本文原載于《中華創(chuàng)傷雜志》2017年第3期
脊柱骨折約占全身骨折的5%～6%[1]。其治療應(yīng)充分考慮骨折的類型、穩(wěn)定性、脊髓損傷以及合并其他損傷的限度。目前不穩(wěn)定脊柱骨折通常采取手術(shù)治療，目的是最大限度解除脊柱骨折所引起的脊髓神經(jīng)的占位、壓迫，以挽救受損的神經(jīng)功能；在此基礎(chǔ)上恢復(fù)脊柱的正常序列和重建脊柱的穩(wěn)定，恢復(fù)脊柱的支持和運(yùn)動(dòng)功能[2]。因此選擇最佳的治療方案對(duì)不穩(wěn)定脊柱骨折尤為重要。本期集中刊出脊柱不穩(wěn)定骨折的相關(guān)論文，筆者就其治療策略進(jìn)行探討，以期為臨床工作提供指導(dǎo)和幫助。
1 不穩(wěn)定脊柱骨折的穩(wěn)定性評(píng)估
迄今為止，脊柱的穩(wěn)定性判斷仍存極大爭(zhēng)議。胸腰段不穩(wěn)定骨折表現(xiàn)為累及前柱、中柱及后方韌帶復(fù)合體(PLC)，爆裂性骨折后凸>30°，合并骨折脫位，屈曲牽張型骨折線位于非骨性結(jié)構(gòu)[3]。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)椎管壓迫即存在手術(shù)指征[4]。為了簡(jiǎn)化判斷是否需要手術(shù)治療，Vaccaro等[5]提出胸腰椎損傷分類和嚴(yán)重度評(píng)分(TLICS)。該評(píng)分系統(tǒng)按照骨折形態(tài)、神經(jīng)功能損害和PLC損害進(jìn)行評(píng)分。對(duì)于TLICS<4分主張非手術(shù)治療，>4分則需要手術(shù)治療，4分則由醫(yī)師根據(jù)患者情況決定。該系統(tǒng)簡(jiǎn)明易懂、可重復(fù)性好及可靠性高。
由于頸椎與胸腰椎的結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)不同，因此頸椎骨折的不穩(wěn)定評(píng)估亦有所區(qū)別。頸椎的軸向承載面積小，頸椎的穩(wěn)定性不僅取決于軸向支撐結(jié)構(gòu)，其張力帶結(jié)構(gòu)對(duì)維持穩(wěn)定作用也很重要。在頸椎損傷的穩(wěn)定性評(píng)估中必須考慮椎間盤、前后縱韌帶以及后柱關(guān)節(jié)、韌帶結(jié)構(gòu)的完整性[6]。因此，頸椎的穩(wěn)定性取決于完整的韌帶結(jié)構(gòu)，而且韌帶、椎間盤損傷不容易愈合，是不穩(wěn)定的潛在因素。目前一般認(rèn)為，X線表現(xiàn)為椎間水平移位>3.5 mm，相鄰椎體成角>11°均為不穩(wěn)定損傷。
2 不穩(wěn)定脊柱骨折的治療
2.1 不穩(wěn)定頸椎骨折的治療
2.1.1 上頸椎骨折的治療：
上頸椎主要指枕寰樞復(fù)合體，該部位損傷包括枕骨髁骨折、寰椎骨折、樞椎骨折。其中寰樞椎骨折又包括幾種特殊骨折如Jefferson骨折、齒狀突及Hangman骨折。上頸椎損傷的手術(shù)治療應(yīng)以復(fù)位、減壓、固定、融合的同時(shí)最大限度保留頸椎活動(dòng)度為原則[7]。上頸椎功能重建早期主要采用后路髂骨植骨鋼絲(Gillie、Brooks技術(shù))或椎板夾(Halifax、Apofix技術(shù))固定的方式。隨著對(duì)上頸椎解剖學(xué)、生物力學(xué)研究的深入，影像學(xué)檢查的改進(jìn)，新型內(nèi)置物材料的出現(xiàn)，上頸椎前、后路各種內(nèi)固定系統(tǒng)逐步得到完善。目前，治療上頸椎損傷常用的手術(shù)方法包括前路齒突螺釘內(nèi)固定術(shù)(anterior odontoid screw fixation, AOSF)[8]、前路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)[9]、后路寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合術(shù)[10]、Hangman骨折后路樞椎椎弓根拉力螺釘固定術(shù)[11]等。具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的經(jīng)口咽前路寰樞復(fù)位鋼板(TARP)力學(xué)性能優(yōu)異，可與后路寰樞椎釘－棒系統(tǒng)固定相媲美[12,13,14,15]。本專題中趙士杰等[16]采用經(jīng)口咽入路微型鈦板內(nèi)固定治療單純寰椎骨折而不合并神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定骨折，術(shù)后均獲得骨折愈合，未見內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂，頸部屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)無(wú)明顯受限。這些新的技術(shù)在臨床實(shí)踐中均已獲得較好的治療效果。
2.1.2 下頸椎骨折的治療：
下頸椎損傷是指C3～C7椎體、關(guān)節(jié)及韌帶損傷，包括頸胸交界部C7～T1。手術(shù)方式可分為后路手術(shù)、前路手術(shù)及前后聯(lián)合入路手術(shù)。無(wú)論前路還是后路手術(shù)均能擴(kuò)大椎管面積，減輕脊髓以及神經(jīng)壓迫。目前手術(shù)方式尚未達(dá)成共識(shí)，主要根據(jù)損傷形態(tài)、節(jié)段與脊髓受壓的狀態(tài)，結(jié)合患者全身情況來(lái)選擇[17]。多數(shù)情況下頸椎骨折可以通過前路手術(shù)獲得良好的療效[18]。隨著頸椎前路手術(shù)的普及及其優(yōu)越性被廣泛認(rèn)識(shí)，后路手術(shù)的應(yīng)用漸趨于局限。對(duì)于前方致壓為主、無(wú)小關(guān)節(jié)跳躍的患者，應(yīng)當(dāng)首選前路手術(shù)。如果椎板骨折、關(guān)節(jié)突碎片、黃韌帶破裂突入椎管造成脊髓后方壓迫或者頸椎后方張力帶結(jié)構(gòu)損傷、累及多節(jié)段者選擇后路手術(shù)。當(dāng)椎體骨折、小關(guān)節(jié)跳躍和交鎖同時(shí)存在時(shí)，需要考慮前后路聯(lián)合手術(shù)的方式。
2.2 不穩(wěn)定胸腰椎骨折的治療
盡管胸腰段脊柱骨折的外科治療已歷經(jīng)近半個(gè)世紀(jì)，但手術(shù)入路及同定方式一直存在爭(zhēng)議，需綜合考慮骨折部位和類型、神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。
2.2.1 手術(shù)入路選擇：
(1)前路手術(shù)。包括經(jīng)胸、腹膜后、胸腹聯(lián)合入路，優(yōu)點(diǎn)是可在直視下進(jìn)行充分、徹底、安全的椎管前減壓，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。Shaffrey等[19]認(rèn)為，胸腰椎骨折符合下列條件者應(yīng)考慮前路手術(shù)：①受傷超過48 h并伴不完全神經(jīng)損傷的T10～L3骨折；②嚴(yán)重的椎體粉碎性骨折；③椎管內(nèi)占位>70%；④后路手術(shù)減壓不充分、殘留椎管內(nèi)占位>30%需行翻修者。隨著前路內(nèi)固定器不斷更新，其穩(wěn)定性及矯形功能不斷增強(qiáng)，單一前路手術(shù)除應(yīng)用于伴有或不伴有神經(jīng)功能損傷的爆裂骨折外，還逐漸應(yīng)用于某些不穩(wěn)定的三柱骨折[20]。(2)后路手術(shù)。大部分胸腰椎骨折脫位可通過后方入路達(dá)到減壓、復(fù)位及固定的目的。后路手術(shù)是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，具有解剖簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血量少及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于治療急性不穩(wěn)定胸腰椎骨折，后路手術(shù)安全、有效。后路經(jīng)椎弓根螺釘撐開復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，既能起到骨折復(fù)位作用，又能起到臨時(shí)固定作用，該術(shù)式是目前廣泛采用的手術(shù)入路[21]。胸腰椎骨折伴完全神經(jīng)功能損傷或硬膜囊撕裂、胸腰段節(jié)段性畸形不伴神經(jīng)功能損傷者是后路手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證。而椎管受壓致不完全神經(jīng)功能損傷且為傷后72 h內(nèi)、不穩(wěn)定的屈曲牽張損傷是后路手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。(3)前后路聯(lián)合手術(shù)。目前普遍認(rèn)為，胸腰椎爆裂骨折椎體高度丟失嚴(yán)重(≥50%)；同時(shí)累及后柱結(jié)構(gòu)并椎板塌陷或PLC斷裂；脊髓前后方均有壓迫；三柱損傷的嚴(yán)重骨折，單純前路或后路無(wú)法實(shí)現(xiàn)充分減壓及固定，應(yīng)考慮前后路聯(lián)合手術(shù)。在后路椎弓根內(nèi)固定同時(shí)，配合前路減壓和重建脊柱穩(wěn)定性。但前后聯(lián)合入路創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。在微創(chuàng)意識(shí)引領(lǐng)下，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試以最小的創(chuàng)傷獲取最佳的治療效果。本期趙興等[22]先后路經(jīng)多裂肌最長(zhǎng)肌間隙入路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定，恢復(fù)椎體高度和局部曲度，隨后Ⅰ期應(yīng)用前路傷椎次全切除、減壓、結(jié)構(gòu)性植骨融合。該方法對(duì)于椎管內(nèi)壓迫來(lái)自前方椎體、椎板相對(duì)完整患者尤為合適。
2.2.2 傷椎處理技術(shù)：
后路短節(jié)段椎弓根螺釘撐開復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折獲得了較好的臨床療效，但壓縮的傷椎骨小梁常常并未完全復(fù)位，即'空殼現(xiàn)象' 。當(dāng)脊柱開始負(fù)重后，前中柱仍然無(wú)法傳遞載荷，后方的張應(yīng)力作用于后路椎弓根釘棒系統(tǒng)，可導(dǎo)致椎體螺釘界面慢性切割、傷椎高度丟失甚至內(nèi)固定疲勞斷裂，因此有學(xué)者嘗試將后路短節(jié)段椎弓根螺釘與傷椎置釘[23]或椎體成形[24]相結(jié)合，利用椎弓根螺釘內(nèi)固定復(fù)位矯正后凸畸形，傷椎置釘多點(diǎn)固定或椎體骨水泥強(qiáng)化增強(qiáng)傷椎高度和前中柱的穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，防止術(shù)后隨時(shí)間延長(zhǎng)椎體高度丟失。隨著微創(chuàng)理念提出，通過經(jīng)皮技術(shù)置入短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘[25]或傷椎骨水泥強(qiáng)化[26,27]，既能獲得穩(wěn)定的力學(xué)效果，同時(shí)又具有切口小、出血少、腰背肌肉損傷小、術(shù)后恢復(fù)較快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本期徐正寬等[26]認(rèn)為，經(jīng)皮傷椎置釘可獲得更大的胸腰段后凸角度糾正效果。術(shù)前節(jié)段后凸角可作為手術(shù)策略的關(guān)鍵性評(píng)估指標(biāo)：當(dāng)術(shù)前節(jié)段后凸角≤10°時(shí)，建議不行傷椎置釘；當(dāng)術(shù)前節(jié)段后凸角為10°～20°時(shí)，根據(jù)術(shù)中情況決定是否行傷椎置釘；當(dāng)術(shù)前節(jié)段后凸角≥20°時(shí)，建議傷椎置釘，以達(dá)到更好的中遠(yuǎn)期胸腰段后凸角度糾正效果。
3 展望
由于高能量損傷增加及人口老齡化日益嚴(yán)重，脊柱骨折發(fā)病率逐年升高。正確分析和評(píng)估不穩(wěn)定脊柱骨折、選用合適的治療策略、重建脊柱穩(wěn)定性，仍是目前臨床面臨的難題。對(duì)于不同脊柱骨折的穩(wěn)定性評(píng)估，有助于準(zhǔn)確判斷損傷并指導(dǎo)合理的治療。期待脊柱外科同仁共同探索，不斷提高對(duì)不穩(wěn)定脊柱骨折認(rèn)識(shí)水平，選擇個(gè)性化最佳治療方案，最大限度恢復(fù)患者脊柱穩(wěn)定功能，降低傷殘率和傷殘程度，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。
“參考文獻(xiàn)略”
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