動脈粥樣硬化、斑塊破裂、血栓形成是心腦血管事件發(fā)生的直接原因，血栓性疾病已成為人類健康的第一殺手?？寡“逯委熓穷A防血栓性疾病的主要手段之一，但抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”，臨床醫(yī)生有必要掌握長期抗血小板治療的獲益和風險，在進行抗血小板治療的同時應注意預防消化道損傷，防患于未然，使更多心腦血管疾病患者從抗血小板治療中獲益。
1. 抗血小板藥物的重要地位
抗血小板藥物在美國CHEST雜志公布的最新版《抗栓與血栓預防》臨床實踐指南中建議是：50歲以上的有諸多危險因素的可疑冠心病患者應接受低劑量阿司匹林治療；對已確診的冠心病患者，建議長期低劑量服用阿司匹林或氯吡咯雷；冠脈支架植入術后一年內患者，建議低劑量服用阿司匹林和氯吡咯雷聯合使用?？寡“逅幬锸枪谛牟』A治療藥物之一，在整個治療過程中有著非常重要的地位，除非患者有絕對的使用禁忌證，否則都應該長期使用。
2. 抗血小板藥物與胃腸道損傷
2.1 阿司匹林與胃腸道出血率的關系
長期服用阿司匹林患者中有發(fā)生胃腸道出血的風險，特別是對于有潰瘍病史、需雙重抗血小板等高危因素患者其發(fā)生率明顯升高。Lanas A等2007年發(fā)表于Am J Gastroenterol研究結果示：雙聯抗血小板治療消化道出血較單純使用阿司匹林治療的風險增加7倍；PCI術后患者發(fā)生消化道出血風險約為1％；消化道出血的總體死亡率達到15％。2009年Trenk發(fā)表于Int J Clin Pharmacol Ther研究結果顯示，即使阿司匹林為低劑量時，消化道的出血率仍然增加；單用阿司匹林與阿司匹林聯合氯吡咯雷相比較，二者的出血風險均呈增加趨勢；當阿司匹林為大劑量時，在聯合氯吡咯雷的情況下，大大增加了患者的出血風險。因此，患者無論單用還是雙抗使用阿司匹林，上消化道出血的風險是存在的，而且聯合抗血小板治療的風險更高。
2.2 阿司匹林與氯吡格雷
阿司匹林導致胃腸道損傷的機制為既可直接刺激消化道粘膜還可通過環(huán)氧化酶（COX）的作用導致消化道粘膜損傷。而氯吡咯雷主要是通過抑制血小板的聚集，減少血小板源性生長因子的釋放，導致新生血管減少，胃腸粘膜損傷修復受阻，引起消化道出血。同作為抗血小板藥物，兩者相比較阿司匹林的副作用偏向于全身或局部的損傷，而氯吡咯雷最主要的副作用是對患者血液灌注、胃粘膜的修復的影響，可以使損傷進一步加劇，導致胃粘膜出血。但是兩者對消化道的損傷具有相同的臨床特點：（1）常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血及黑便等；（2）常見病變：食管炎、胃腸道糜爛、消化道出血、潰瘍甚至胃腸穿孔等；（3）潰瘍特點：服用抗血小板藥物史、老年女性多見、多為無痛性（50％～80％）、GU較DU更多見、易發(fā)生出血或穿孔。
2.3 阿司匹林致消化道損傷相關因素
阿司匹林致消化道損傷的因素主要包括：（1）藥物劑量 （2）患者的年齡（3）既往是否有消化道潰瘍病史 （4）是否伴有幽門螺桿菌（Hp）感染
2.4消化道出血風險評估與預防
消化道出血會增加死亡、心肌梗死和卒中的風險，預防出血與缺血可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風險。John W. Eikelboom等于2006年對OASIS注冊、OASIS-2及CURE研究的34146例患者進行的分析顯示，發(fā)生出血患者在最初30天死亡發(fā)生率較不出血者死亡發(fā)生率高出5倍(12.8％vs2.5％)。消化道出血風險評估內容包括：（1）高齡、低體重、女性及基線Hb等；（2）伴隨疾病：腎功能減退、貧血、腦血管病、消化系統(tǒng)疾病（如胃息肉和惡性腫瘤）；（3）伴隨用藥：阿司匹林劑量、口服抗凝劑和服用非甾體抗炎藥；（4）患者的依從性。
3. 消化道出血高危人群識別與處理
對于消化道出血患者，如何正確識別消化道出血的高危人群尤為關鍵。相關研究表明：消化道出血高危人群包括：（1）年齡≥65歲；（2）有消化道潰瘍或出血病史且合并Hp感染；（3）聯合抗血小板治療或抗凝治療；（4）聯合使用NSAIDs、糖皮質激素類藥物治療?；颊呦罁p傷的篩查與預防是為了最大程度地減少抗血小板治療的消化道損傷，建議臨床醫(yī)生采取標準化的流程進行評估和篩查。有潰瘍病史的患者，在開始進行長期抗血小板治療之前應檢測并根除幽門螺桿菌。
服用抗血小板藥物患者若出現消化道出血，如何停用抗血小板藥物，應根據出血風險程度和血栓風險程度采取不同的治療措施。對于潰瘍出血復發(fā)危險較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應該給予阿司匹林和PPI聯合治療，目前沒有證據顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級預防。關于消化道損傷的治療：應選擇PPI、H2RA和黏膜保護劑，其中PPI是預防和治療阿司匹林相關消化道損傷的首選藥物。所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并根除Hp，目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯療法，療程10～14天。
4. 總結
阿司匹林和ADP受體拮抗劑均可加重消化道損傷，對于高風險人要注意評估是否有必要服阿司匹林進行一級預防。對于長期服用抗血小板藥物的高危人群應篩查并根除Hp，可聯合應用PPI或H2RA進行防治，首選PPI（盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑）。雙聯抗血小板治療時，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI。PCI術后聯合抗血小板治療存在出血風險，要做好出血風險評估，高度關注出血高?；颊撸A防為主（PPI），對癥干預（局部處理）。發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風險，出血穩(wěn)定后盡早恢復抗血小板治療。
本站僅提供存儲服務，所有內容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現有害或侵權內容，請
點擊舉報。
