鷹嘴骨折脫位作為一種復(fù)雜的尺骨近端骨折，常常累及冠突，可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)前脫位或后脫位。向前脫位多引起冠突的簡單骨折，而向后脫位常合并大塊且粉碎的冠突骨折。臨床上，單純通過背側(cè)鋼板螺釘很難固定冠突骨折塊。最近，哈佛醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院的D. Ring等提出背側(cè)和內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合固定的策略處理累及冠突的復(fù)雜性尺骨近端骨折，相關(guān)研究結(jié)果近期將在Injury上發(fā)表。
手術(shù)中，患者取側(cè)臥位，患肢胸前抱枕作為支撐。采用后側(cè)切口，向內(nèi)外兩側(cè)牽開皮瓣。鷹嘴骨折塊類似于鷹嘴截骨后向翻轉(zhuǎn)牽向近側(cè)，顯露肘關(guān)節(jié)，包括滑車、冠突、橈骨頭等。如果冠突骨折為游離骨片，尤其是骨質(zhì)量較差的情況下，單純背側(cè)鋼板進行固定顯然是不夠的。對于冠突尖骨折，要獲得可靠的固定，恐怕唯一的辦法就是縫合固定?？稍诠瞧香@孔，縫線同時穿過附著在冠突骨折片上的關(guān)節(jié)囊，必要時縫線亦可穿過其他冠突骨折塊，以免阻擋上尺橈關(guān)節(jié)的活動。
接下來游離并保護尺神經(jīng)，必要時可將其前置。有多種方法都可顯露冠突內(nèi)側(cè)，當(dāng)冠突骨折塊較大時（基底部骨折，O’Driscoll 3型），可由后向前剝離屈肌-旋前肌群的起點（Taylor-Schamm入路）；如冠突內(nèi)側(cè)的骨折塊較?。∣’Driscoll 2型）時，最好的顯露方法是從尺側(cè)腕屈肌兩頭之間分離，注意尺神經(jīng)在該間隙內(nèi)走行。保護內(nèi)側(cè)副韌帶，將屈肌-旋前肌群從冠突內(nèi)側(cè)以及內(nèi)側(cè)副韌帶上分離，完成顯露。
根據(jù)冠突骨折塊大小選用2.0-2.7mm或3.5mm鋼板進行固定，內(nèi)側(cè)鋼板作為支撐可對抗剪切應(yīng)力，并將冠突骨折塊向橈骨頭和尺骨背側(cè)（鋼板）推壓。聯(lián)合前方縫合固定的冠突尖、完整的或重建后的橈骨頭、尺骨近端后側(cè)的鋼板，與內(nèi)側(cè)的鋼板一道將復(fù)雜的冠突骨折塊包圍其中，可提供多點固定，使粉碎的冠突和尺骨近端骨折在兩個相互垂直的面上形成穩(wěn)定的固定。
應(yīng)用該手術(shù)方法，作者共治療6例此類骨折，這些患者平均年齡49歲（33~69歲）。2例患者為前脫位，2例后脫位，2例內(nèi)翻-后內(nèi)旋損傷；4例患者為O’Driscoll 3型冠突骨折，2例內(nèi)翻-后內(nèi)旋轉(zhuǎn)損傷患者為O’Driscoll 2型。平均隨訪24個月，4例患者屈伸活動范圍接近正常，1例患者為0°-30°-115°，所有患者前臂旋轉(zhuǎn)活動正常。1例非依從性患者發(fā)生鋼板失效、感染，最終行關(guān)節(jié)融合術(shù)，療效為差。
表1. 6例復(fù)雜性尺骨近端骨折進行背側(cè)和內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合固定
冠突是肘關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與肱骨頭一起形成前方支撐阻止肘關(guān)節(jié)后脫位。冠突粉碎性骨折的治療具有挑戰(zhàn)性，容易發(fā)生下沉、固定失效。作者認(rèn)為采用背側(cè)和內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合固定此類骨折能夠增強固定的穩(wěn)定性，尤其適用于骨量減少的患者。若仍不能提供充分固定，可通過鉸鏈或靜態(tài)外固定支架、穿透關(guān)節(jié)的骨圓針臨時制動肱尺關(guān)節(jié)。
當(dāng)然，這一手術(shù)方式也有一些弊端，比如內(nèi)側(cè)鋼板固定有發(fā)生暫時或持續(xù)性尺神經(jīng)損傷、冠突骨塊壞死、螺釘進入肱尺關(guān)節(jié)或上尺橈關(guān)節(jié)的風(fēng)險，我們在臨床實踐中應(yīng)該注意防范。
參考文獻
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Combined posterior and medial plate fixation of complex proximal ulna fractures
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