腫瘤的生物學(xué)行為就是患者的“命”，是腫瘤的“瘤品”，很多時(shí)候我們是改變不了的，但是我們可以去觀察它、去檢測(cè)它，我們希望去做能夠改變患者命運(yùn)的醫(yī)生。中國(guó)有句古話：“知天命、盡人事”。醫(yī)生只有在掌握腫瘤生物學(xué)行為的框架下去進(jìn)行治療，患者的獲益才會(huì)最大化。
——陳功教授
2017年11月30日，由廣東省抗癌協(xié)會(huì)、美中抗癌協(xié)會(huì)（USCACA）、中山大學(xué)腫瘤防治中心、Chinese Journal of Cancer（《癌癥》雜志）聯(lián)合主辦的第六屆廣州國(guó)際腫瘤學(xué)會(huì)議在廣州白云國(guó)際會(huì)議中心隆重舉行。會(huì)上，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的陳功教授接受了記者采訪，對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）轉(zhuǎn)化治療新思路、治療新策略以及原發(fā)瘤部位給臨床帶來(lái)的思考三大問(wèn)題發(fā)表了自己的看法。
陳 功
·中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸科副主任；副主任醫(yī)師
·中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）副秘書長(zhǎng)、理事
·2015-2017年ASCO學(xué)術(shù)委員會(huì)委員
·中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)委員
·CSCO全國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤專家委員會(huì)委員、胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家委員會(huì)委員
·中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員
傳統(tǒng)意義上的mCRC轉(zhuǎn)化治療主要是從外科技術(shù)的角度出發(fā)，這是因?yàn)楫?dāng)時(shí)腸癌的根治只有手術(shù)切除一種治療方式，如果肝膽外科判斷因?yàn)槟[瘤體積過(guò)大、位置不佳等原因不能進(jìn)行手術(shù)，稱為“不可切除”，而從前的轉(zhuǎn)化治療就是使腫瘤體積縮小，從外科技術(shù)上使“不可切除”轉(zhuǎn)化為“可切除”。
隨著外科技術(shù)的完善，消融治療、立體定向放療、局部區(qū)域治療等局部治療手段也不斷發(fā)展，基礎(chǔ)上“不可切除”的情況已經(jīng)越來(lái)越少見，與此同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)患者生存獲益影響更大的因素是腫瘤的生物學(xué)行為。換言之，醫(yī)生的初衷是通過(guò)手術(shù)切除腫瘤來(lái)提高患者的治愈率，然而如果術(shù)前對(duì)患者腫瘤的生物學(xué)行為不了解，很可能手術(shù)是無(wú)效的，甚至是過(guò)度治療。因此，今天的轉(zhuǎn)化治療是從技術(shù)和生物學(xué)行為雙層面進(jìn)行考量，對(duì)初始無(wú)法或不適合進(jìn)行根治意向的局部治療（包括手術(shù)）的mCRC患者，通過(guò)一系列有效的全身治療，使得可以或適合進(jìn)行局部治療根除所有已知腫瘤，達(dá)到無(wú)瘤狀態(tài)（NED），這種局部治療前的全身治療，即是被賦予新內(nèi)涵的“轉(zhuǎn)化治療”。
2015年，ESMO mCRC共識(shí)指南提出轉(zhuǎn)化治療要從技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和生物學(xué)行為兩個(gè)維度去評(píng)估。臨床上我們可以看到有的患者初始就診時(shí)，肝臟布滿轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)過(guò)整體治療后很可能大部分轉(zhuǎn)移瘤消失、“不可切除”變?yōu)椤翱汕谐?，事?shí)上這種轉(zhuǎn)化技術(shù)已經(jīng)不單純是技術(shù)上得轉(zhuǎn)化，還包括生物學(xué)行為的轉(zhuǎn)化。
我個(gè)人認(rèn)為腫瘤的生物學(xué)行為是可以被轉(zhuǎn)化的，如果我們否認(rèn)腫瘤生物學(xué)行為能夠被轉(zhuǎn)化，就相當(dāng)于否認(rèn)了腫瘤可以被治愈的可能性，而事實(shí)上腫瘤是可以被治愈的。因此，生物學(xué)行為控制應(yīng)該被列為轉(zhuǎn)化治療的內(nèi)涵，這也是一個(gè)新的理念。
對(duì)于一個(gè)mCRC患者，我們除了要評(píng)估其病灶在技術(shù)上是否可切，還要關(guān)注其從生物學(xué)行為上評(píng)估是否適合切，如果腫瘤的生物學(xué)行為不好，我們應(yīng)先進(jìn)行全身化療，也有將其定義為“新輔助化療”，希望可以對(duì)腫瘤的生物學(xué)行為有所控制。
臨床上，mCRC的轉(zhuǎn)化治療方案要求是在患者的可承受范圍內(nèi)達(dá)到最強(qiáng)。NCCN指南曾提出將mCRC患者分成對(duì)高強(qiáng)度化療可耐受和不可耐受兩種，現(xiàn)在NCCN指南同樣提出治療首先要對(duì)患者是否適合治療進(jìn)行評(píng)估（Fit/Unfit），我個(gè)人對(duì)此觀點(diǎn)非常贊同。腫瘤治療同樣要以人為本，除了看身體是否適合，還包括家庭狀況、經(jīng)濟(jì)條件以及治療意愿等。
此外，在治療方案的選擇上，要充分考慮患者的基因狀態(tài)， 除基本的RAS、BRAF基因狀態(tài)之外，還包括檢測(cè)MSI等，我們期望能夠通過(guò)這些檢測(cè)結(jié)果，為患者找到最好的治療方案。
2016年ESMO指南對(duì)于轉(zhuǎn)化治療的推薦指出，對(duì)于RAS野生型mCRC患者，考慮FOLFOX/FOLFIRI 抗EGFR制劑（西妥昔單抗或帕尼單抗），也可使用化療 貝伐珠單抗；對(duì)于RAS突變型患者推薦采用FOLFOXIRI 貝伐珠單抗方案。RAS和BRAF基因突變提示患者的預(yù)后不佳，因此轉(zhuǎn)化治療方案應(yīng)該盡量強(qiáng)烈，例如三藥化療聯(lián)合貝伐珠單抗。
從2016年開始，mCRC腫瘤原發(fā)部位的問(wèn)題已經(jīng)越來(lái)越得到關(guān)注。這是因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)，如果腫瘤原發(fā)部位在右半結(jié)腸，那么抗-EGFR單抗的療效大打折扣。事實(shí)上，抗-EGFR單抗的價(jià)格相對(duì)昂貴，臨床醫(yī)生則希望“好鋼用在刀刃上”，因此在今天，mCRC患者腫瘤原發(fā)部位已經(jīng)成為制定治療方案時(shí)考慮的重要因素之一。
雖然目前我們已知的基因種類還不能完全解釋腫瘤原發(fā)部位之間的差異，但是從解剖學(xué)機(jī)制上來(lái)解釋并不難以理解。我國(guó)2017年醫(yī)保目錄更新，貝伐珠單抗被納入醫(yī)保，我國(guó)目前的醫(yī)保政策與美國(guó)更加接近。總之，對(duì)于左半mCRC患者，兩藥化療聯(lián)合抗-EGFR單抗是首選轉(zhuǎn)化治療方案，對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況一般的患者，可考慮化療聯(lián)合貝伐珠單抗；對(duì)于右半mCRC患者，從獲益最大化以及經(jīng)濟(jì)學(xué)角度兩方面出發(fā)，三藥化療或三藥聯(lián)合貝伐珠單抗是首選的治療方案。
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