早泄治療的新進(jìn)展
mouse醫(yī)早泄是射精功能障礙中最常見的疾病，治療早泄的藥物
具有廣闊的市場(chǎng)前景，早泄已經(jīng)成為男科學(xué)研究領(lǐng)域及制藥
行業(yè)的關(guān)注焦點(diǎn)¨o。近兩年來(lái)，學(xué)術(shù)界對(duì)早泄的認(rèn)識(shí)不斷地
更新，針對(duì)早泄的研究越來(lái)越多，治療也愈加豐富。一項(xiàng)針
對(duì)泌尿外科住院醫(yī)師的調(diào)查顯示，雖然15％以上的患者有
早泄的主述，但是大部分的住院醫(yī)生還是未能按照現(xiàn)行治療
指南上的意見對(duì)這些患者進(jìn)行治療舊o。在泌尿外科住院醫(yī)
生培訓(xùn)中，針對(duì)早泄的培訓(xùn)仍然有所欠缺。2 o。事實(shí)上，目前
有許多針對(duì)早泄的有效治療。例如局部麻醉劑、選擇性5一羥
色胺再攝取抑制劑(selective serotonin
reuptake inhibitors，SS—
RIs)、5型磷酸二酯酶抑制劑(Phosphodiesterase type-5
inhibi—
tor，PDE-5抑制劑)，這些治療的效果已經(jīng)得到了研究的證
實(shí)‘3j。除此之外，還有一些比較新的藥物，例如含少量反胺
苯環(huán)醇的麻醉噴霧劑，這些新治療方法尚需進(jìn)一步的證據(jù)來(lái)
支持它們的有效性舊o。其他治療方法包括行為治療、心理治
療、針灸、手術(shù)治療以及聯(lián)合治療舊1。筆者現(xiàn)對(duì)早泄治療的
研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
1 心理治療
心理治療可能對(duì)早泄患者有益，并可能是自然變異性早
泄及早泄樣射精障礙患者的一線治療”1。早前的研究報(bào)道
認(rèn)為心理治療具有很高的成功率，但是近來(lái)有報(bào)道指出以前
大部分已發(fā)表的研究早泄心理治療的文章未很好地做到對(duì)
照和隨機(jī)原則，并缺乏長(zhǎng)期隨訪∽J。甚至有幾項(xiàng)研究提供了
等級(jí)較弱且自相矛盾的證據(jù)。41。有人提倡，心理治療應(yīng)與藥
物治療一同使用以增強(qiáng)療效，對(duì)于一些患者而言，包括性咨
詢?cè)趦?nèi)的一些心理治療甚至能夠替代藥物治療‘4 o。例如，對(duì)
于一些有明確心理障礙的繼發(fā)性早泄患者，藥物治療合并心
理治療特別有效；對(duì)于早泄合并勃起功能障礙(ED)的患者
而言，聯(lián)合治療能夠處理性功能障礙帶來(lái)的心理壓力，改善
患者的生活質(zhì)量。
2行為治療
行為治療方法包括“停一動(dòng)手法”(stop—start program)及
在其基礎(chǔ)上發(fā)展而出的擠捏手法(squeeze technique)p 1。這
些治療方法的理論基礎(chǔ)是，通過(guò)逐漸對(duì)患者施加更強(qiáng)烈、更
持久的刺激，能夠削弱患者的各種刺激一反射連接，從而達(dá)到
延長(zhǎng)射精的目的"J。在性交前自慰與“停一動(dòng)手法”也有類
似的效果bJ。另一種可能有效的治療方法是盆底康復(fù)鍛煉，
一項(xiàng)小型隨機(jī)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，盆底康復(fù)鍛煉在治療原發(fā)性
早泄方面，與按需服用達(dá)泊西汀有類似的效果”o。上述行為
治療和藥物治療一同應(yīng)用時(shí)可能改善療效，但它們的作用仍
需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。
3局部治療
局部治療是一種簡(jiǎn)單易行的治療方法，在局部治療中，
最受關(guān)注的是利多卡因一丙胺卡因軟膏’6J。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙
盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)中，使用利多卡因一丙胺卡因軟膏
20 rain后，在5％的實(shí)驗(yàn)對(duì)象中，陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)問(wèn)(Intra—
vaginal Ejaculation Latency Time，IELT)07j顯著延長(zhǎng)。在另一
項(xiàng)納入了84名早泄患者的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，利多卡因一丙
胺卡因軟膏與西地那非混合治療不僅比安慰劑更有效，而且
聯(lián)合治療的效果還優(yōu)于兩種藥物單獨(dú)治療邛1。英國(guó)的制藥
公司最近研制出了一種新型的利多卡因／丙胺卡因噴霧劑。
臨床研究顯示，這種藥劑可以使IELT延長(zhǎng)6．3倍，患者的自
我控制與性生活滿意度方面也得到了改善∞o。這種治療方
法的局部及全身副作用都很小，相信在不久的將來(lái)，局麻劑
有可能被批準(zhǔn)用于早泄的治療。使用九種草藥萃取物制作
而成的ss軟膏是另一種常用的局麻劑歸J。一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、
安慰劑對(duì)照的研究顯示，ss軟膏能夠使IELT從1．37 min延
長(zhǎng)至10．92 min，并且有82％的患者報(bào)道他們的性生活滿意
度得到了改善。在現(xiàn)行的治療指南中，局部治療也是治療早
泄的選擇之一p一。
4口服藥物治療
4．1選擇性五羥色胺再攝取抑制劑 在El服藥物治療中，
針對(duì)5一HT的抗抑郁藥被認(rèn)為是治療早泄的基礎(chǔ)用藥。1…。
研究發(fā)現(xiàn)，五羥色胺能夠通過(guò)不同的下游途徑抑制射精，這
一過(guò)程可能可以被SSRIs類藥物增強(qiáng)‘1…。進(jìn)一步的研究發(fā)
現(xiàn)，早泄患者的皮質(zhì)血清素水平與正常人群之間有巨大的差
異。值得指出的是，在常規(guī)服用SSRIs類藥物后，需要過(guò)一
段時(shí)間才能觀察到射精時(shí)間的延長(zhǎng)，并且要在治療后1—2
周才能觀察到最長(zhǎng)的射精延長(zhǎng)時(shí)間¨…。已經(jīng)有幾項(xiàng)精心設(shè)
計(jì)的安慰劑對(duì)照雙盲試驗(yàn)驗(yàn)證了常規(guī)服用SSRIs類藥物的
療效。因此，治療指南一直將口服SSRIs類藥物治療作為原
發(fā)性早泄的一線治療p一。
在各種各樣的SSRIs類藥物當(dāng)中，帕羅西汀的療效要優(yōu)
于氟西汀、氯丙咪嗪和舍曲林。1“。以帕羅西汀為例子，這些
用于常規(guī)服用的SSRIs類藥物還需要大規(guī)模的臨床研究以
更好地認(rèn)識(shí)其副作用。SSRIs類藥物有導(dǎo)致不育的副作用，
對(duì)于希望保持其生殖能力的患者而言，最好使用其他藥物代
替SSRIs類藥物¨“。長(zhǎng)期服用SSRIs類藥物導(dǎo)致不育的機(jī)
制可能是：對(duì)生精作用造成巨大損傷，影響精子的運(yùn)輸、破壞
精子膜、改變精子的DNA和(或)影響激素代謝的穩(wěn)態(tài)¨…。
常規(guī)服用SSRIs類藥物損傷精子的機(jī)制尚未完全研究清楚，
但是仍需要進(jìn)一步的研究以確定即刻服用SSRI類藥物治療
是否也會(huì)使精子產(chǎn)生傷害。
除了導(dǎo)致不育的副作用以外，幾項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)ss—
RIs類藥物會(huì)對(duì)勃起功能造成影響‘1”。Angulo等¨3’認(rèn)為，
帕羅西汀能夠通過(guò)減少NO的產(chǎn)生及降低神經(jīng)源性一氧化
氮合酶的表達(dá)來(lái)影響勃起功能。Kadioglu等¨4 o假設(shè)，氟西汀
和舍曲林能夠促進(jìn)平滑肌松弛因子的釋放，而帕羅西汀具有
與之不同的一氧化氮合酶抑制活性，這種作用可能通過(guò)抑制
神經(jīng)源性一氧化氮合酶起作用，也有可能通過(guò)抑制內(nèi)皮源性
一氧化氮合酶起作用。除此之外，血清素抗抑郁藥還有其他
幾種號(hào)陛功能有關(guān)的副作用，例如性欲減低、性感缺失病、陽(yáng)
萎及男性勃起功能失調(diào)，值得指出的是，在停止使用SSRI進(jìn)
行治療后，這些癥狀仍然可能繼續(xù)存在‘1“。
達(dá)泊西汀是最近研制而出的新藥，這種藥具有吸收快、
清除快的特點(diǎn)’1…。研究證明，它能夠使IELT延長(zhǎng)2—3．5
min，并且它的副作用比較小，這一藥物可用于治療早泄¨…。
一項(xiàng)分析了5項(xiàng)3期臨床試驗(yàn)的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，當(dāng)基線IELT為
1．9 min時(shí)，在第12周時(shí)，服用達(dá)泊西汀30 mg能夠?qū)ELT
延長(zhǎng)至3．1 rain，服用60 mg時(shí)能使IELT延長(zhǎng)到3．6 min…o。
達(dá)泊西汀對(duì)原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄的患者更有效。目前
尚未發(fā)現(xiàn)達(dá)泊西汀與其他藥物有相互作用，包括PDE一5抑
制劑。1…。達(dá)泊西汀和血管介導(dǎo)性迷走神經(jīng)暈厥有關(guān)‘1…。
即刻服用治療可能比常規(guī)服用更加地方便，Waldinger和
Schweitzer
o
J9]證明一群原發(fā)性早泄患者受益于不間斷的日常
藥物治療，這種服藥方式保證了治療效果不會(huì)被隨意進(jìn)行的
性行為干擾。早泄藥物治療研究領(lǐng)域尚還有待發(fā)展，目前關(guān)
于達(dá)泊西汀治療早泄的效果尚存在許多爭(zhēng)議¨…。
4．2 PDE一5抑制劑PDE-5抑制劑也能夠用于早泄的治
療’2…。在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的研究中，西地那非能
夠提升患者的自信心、對(duì)射精控制的知覺(jué)以及綜合性滿意
度，并且能夠使患者在一次射精后的不應(yīng)期縮短，患者的
IELT也得到了顯著的改善’2…。而另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰
劑對(duì)照的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)西地那非的效果與安慰劑類似。在
另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲平行對(duì)照試驗(yàn)中，西地那非顯著地改善了患
者的IELT和性生活滿意度忙…。與幾種SSRIs及“停．動(dòng)手
法”相比，西地那非能夠明顯地減少患者的綜合焦慮癥狀。
但是，研究其他PDE-5抑制劑(如他達(dá)拉非、伐地那非)對(duì)早
泄的治療效果的文獻(xiàn)報(bào)道很少。對(duì)比西地那非、他達(dá)拉非、
伐地拉非的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，只有使用伐地那非的實(shí)驗(yàn)對(duì)象的振動(dòng)
刺激射精時(shí)間的中位長(zhǎng)度明顯比對(duì)照組長(zhǎng)口“。證據(jù)顯示
PDE-5抑制劑單獨(dú)治療或者和SSRI聯(lián)合治療對(duì)合并ED的
繼發(fā)性早泄患者有益。PDE-5抑制劑目前尚屬于早泄領(lǐng)域
較新的治療方式，如果NO和PDE5在射精中的作用得到進(jìn)
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一步的研究，PDE-5在早泄治療中的地位將更加明確唧。。
4．3 Alpha一1腎上腺素拮抗劑 Alpha一1。腎上腺素拮抗劑治
療是另一種新的早泄治療思路‘3 o。目前，支持Alpha一1腎上
腺素拮抗劑治療效果的研究很少，例如特拉唑嗪和阿夫唑
嗪。理論上這些藥物有著能夠治療早泄的作用¨…。一項(xiàng)調(diào)
查了8例患者的研究顯示，與治療前相比，接受Alpha一1腎上
腺素拮抗劑治療的患者IELT明顯延長(zhǎng)(從3．4 min延長(zhǎng)到
10．1 min)，而且所有患者均報(bào)道他們的早泄問(wèn)題得到了改
善。2…。這些研究結(jié)果能為未來(lái)進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供
理論支持。
4．4類阿片藥物 曲馬多是一種用于鎮(zhèn)痛的類阿片藥物，
在幾項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，即刻服用啦馬多對(duì)治療早泄有
效Ⅲj。其中的兩項(xiàng)研究顯示，曲馬多50 mg顯著地延長(zhǎng)了
患者的IELT，同時(shí)也改善了患者的性生活滿意度和射精控
制能力‘24。J。除此之外，已經(jīng)確認(rèn)了即刻服用25 mg曲馬多
能夠使IELT從1．17 min延長(zhǎng)到7．37 min。2…。最近，來(lái)自11
個(gè)國(guó)家62處科研機(jī)構(gòu)的600位患者參加了一項(xiàng)雙盲安慰劑
對(duì)照的臨床試驗(yàn)，在這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，有的患者予以口服曲馬多
腸溶片治療，有的予以安慰劑對(duì)照，研究發(fā)現(xiàn)，服用62 mg的
曲馬多治療能夠顯著地改善患者的IELT，而且?guī)缀醪划a(chǎn)生
副作用和耐受性問(wèn)題。2…。在基線水平IELT<1 rain的患者
中(約300例患者)，這一作用更為明顯，在這一亞組當(dāng)中，62
mg的曲馬多治療使患者的IELT顯著延長(zhǎng)了2．4倍。2…。進(jìn)
一步的研究試圖將合并患有男性勃起功能障礙的患者納入
到實(shí)驗(yàn)當(dāng)中。由于曲馬多是一種類阿片藥物，故需對(duì)其藥物
依賴性進(jìn)行進(jìn)一步研究，除此之外，仍需對(duì)曲馬多口服腸溶
片與PDE-5抑制劑的相互作用做進(jìn)一步探討怛…。
5中醫(yī)治療及手術(shù)治療
除了上述治療外，還有一些其他未得到廣泛應(yīng)用的方
法。中醫(yī)學(xué)一直都試圖解決早泄的問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，
早泄的發(fā)生與五臟六腑的功能失調(diào)有關(guān)，其中腎臟陰陽(yáng)失
調(diào)是早泄的主要病因。2“。Sunay等。27’證明，雖然比每日服
用帕羅西汀效果要差，針灸在治療早泄上確實(shí)比安慰劑有
效。但是除了這項(xiàng)研究以外，證明針灸對(duì)早泄治療效果的
報(bào)道很少。
手術(shù)是早泄非常規(guī)治療方法，有幾位學(xué)者報(bào)道，選擇性
背神經(jīng)離斷術(shù)及透明質(zhì)酸膠體陰莖頭擴(kuò)增術(shù)能夠應(yīng)用于藥
物治療和行為治療均無(wú)效的難治性原發(fā)性早泄的治療
中。2…。一項(xiàng)最近的研究報(bào)道，包皮環(huán)切術(shù)能夠使IELT從
64．25 S延長(zhǎng)到731．49 S?？墒牵行柽M(jìn)一步研究以探討手
術(shù)治療的療效’2…。
總之，早泄常由多種病因引起，因此早泄患者的治療
比較復(fù)雜，并且需要多種治療方式聯(lián)合使用”…。在臨床實(shí)
踐中，早泄的治療一般包括藥物治療、心理治療和行為治
療，必要時(shí)也應(yīng)鼓勵(lì)其伴侶一起參與到治療當(dāng)中。當(dāng)決定
早泄的治療方案時(shí)，泌尿外科醫(yī)師必須充分考慮癥狀的嚴(yán)
重性及治療的副作用，并且考慮在難治性病例中合并使用
多種
