馮世綸 中日友好醫(yī)院
眾所周知，辨證論治，亦稱辨證施治，是中醫(yī)治病一大特色，但是要回答怎樣辨證？各派紛呈，莫衷一是，其中又有經(jīng)方（以《傷寒論》為代表）與醫(yī)經(jīng)（以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表）兩大理論學體系的不同，欲究其詳，須與同道共同探討取得共識。胡希恕先生在上世紀60年代即提出，經(jīng)方治病辨證主要依據(jù)癥狀反應。今先拋磚引玉，先看一看胡希恕對經(jīng)方辨證的見解。
經(jīng)方治病理論源于癥狀反應
經(jīng)方的發(fā)展史和理論，即主要是根據(jù)癥狀反應總結(jié)的治病經(jīng)驗。上世紀60年代胡希恕曾論述道：“中醫(yī)治病，辨證而不辨病，故稱這種治病的方法，謂為辨證施治，亦稱辨證論治，我認為稱辨證施治為妥。中醫(yī)之所以辨證而不辨病，這與它的發(fā)展歷史分不開的，因為中醫(yī)的發(fā)展遠在數(shù)千年前的古代，當時既沒有進步科學的依據(jù)，又沒有精良器械的利用，故勢不可能有如近代西醫(yī)面向病變的實質(zhì)和致病的因素，以求診斷和治療，而只能憑借人們的自然官能，于患病機體的癥狀反應上，探索治病的方法”。這一論述可知，胡希恕提出經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應，是源自于經(jīng)方發(fā)展史。
許多考證說明，經(jīng)方起源于上古神農(nóng)時代，古人生活于大自然環(huán)境中，逐漸適應環(huán)境、認識大自然，體悟“人法地，地法天，天法道，道法自然”之理。自然有寒、熱、溫、涼的氣候變化，人體亦有相應變化。從生活上認識到“寒者，熱之；熱者，寒之”寒熱陰陽之理，基礎理論即用八綱。生活中難免疲勞受寒，引起頭痛、惡寒、發(fā)熱等癥狀，最多見者當屬外感一類疾病，若遇在表的證，用相對應的解表發(fā)汗藥物，如生姜、蔥白、麻黃、桂枝等，積累了治表證的經(jīng)驗。有的病經(jīng)發(fā)汗或未經(jīng)治療而愈，但有的病未愈而入于里，這時不能再用發(fā)汗治療，而是應用治里的藥物。又因里證分陰陽，里熱者，用清里熱藥，如黃芩、石膏、大黃等；里虛寒者，用溫補藥，如干姜、人參、附子等。這樣根據(jù)癥狀反應治病，經(jīng)過長期臨床實踐，形成了完整的理論體系。
經(jīng)方發(fā)展史說明了，經(jīng)方治病是依據(jù)患者身體出現(xiàn)的癥狀，經(jīng)過八綱辨證用藥。這一治病特點記載于《漢書·藝文志》：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨失也”。這一記載，實際表明了經(jīng)方的起源和經(jīng)方醫(yī)學的特點，即經(jīng)方起源于神農(nóng)時代，起始治病辨證用八綱，依據(jù)患病人體出現(xiàn)的癥狀，用相對應的藥物治療。這即胡希恕所說的“于患病機體的癥狀反應上，探索治病的方法”，也就是說經(jīng)方治病理論，主要來源于癥狀反應的經(jīng)驗總結(jié)。
經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應
張仲景《傷寒論》和《金匱要略》全部內(nèi)容體現(xiàn)了辨證主要依據(jù)癥狀反應。
確定六經(jīng)證名
《傷寒論》中六經(jīng)的證名是以癥狀反映命名的，如太陽病，是指人患病后，癥狀表現(xiàn)為“脈浮，頭項強痛而惡寒”一類在表的陽證，與少陰病相對在表的陽證。少陰病，是指人患病后，癥狀反應為“脈微細，但欲寐”一類在里的陰證，是與太陽病相對在里的陰證。少陽病，是指人患病后，癥狀反應為“口苦、咽干、目?！币活愒诎氡戆肜锏年栕C，是與厥陰病相對在半表半里的陽證。厥陰病，是人患病后，癥狀反應為“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”一類在半表半里的陰證，是與少陽相對在半表半里的陰證。陽明病，是指人患病后，癥狀反應為胃家實的一類在里的陽證，是與太陰病相對在里的陽證。太陰病，是指人患病后，癥狀反應為“腹?jié)M而吐，食不下，時腹自痛，自利益甚，若下之，必胸下結(jié)硬”一類在里的陰證，是與陽明病相對在里的陰證?？芍瑥堉倬皶械牧?jīng)不是經(jīng)絡臟腑的概念，而是癥狀反應的八綱概念，故胡希恕據(jù)此提出《傷寒論》的六經(jīng)來自八綱，即是由張仲景書中的辨證方法得出的。
確定病證名
上述六經(jīng)證如此，張仲景書中所舉的病證，皆是以癥狀反應所定。如太陽中風為“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者”；太陽傷寒為“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體疼嘔逆，脈陰陽具緊者”；溫病為“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者”。每個條文，每個病證名也是由癥狀反應所定，章太炎對此深有評價：“傷寒、中風、溫病諸名，以惡寒、惡風、惡熱命之，此論其證，非論其因，是仲景所守也”。既標明經(jīng)方辨證特點，亦強調(diào)了經(jīng)方病證名的定義，這不同于《內(nèi)經(jīng)》的審因辨證，病因病名突顯與《內(nèi)經(jīng)》的區(qū)別。這里有必要簡略說明一下，張仲景的書是經(jīng)方醫(yī)學，是不同于以《內(nèi)經(jīng)》為代表的醫(yī)經(jīng)醫(yī)學，王叔和用《內(nèi)經(jīng)》注釋張仲景的書，認為中風是中于風，傷寒是傷于寒，溫病是傷于熱、傷于溫，其辨證用病因辨證，造成了許多誤讀。
判斷六經(jīng)傳變
《傷寒論》在篇首就論述了怎樣判斷病情傳變與否，如第4條：“脈欲靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”。又如第5條：“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”。非常明確，根據(jù)癥狀反應判定傳變與否，與《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)傳變之說明顯不同，章太炎曾指出：“《傷寒論》的六經(jīng)不同于《內(nèi)經(jīng)》之十二經(jīng)脈之含義……王叔和對《傷寒論》傳經(jīng)，強引《內(nèi)經(jīng)》一日傳一經(jīng)，誤也。因仲景并無是言”。這里說明，張仲景的書中所指辨證不是根據(jù)經(jīng)絡臟腑辨證，而是根據(jù)癥狀反應辨證。
辨方證
張仲景《傷寒論》和《金匱要略》中主要有260多個方證，每個方證的組成主要由癥狀反應的證和相對應治療的藥，不同于后世方的方劑。方證是經(jīng)方理論重要組成之一，是經(jīng)方辨證施治的關鍵。胡希恕特別強調(diào)指出：“六經(jīng)和八綱，雖然是辨證的基礎，并且于此基礎上，亦確可制定施治的準則，有如上述，不過若說臨證的實際應用，這還是遠遠不夠的，例如太陽病依法當發(fā)汗，但發(fā)汗的方劑為數(shù)很多，是否任取一種發(fā)汗藥即可用之有效呢？我們的答復是不行、絕對不行，因為中醫(yī)辨證，不只要辨六經(jīng)八綱而已，而更重要的是還必須通過它們，以辨方藥的適應證。太陽病當然須發(fā)汗，但發(fā)汗必須選用適應整體情況的方藥，如更具體地講，即于太陽病的一般特征外，還要細審患者其他一切情況，來選用全面適應的發(fā)汗藥，這才可能取得預期的療效，即如太陽病，若發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者，則宜與桂枝湯；若無汗出、身體疼痛、脈緊而喘者，則宜與麻黃湯；若項背強幾幾、無汗、惡風者，則宜與葛根湯；若脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，則宜與大青龍湯……以上諸方，雖均屬太陽病的發(fā)汗法劑，但各有其固定的適應證，若用得其反，不但無益，反爾有害。方藥的適應證，即簡稱之為方證，某方的適應證，即稱之為某方證，如桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等。方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其主要關鍵就是在于方證是否辨的正確”。即經(jīng)方辨證施治，治病最終要落實到方證上，而辨方證，主要依據(jù)癥狀反應。
判定疾病的預后
張仲景書中判定疾病的輕重，主要依據(jù)癥狀反應，如《傷寒論》第153條：“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩、面色青黃、膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈”。判定疾病轉(zhuǎn)歸依據(jù)癥狀反應，如第47條：“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈”。第145條：“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈”。判定病情嚴重程度依據(jù)癥狀反應，第295條：“少陰病，惡寒身踡而利、手足逆冷者，不治”；第296條：“少陰病，吐利、躁煩、四逆者，死”。這里要注意的是，后世注家認為《傷寒論》有病愈時間規(guī)律說，如《傷寒論》講六經(jīng)欲解時的條文：第9條、193條、272條、275條、291條、328條。胡希恕明確了判斷疾病的輕重預后是癥狀反應，而不是依據(jù)時間變化，故指出：“此附會運氣之說，不可信”。章太炎指出：“中國醫(yī)藥，來自實驗，信而有征，皆合乎科學，中間歷受劫難，一為陰陽家言，摻入五行之說，是為一劫，次為道教，摻入仙方丹藥，又一劫；又受佛教及積年神鬼迷信影響；又受理學家玄空推論，深文週內(nèi)，離疾病愈遠，學說愈空，皆中國醫(yī)學之劫難。”（《章太炎全集》）其中“理學玄空推論”即指魏晉南北朝后加入張仲景書中的玄學運氣內(nèi)容，六經(jīng)欲解時明顯不屬經(jīng)方內(nèi)容。
經(jīng)方重視病因辨證
胡希恕在《經(jīng)方辨證施治概論》中，強調(diào)了經(jīng)方辨證主要依據(jù)癥狀反應，但亦強調(diào)了病因辨證，特列一章《論食水瘀血致病》，書中指出：“食、水、瘀血三者，均屬人體的自身中毒，為發(fā)病的根本原因，亦中醫(yī)學的偉大發(fā)明，因特提出討論”，這一論述實際來自于張仲景書中的有關條文。如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第25條：“脈緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”，強調(diào)有宿食；《傷寒論》第174條：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之”，皆強調(diào)外邪合并痰飲?！督饏T要略·婦人妊娠病》第2條：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”《傷寒論》第237條：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之”，皆強調(diào)有瘀血。此類條文在張仲景書中是很多的，說明辨證時重視病因的存在。但這里要注意，張仲景書中在辨病因時，并不是只依據(jù)某一病因，而是根據(jù)癥狀先辨六經(jīng)，繼辨方證，辨方證時重視病因辨證，也就是說經(jīng)方辨證主要依據(jù)癥狀反應，把食積、痰飲、瘀血致病因素的出現(xiàn)，看做是癥狀反應之一，這是不同于醫(yī)經(jīng)僅憑病因辨證的。
胡希恕率先提出：辨證依據(jù)癥狀反應，是經(jīng)方辨證的主要方法，此說明確了經(jīng)方的辨證方法，也就容易明確經(jīng)方辨證施治的實質(zhì)。即胡希恕所述：“于患病人體一般的規(guī)律反應的基礎上，而適應整體，講求疾病的通治方法”。這里所以要強調(diào)是經(jīng)方，是因中醫(yī)有醫(yī)經(jīng)和經(jīng)方兩大醫(yī)學理論體系，近代對辨證施治認識不統(tǒng)一，原因之一是所持辨證方法的不同。醫(yī)經(jīng)、時方有多種辨證方法，怎樣明確辨證施治概念、實質(zhì)，有待進一步探討。（馮世綸）
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