛，脈速高至100次/分鐘不為病“數(shù)”。老人脈，氣血虧少，脈速低至60次/分鐘不為病“遲”。
脈律是指脈的節(jié)律是否均勻，這跟用聽診器聽心臟有無異常音的道理是一樣的。
在許多有關(guān)脈象描述的醫(yī)學(xué)著作中，有“寸數(shù)尺遲”及“寸浮關(guān)沉”類述說，都是錯誤的。其中還不乏醫(yī)學(xué)大家有此類述說，不要受其誤導(dǎo)。試想想，人身某局部(包括寸關(guān)尺之脈診部位)的同一條血脈運行，在一指之間竟有如此差別？左手脈與右手脈可以有不同的可能(偏枯或中風(fēng)先兆)，頸動脈與“趺陽脈”也可以有不同的可能(癱瘓)，同一部脈浮取或沉取或有不同，但相鄰兩部脈竟有速率、脈位的如此大的反差是不可能的。諸如此類的例子很多，不勝枚舉，這也從側(cè)面反映出，所謂脈學(xué)，是有被神化了的成份。電視劇中“懸絲搭脈”只是將神話傳說藝術(shù)呈現(xiàn)。
現(xiàn)實生活中，還往往出現(xiàn)“患者”故意伸手讓醫(yī)者診脈以考證中醫(yī)師水平的不嚴(yán)肅現(xiàn)象，真是可笑但卻又笑不出來。
在所有脈學(xué)論述或著作中，莫不以“浮、沉、遲、數(shù)”四脈為諸脈(《脈經(jīng)》計二十四脈、《瀕湖脈學(xué)》計三十二脈、《脈理會參》計二十八脈)綱領(lǐng)，即以浮脈為綱者統(tǒng)洪、虛、散、芤、濡、微、革，以沉脈為綱者統(tǒng)伏、牢、實、弱、細(xì)，以遲脈為綱者統(tǒng)緩、澀、結(jié)、代，以數(shù)脈為綱者統(tǒng)數(shù)、滑、緊、促、動、疾，弦、長、短三脈在四綱之外獨立。
上面“遲”、“數(shù)”兩脈已講，接著講“浮”、“沉”。
講“浮”、“沉”，涉及“寸、關(guān)、尺，舉、按、尋”六個概念。
我們在診脈時，是以自己食指、中指、無名指這三指的指目(指尖與指腹交界處，此處最敏感，一般指弓約成45度)按壓在被診者腕后橫紋處(對應(yīng)自己的食指，稱為“寸”)，腕后高骨處(對應(yīng)自己的中指，稱為“關(guān)”)，近肘橫紋(尺澤穴)、同身寸一尺處(對應(yīng)自己的無名指，稱為“尺”)。先以“中指定關(guān)”為大多數(shù)醫(yī)學(xué)著作中的描述。三指按壓的部位為手太陰肺經(jīng)(動脈)所經(jīng)過之處。
凡診脈，診的是動脈。動脈之在人身淺顯部位很多，雖然在各部位形成的脈象有所不同但顯示的生理病理相同，這也直接證明，脈之與氣血津液狀態(tài)相關(guān)?！按缈诖髤R”、“肺朝百脈”，故今世沿襲此診法而省略了共它各處診法。
一般被診者腕下枕有脈枕，是為了脈象更易于顯現(xiàn)。視人個子高矮，個子高者，診者三指可適當(dāng)放疏點，個子矮者，診者三指可適當(dāng)收緊點。
“寸、關(guān)、尺”又合稱“三部”。
“三部”已定好，開始察脈觀氣血津液狀態(tài)。有三種指法，“舉、按、尋”。
舉，是指三指雖按在三部上，未著力，“三菽之重”，跟三粒豆子的重量差不多，此時若察到脈，為“浮”脈。浮脈，“如水漂木"。
浮脈往往顯現(xiàn)在寸部，這跟解剖部位寸部脈管外露有關(guān)，跟疾病在表位及發(fā)熱有關(guān)，跟人的胖瘦有關(guān)，少數(shù)情況下跟季節(jié)有關(guān)。單純性單次憑浮脈就判斷是某病證的行為是冒失的武斷行為。
這里重點討論一下“跟疾病在表位及發(fā)熱有關(guān)”。本質(zhì)上，病邪在表位，人體本能會調(diào)集大量津液(包括血液等)到表位來與病邪斗爭，此時，脈管內(nèi)血容量之水份相對增加，可伴物理性發(fā)熱(即溫度計能實測)，脈管充盈，所以，脈管會外露，即“浮”。
第12條“陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出”是倒裝句。即"熱自發(fā)者，陽(寸)??；汗自出者，陰(尺)弱”。寸脈浮，表示發(fā)熱或?qū)⒁l(fā)熱；尺脈弱，表示營血虛弱且不內(nèi)守有汗出表現(xiàn)；第50條"尺中遲者，不可發(fā)汗"，遲脈表示機(jī)能不振，不但血少而且生化缺乏動力，“汗血同源”，所以在禁。
太陽中風(fēng)證不但寸脈浮，表示有發(fā)熱的存在；而且尺脈弱，表示有汗出、營血虛弱不守的存在；邪已入肌肉層，人體津液和病邪都可以在皮毛層你進(jìn)我入，我出你進(jìn)，都有回旋的余地，所以顯示脈緩。而太陽傷寒證就不同了，脈浮，表示人體調(diào)集大量津液到皮毛層以抗邪，可暫表現(xiàn)為“未發(fā)熱”但終將發(fā)熱；同時，脈緊，表示正邪雙方都沒有退路，斗爭激烈。
所以，脈浮既可以反映病位所在，在于表；也可以表示有熱象。
結(jié)合前文講的“數(shù)”脈也表示熱象分析，“數(shù)”之發(fā)熱，有時溫度計實測不了，大多數(shù)屬里熱，只有當(dāng)里熱外透時，才有可能實測到；而“浮”之發(fā)熱既可為實測之T升高也可為自感發(fā)熱(如前期太陽病<二>篇“發(fā)熱段”陽證之A、C型和陰證之B型)，大多數(shù)屬表熱。
有關(guān)人體“皮毛層”、“肌肉層”，可以理解為皮膚層和肌肉層。此處，拓展之，從生態(tài)環(huán)境學(xué)解釋，“皮毛層”之在地球，相當(dāng)于大氣層，“肌肉層”相當(dāng)于地表及于大氣層交界。地核內(nèi)部運動及變化既受自身因素影響又受太陽系(日)、太陰系(月)影響。宏觀上講，受日、月的影響是通過“皮毛層”、“肌肉層”傳遞的，主要表現(xiàn)在氣候(溫度、濕度)、物候等方面。關(guān)于這點，敝人學(xué)識有限，只能闡述至此，尚且不知對錯，姑妄說之，姑且聽之，莫可當(dāng)真。雖然表面看起來與醫(yī)學(xué)無關(guān)，但中醫(yī)學(xué)“天人合一”思想一以貫之，并且這是一種思維的體現(xiàn)，對于中醫(yī)的學(xué)習(xí)是有幫助的。
這種思維就是形象思維，看著是不著邊際、似是而非的想象，其實就是樸素的中醫(yī)學(xué)原始的形象思維。
中醫(yī)藥學(xué)在形象思維的誘導(dǎo)下，運用囊括歸納法、推理法和排除法的邏輯思維，最終形成全面、可靠、正確的診斷，并以此診斷，指導(dǎo)治療。——這就是中醫(yī)藥學(xué)的全部內(nèi)涵和意義。
繼續(xù)說"按"。
按，是指當(dāng)"舉"而沒有察到脈時，就開始用力按。按有兩種力道“六菽之重”、“九菽之重”即六粒豆子的重量和九粒豆子重量的不同。一般成人正常"平脈"寸部約“六菽之重”，關(guān)部界于“六菽之重”與“九菽之重”之間，尺部約“九菽之重”。若寸部要“九菽之重”才能察到，為沉脈。
沉脈跟疾病在里相關(guān)，大多數(shù)情況下反映機(jī)能沉衰；跟人的胖瘦相關(guān)；跟季節(jié)相關(guān)。
尋，是指在“按”的基礎(chǔ)上，再用力，“十二菽之重”、“按之至骨”，重按并且左右前后移動三指“尋找”。此時要注意，一是病危之人，有可能為無脈，應(yīng)當(dāng)同時診腳背“趺陽脈”輔助診斷；二是若非久病或病危之人，有可能解剖差異，有“斜飛脈”存在，但這種情況極少；三是若非病危之人且能找到脈，為“伏脈”，為堅積在里的判斷依據(jù)。
舉按尋三種指法運用，其實是脈位之浮、中、沉的探求。
脈位之"中"即不浮不沉與脈速、脈律之不快不慢而和勻同見，就是無病之脈，也稱"平脈"或"有胃氣脈"、“脈之有神”。平脈有四種，高、章、卑、揲，或因體質(zhì)和稟賦形成。
在寸、關(guān)、尺三部分別以舉、按、尋三種力道去診察，三三得九，即為察“九候”。
還有幾種脈象要特別講一下。
“虛”脈，與“實”脈相對，是指脈力而言。脈跳動無力者為虛，脈跳動有力為實。相對于“平脈”而言，要具體對待。如若不浮不沉、不快不慢且均勻，有力者為“高”脈；雖見無力者，為"卑"脈?！私詮拿}位、脈速、脈律結(jié)合脈力而辨。若非平脈，與它脈共見，即為病脈。
“滑”脈，與“澀”脈相對，是指脈形而言，均為病脈?；}流利，如“盤之滾珠”；澀脈滯澀，如“輕刀刮竹”。
滑、澀、弦、緊、遲、數(shù)六脈又稱"六殘脈"，能入“諸經(jīng)作亂”。
“細(xì)”、“弦”、“洪”、“長”、“短”脈，均指脈幅而言，脈幅橫向有寬(洪)窄(細(xì)、弦)，脈幅縱向有長(長、弦)短(短)。
若脈位不浮不沉、脈速不快不慢、脈律均勻，脈幅寬者為“章”脈，脈幅窄者為“揲”脈，均為“平脈”；若此平脈與它脈共見，為病脈。
弦脈為常見病脈，其脈幅細(xì)而長，脈形端直，脈位可浮中沉皆見，脈力一般(若有力且疾且失均勻即為死脈之“彈石”脈)，脈速中等或合并遲數(shù)，脈律非特殊情況下均勻。
仲景“平脈法”篇，還有個相對的概念“來"和"去”?！皝怼笔侵该}來應(yīng)指，“去”是指脈去離指，即心泵收縮期之“來”和心泵舒張期之“去”。應(yīng)該歸于脈幅，現(xiàn)代心電圖或血壓計均可實測。
脈學(xué)，有個長期積累的過程。
首先要知道“平人無病”之脈，然后準(zhǔn)之病脈。既不可夸大其作用，也不可輕視其作用。
脈有獨大、獨小、獨疾、獨遲……者，病。
脈有彈石(敝人證過兩例癌癥患者，驗)、解索、屋漏、蝦游、魚翔、雀啄、釜沸、無脈者，死。
漢字是形意字，脈名多是形意名，所以，從上述六項(脈位、脈力、脈速、脈律、脈幅、脈形)并綜合性多從形意上去分辨，才會將古人“言傳身教”之內(nèi)容領(lǐng)會到極致。
綜合上述，整理一下概念:三部九候，舉按尋，二十八脈，脈位，脈速，脈力，脈幅，脈形，脈律。
即運用舉按尋三種指法在三部察九候，通過脈位、脈速、脈力、脈幅、脈形、脈律六項辨二十八脈，分析病理與脈理的關(guān)聯(lián)，輔助診斷?！}學(xué)在臨床的全部內(nèi)容和意義。
有關(guān)我講的脈位、脈速、脈力、脈幅、脈形、脈律之"脈六項"，一般人可據(jù)此形成“脈診記錄單”，有條件的可在計算機(jī)界面形成圖譜、理化數(shù)據(jù)。脈象不再空口無憑。
診脈的基礎(chǔ)在于如何下指、指法、從哪些方面診察。借鑒傳統(tǒng)命名，多臨證，從實踐中找答案，“熟讀王叔和，不如臨證多”。
附帶討論一下孕婦脈。
“陰搏陽別，謂之有子”，“少陰脈動甚者，妊”。落實到實處，還是察津液氣血狀態(tài)。一、準(zhǔn)之于平人而三部必有異。身有病而脈無??；三部皆有力，尺部相對更有力，是為成孕，一般在一個月內(nèi)；三部皆滑，寸部更明顯，是為養(yǎng)胎，一般在三至五個月內(nèi)；三部緩而有力，一般見于五個月以上；辨臨產(chǎn)……辨男女……辨姘胎……為優(yōu)生和安全計，敝人強(qiáng)烈建議做產(chǎn)前?？茩z查，含胎位、骨產(chǎn)道測算、凝血功能等及先天性疾病篩查，脈學(xué)僅作輔助診斷。
二、仔細(xì)觀察，腕部手少陰心經(jīng)所過之陰郄穴、神門穴處可淺見動脈跳動(平常不見)。
三、手中指第一指節(jié)兩側(cè)可觸及動脈跳動。
四、仔細(xì)觀察，頸動脈可淺見搏動。
五、面峽緋紅而潤，妊娠暈。
六、近兩月月經(jīng)(排除漏紅)情況。
七、妊娠試驗。
八、絨毛促性腺激素(HCG)測定。
妊娠試驗、HCG測定，涉及現(xiàn)代科學(xué)知識，習(xí)中醫(yī)者固然要用中醫(yī)思維解讀中醫(yī)知識，但孫思邈倡言“大醫(yī)精誠”，所以，“博采眾方(見《傷寒論》序文)”應(yīng)該是習(xí)中醫(yī)者的開放胸懷和求學(xué)態(tài)度。有關(guān)中醫(yī)婦科，敝人有《實用中醫(yī)婦科學(xué)》專著已完成，隨著學(xué)習(xí)的深入，會擇期發(fā)表。
提到分科，附帶簡述一下中醫(yī)分科知識。
中醫(yī)分科，最早記載見于《周禮.天官》“食醫(yī)、瘍醫(yī)、疾醫(yī)、獸醫(yī)”。食醫(yī)即掌管周天子飲食的。瘍醫(yī)即外科醫(yī)生。疾醫(yī)即給人診療的。獸醫(yī)是給其它動物(主要是家畜家禽)診療的。不難看出，針對人，其實只分內(nèi)、外兩科。
而后，唐宋元明，官方均有立制改制，但主要的是內(nèi)、外(骨、傷、針灸)、婦(產(chǎn))、兒等。
至清代，分設(shè)十三科，祝由術(shù)(道教醫(yī)學(xué)的一部分，農(nóng)村俗語“叫魂收嚇”)都被設(shè)為一科，痘科即傳染病學(xué)科。
隨著西學(xué)東遷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的建立，如今的中醫(yī)分科，細(xì)分到肝膽科、心腦血管科、皮膚病科、肛腸科、痔科、男科等等，并對立有“中醫(yī)優(yōu)勢病種”，試圖實現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)學(xué)循證……總之，中醫(yī)在按西醫(yī)模式發(fā)展。中醫(yī)人才的甄選也是按西醫(yī)模式培訓(xùn)、選拔、晉升。這是時代發(fā)展的需要，而且想必也是經(jīng)過充分“科學(xué)”論證的。
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