顧植山(安徽中醫(yī)學(xué)院，安徽合肥230038)
基金項(xiàng)目：國(guó)家科技重大專項(xiàng)(2008ZX10005—013)
刊于2009年第15卷第5期《中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》
關(guān)鍵詞：天虛；人虛；邪虛；疫??；病因
中圖分類號(hào)：R211
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1006．3250(2009)05．0350．02
對(duì)于疫病的病因，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問遺篇》提出了“三虛”說：“人氣不足，天氣如虛……邪鬼干人，致有夭亡……一藏不足，又會(huì)天虛，感邪之至也?！薄疤焯摱颂撘玻裼问仄湮?，即有五尸鬼干人，令人暴亡也?！?/span>
所謂“邪鬼”、“五尸鬼”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又稱為“虛邪賊風(fēng)”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的致病微生物，而致病微生物侵犯人體，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為需要具備另外兩個(gè)條件：“天虛”和“人虛”。天虛——自然變化節(jié)律的失常，人虛——人群抗病能力的不足，邪虛——直接致病原的侵犯。“三虛”致疫說，較為完整地指出了產(chǎn)生疫病的三大因素。
人和自然都是不斷運(yùn)動(dòng)變化的物體。人與自然的運(yùn)動(dòng)變化，都是有一定節(jié)律的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》總結(jié)了自然的周期性變化規(guī)律，創(chuàng)立了“五運(yùn)六氣”學(xué)說。人體的五臟六腑、十二經(jīng)絡(luò)等，都是與自然界的五運(yùn)六氣對(duì)應(yīng)而產(chǎn)生的理論?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問遺篇》是講五運(yùn)六氣的專篇，故文中講的“天虛”主要指五運(yùn)六氣的失常。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述疫病的發(fā)生，非常注重“伏氣”的概念。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問遺篇》中有“三年化大疫”的理論，這是中醫(yī)伏氣致疫說的極致。但由于《素問遺篇》的長(zhǎng)期失傳，此說未能在后世醫(yī)家中產(chǎn)生大的影響。
西晉·王叔和《傷寒例》中說：“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈 ?/span>”這段論述有兩個(gè)毛病，一是“寒毒藏于肌膚”之說純屬臆想，故遭到后世醫(yī)家的攻擊；二是忽略了發(fā)生疫病時(shí)的“虛邪”因素，容易使人對(duì)伏氣致疫說產(chǎn)生誤解。
東晉·葛洪《肘后方》注意到虛邪的因素：“其年歲月中有癘氣兼挾鬼毒相注，名為溫病?！边@里的“鬼毒”與《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問遺篇》的“邪鬼”、“五尸鬼”同義；“溫病”在這里是指“瘟疫”，古無“瘟”字，“瘟”寫作“溫”。
“癘氣”應(yīng)作“戾氣”，《諸病源候論》稱“乖戾之氣”，即不正常的運(yùn)氣。因“戾氣”遇上“鬼毒相注”會(huì)產(chǎn)生疫癘，故“戾氣”也被稱作“癘氣”。但“戾氣”的本義應(yīng)是疫病未發(fā)生前的陰陽(yáng)乖戾之氣，而“癘氣”則指已發(fā)生疫病后的“疫癘之氣”，故“戾氣”與“癘氣”本應(yīng)有層面上的差別，不僅是“一聲之轉(zhuǎn)”的關(guān)系，將“戾氣”與“癘氣”混稱，就模糊了“戾氣”作為不正“常運(yùn)氣的原始涵義。
戾氣影響人體可以即時(shí)發(fā)病，稱為“時(shí)氣病”；可以不即時(shí)發(fā)病，成為一種潛伏因素，遇到“鬼毒相注”時(shí)再發(fā)病，這種潛伏因素就叫做“伏氣”。古人觀察到大的疫病發(fā)生前大多先有運(yùn)氣的失常，而且這種運(yùn)氣失常與疫病的發(fā)生往往有一段時(shí)間間隔，故有“伏氣溫病”之說。
東漢后期至隋代的歷朝政府多次采取了嚴(yán)禁讖緯的政策：“搜天下書籍與讖緯相涉者皆焚之，為吏所糾者至死”(《隋書·經(jīng)籍志》)。五運(yùn)六氣雖非讖緯，但因運(yùn)氣學(xué)說涉及預(yù)測(cè)，容易被誤解成讖緯(現(xiàn)代也有人把五運(yùn)六氣說成讖緯)。因此，嚴(yán)禁讖緯的政策就很可能殃及池魚，導(dǎo)致五運(yùn)六氣學(xué)說的隱佚，這是為什么專論五運(yùn)六氣的《黃帝內(nèi)經(jīng)》第7卷會(huì)在南北朝時(shí)期失傳的一個(gè)較為合理的解釋。
唐代中期王冰發(fā)現(xiàn)并在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中補(bǔ)入了運(yùn)氣七篇大論，以后又發(fā)現(xiàn)了專論運(yùn)氣變化與疫病關(guān)系的《素問遺篇》，使運(yùn)氣學(xué)說重新受到重視。經(jīng)北宋政府的提倡，運(yùn)氣學(xué)說成為宋代醫(yī)家之顯學(xué)，宋金元醫(yī)家論疫病大多會(huì)運(yùn)用到運(yùn)氣學(xué)說。
北宋·龐安時(shí)綜合運(yùn)氣、體質(zhì)、地理等因素探討疫病，認(rèn)為引發(fā)疫病有“寒毒”和“乖氣”兩種不同原因。并在所著《傷寒總病論》中認(rèn)為：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家，悉由氣運(yùn)郁發(fā)，有勝有復(fù)，遷正退位，或有先后，天地九室相形，故令升之不前，降之不下，則天地不交，萬化不安，必偏有官分，受斯害氣?！北彼纹渌t(yī)如韓祗和、楊子建、史堪等亦多用運(yùn)氣學(xué)說來詮釋傷寒。
金元醫(yī)家基于對(duì)五運(yùn)六氣不斷變化的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“五運(yùn)六氣有所更”(劉完素語)，“運(yùn)氣不齊，古今異軌”(張?jiān)卣Z)，因而詳察運(yùn)氣變化，因時(shí)制宜，各創(chuàng)新說。金元四大家之一的劉完素應(yīng)用運(yùn)氣理論研究疫病病因，倡“六氣皆能化火”說，突出了“火”在六氣中的主導(dǎo)地位。張從正靈活運(yùn)用運(yùn)氣原理，謂“病如不是當(dāng)年氣，看與何年氣相同，只向某年求活法，方知都在至真中”。李東垣側(cè)重于“三虛”因素中人的因素——內(nèi)傷病機(jī)的研究，避免了單一從五運(yùn)六氣論疫病病因的片面性。
明·吳有性則比較注重于對(duì)“邪”因素的研究，并在《溫疫論》中認(rèn)為：“溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地之間別有一種異氣所感?！彼杏X到了直接致病原的存在，并把這種能直接致病的“異氣”亦叫做“戾氣”(故今人多稱其為“戾氣說”)，但他講的“戾氣”已完全不同于古人“乖戾之氣”的概念了。吳有性的戾氣說基本排斥了“天虛”——五運(yùn)六氣的因素，其“戾氣”只相當(dāng)于前人的“鬼邪”、“鬼毒”一類概念。盡管其對(duì)直接致病原的認(rèn)識(shí)較前人的“鬼邪”、“鬼毒”等說有所深化，但整體觀念已從前人的立場(chǎng)上倒退。由于吳氏的戾氣論接近于西方醫(yī)學(xué)致病微生物的觀點(diǎn)，故在近現(xiàn)代受到較多推崇，有些人常借吳氏之說來批判運(yùn)氣和伏氣致疫說。
清代溫病學(xué)家仍大多注重五運(yùn)六氣與疫病發(fā)生的關(guān)系，研究?jī)?nèi)容豐富多彩。溫病四大家之首的葉桂作《三時(shí)伏氣外感篇》，在疫病病因上發(fā)揮了六氣說，同時(shí)還據(jù)五運(yùn)六氣理論創(chuàng)制了甘露消毒丹等名方。與葉桂齊名的薛雪提出：“凡大疫之年，多有難識(shí)之癥，醫(yī)者絕無把握，方藥雜投，夭枉不少，要得其總訣，當(dāng)就三年中司天在泉，推氣候之相乖者在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠(yuǎn)矣。”依據(jù)的是《素問遺篇》三年化疫理論?！秱疁匾邨l辨》開篇便是“治病須知大運(yùn)辨”，將運(yùn)氣病因分為大運(yùn)和小運(yùn)，認(rèn)為疫病的病因“總以大運(yùn)為主”，“民病之應(yīng)乎運(yùn)氣，在大不在小，不可拘小運(yùn)，遺其本而專事其末也”。余霖《疫疹一得》強(qiáng)調(diào)“醫(yī)者不按運(yùn)氣，固執(zhí)古方，百無一效”，其治疫名方清瘟敗毒飲即是據(jù)火年運(yùn)氣立的方。劉奎《松峰說疫》卷六為“運(yùn)氣”專卷，撰有“五運(yùn)五郁天時(shí)民病詳解”篇，論述疫病病因多聯(lián)系“五運(yùn)郁發(fā)”，突出一個(gè)“郁”字，制方也從治郁入手。吳瑭《溫病條辨》觀察到痘證的發(fā)病與運(yùn)氣的關(guān)系，提出“民病溫癘之處，皆君相兩火加臨之候，未有寒水濕土加臨而病溫者”，并批評(píng)了吳有性“不明伏氣為病之理”。
晚清溫病學(xué)名家柳寶詒的《溫?zé)岱暝础肥怯懻摲鼩鉁夭〉膶Ｖ?，他指出?/span>“就溫病言，亦有兩證：有隨時(shí)感受之溫邪，如葉香巖、吳鞠通所論是也；有伏氣內(nèi)發(fā)之溫邪，即《內(nèi)經(jīng)》所論者是也?！?/span>
近現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)疫病病因的研究相對(duì)較少，特別是從五運(yùn)六氣角度對(duì)疫病病因的研究者寥寥?；蛘哒J(rèn)為西醫(yī)對(duì)流行性傳染病的病因已較清楚，再?gòu)闹嗅t(yī)病因?qū)W的角度去研究似乎已無多大意義，故在目前的中醫(yī)教科書中，重視直接致病原而淡化自然“六氣”的傾向較為突出。有些教科書和溫病學(xué)著作為了與西醫(yī)傳染病的病因?qū)W靠攏，直接把疫病病因稱為“溫?zé)岵《尽保J(rèn)為“發(fā)生溫病的主要原因并不是四時(shí)的氣候變化，而是某種特定的'邪毒”’。“邪毒”在這里已是細(xì)菌、病毒等致病微生物的代稱，這是試圖用西醫(yī)的病因?qū)W來替代中醫(yī)的疫病病因理論。
明確病因是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)。對(duì)疫病來說，不能正確把握“六氣”病因，就難以在辨證論治中體現(xiàn)天人相應(yīng)的中醫(yī)本色。按照西醫(yī)的病因觀．就會(huì)置重點(diǎn)于尋找對(duì)付直接致病原的方藥，失去中醫(yī)藥調(diào)整人天關(guān)系的治疫特色。
2002～2003年發(fā)生的SARS，引起了中醫(yī)界對(duì)五運(yùn)六氣與疫病關(guān)系的重新重視。
我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，按照《素問遺篇》“三年化疫”的理論，根據(jù)2000年的運(yùn)氣和氣象特點(diǎn)，可以明確預(yù)見到2002～2003年間將發(fā)生“金疫”-—肺性疫病的大流行；依據(jù)運(yùn)氣理論，對(duì)2003年SARS的高峰與消退時(shí)間及下半年是否復(fù)發(fā)等，也可做出較準(zhǔn)確的判斷。國(guó)家中醫(yī)藥管理局“運(yùn)用五運(yùn)六氣理論預(yù)測(cè)疫病流行的研究”課題所做的2004～2006年疫情預(yù)測(cè)，與實(shí)際情況基本相符。
今年年初，我們又對(duì)今年的疫情做出了預(yù)警，把主疫情發(fā)生的時(shí)間節(jié)點(diǎn)判斷為二之氣中期(二之氣是3月20日～5月21日)；在3、4月份手足口病肆虐時(shí)，我們按照運(yùn)氣理論判斷“手足口病不是今年的主疫情”，并在一些人認(rèn)為5～7月將出現(xiàn)手足口病高峰時(shí)，做出了“5月后可望緩解，不必?fù)?dān)心5～7月會(huì)再出現(xiàn)高峰”的預(yù)測(cè)意見。并在預(yù)測(cè)預(yù)警報(bào)告中還指出：根據(jù)運(yùn)氣理論，“今年疫病的中醫(yī)病機(jī)和證候特征，應(yīng)注重于濕、寒方面?！?/span>
近見媒體報(bào)道：“據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》l2日消息，一名美國(guó)頂級(jí)傳染疾病專家稱，許多得了甲型H1N1流感甚至病情很重的人，都沒有出現(xiàn)發(fā)燒癥狀。病毒的這種奇怪癥狀可能會(huì)增加控制疫情的難度。”
“美國(guó)專家RichardP．Wenzel醫(yī)生前往協(xié)助的兩家醫(yī)院里，他觀察到三分之一的甲型H1N1流感病人在觀察期間沒有出現(xiàn)發(fā)燒癥狀。他上周在墨西哥待了4天。'這讓我和我的墨西哥同事們很驚訝，因?yàn)榻炭茣嬖V我們，當(dāng)?shù)昧肆鞲袝r(shí)，有90％的幾率會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒和咳嗽’，Wenzel醫(yī)生在手機(jī)里說道?！?/span>
“曾任國(guó)際傳染病學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)的Wenzel醫(yī)生同時(shí)也說到，兩家墨西哥醫(yī)院的患者中有12％人除了出現(xiàn)諸如咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀外，還腹瀉得很厲害。許多這樣的患者會(huì)連續(xù)3天，每天排便6次《羊城晚報(bào)》5月19日的報(bào)道稱：“25％～38％的病例出現(xiàn)腹瀉或嘔吐”。
甲型流感出現(xiàn)上述癥狀特點(diǎn)，使西方的傳染病專家感到“驚訝”，但從中醫(yī)五運(yùn)六氣的角度看，不一定發(fā)熱和多出現(xiàn)腹瀉，這恰恰是中醫(yī)濕、寒病機(jī)的證候表現(xiàn)。以上說明前人通過幾千年的觀察和實(shí)踐總結(jié)出來的五運(yùn)六氣理論，反映了一定的自然規(guī)律，已能為疫病的發(fā)生和消退時(shí)間及證候特點(diǎn)提供重要參考，值得我們深入研究。
致病微生物會(huì)不斷變異，新的致病微生物會(huì)不斷產(chǎn)生。針對(duì)冠狀病毒的特效藥還沒有研制成功，H5N1來了；H5N1的問題沒有解決，又出現(xiàn)了A(H1N1)。所以在疫病的防治問題上，不能僅僅盯住致病微生物，老是被動(dòng)地跟在致病微生物后面跑。事實(shí)啟示我們，在疫病的病因問題上，只講致病微生物是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，人體的抗病能力、致病微生物的傳染力和生物學(xué)特性，都受制于自然大環(huán)境的變化條件。
運(yùn)用五運(yùn)六氣理論，把握好疫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，有可能發(fā)揚(yáng)“上工治未病”的精神，在與致病微生物的斗爭(zhēng)中，變被動(dòng)為主動(dòng)。以五運(yùn)六氣的研究為突破口，有望重構(gòu)中醫(yī)學(xué)天、人、邪一體的外感病因?qū)W說，提高中醫(yī)藥防疫治疫的水平。中醫(yī)天、人、邪三因致疫學(xué)說，將是對(duì)西方醫(yī)學(xué)流行性傳染病病因?qū)W的必要補(bǔ)充和重大突破!
收稿日期：2009．05．20
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