對(duì)眼科醫(yī)生而言，抗血小板及抗凝藥物的使用是非常具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)檫@類藥物的使用常意味著可能會(huì)出現(xiàn)致盲性出血的可能。隨著目前這些藥物的更新?lián)Q代及藥物適應(yīng)癥的擴(kuò)大，對(duì)其使用的指南也應(yīng)有所改變。
Christine A Kiire 等以眼科手術(shù)為前提，對(duì)目前英國(guó)正在使用的抗血小板、抗凝藥進(jìn)行概述，并對(duì)何時(shí)、怎樣停用該類藥物進(jìn)行分析，匯總為眼科臨床抗血小板、抗凝藥物的使用提供指南，該綜述 2014 年 4 月發(fā)表于 British Journal of Ophthalmology。
1. 臨床常用的抗血小板及抗凝藥物
常用抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷。
常用抗凝藥物：肝素類、華法林華法林衍生出的阿哌沙班、利伐沙班、達(dá)比加群。
2. 眼科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)概況
2.1 局部麻醉：球后、球周、筋膜囊麻醉可出現(xiàn)球后出血，但尚無(wú)證據(jù)表明使用抗血小板、抗凝藥物會(huì)增加球后出血的發(fā)生率。
2.2 玻璃體腔注射：除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，玻璃體腔注射抗 VEGF 的患者常是心血管、中風(fēng)的高危人群。即使這些病人使用抗血小板、抗凝藥物，出現(xiàn)嚴(yán)重眼部出血的幾率也相當(dāng)?shù)汀?/span>
2.3 白內(nèi)障手術(shù)：目前普遍采用為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，在此行此術(shù)時(shí)與出血相關(guān)的并發(fā)癥非常罕見(jiàn)，即使在應(yīng)用抗凝藥的人群亦是如此。在高度近視、青光眼、糖尿病、動(dòng)脈硬化、高血壓，致盲性脈絡(luò)膜上腔出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所增加。
2.4 青光眼手術(shù)：有報(bào)道小梁切除術(shù)中、術(shù)后可發(fā)生前房積血、濾過(guò)泡出血、脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥，其可以導(dǎo)致濾過(guò)手術(shù)失敗或者視力喪失。有研究指出使用抗血小板、抗凝藥物的病人出血性并發(fā)癥發(fā)生多，雖然阿司匹林可能會(huì)增加前房積血的風(fēng)險(xiǎn)，但是阿司匹林使用患者行小梁切除術(shù)仍然是安全的。相對(duì)比而言，華法林明顯增加出血、手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。
2.5 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)：目前對(duì)于抗凝藥物使用患者玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)研究結(jié)果存在矛盾之處，小切口手術(shù)可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。
2.6 整形手術(shù)：該類手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較高的術(shù)式包括淚道手術(shù)、眼眶手術(shù)、隔后眼瞼手術(shù)、皮膚移植。雖然尚無(wú)證據(jù)支持或反對(duì)抗凝與該類手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，但是多數(shù)專家建議因人而異的采取措施。
2.7 斜視手術(shù)：手術(shù)中嚴(yán)重球后出血相對(duì)罕見(jiàn)。
2.8 角膜手術(shù)：雖然有報(bào)道角膜內(nèi)皮成形術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血，但其發(fā)生率相當(dāng)?shù)?。目前尚無(wú)證據(jù)表明抗凝會(huì)增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
3. 眼科擇期手術(shù)抗血小板、抗凝藥物的控制方案
3.1 使用抗血小板、抗凝藥物患者術(shù)前評(píng)估
如框 1 所示，為常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，根據(jù)抗凝與否存在的利弊決定是否停用藥物。圖 1 列出綜合各指南及專家共識(shí)，手術(shù)方式及抗凝方案與致盲性出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列表，將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組。
圖 1 手術(shù)方式及抗凝方案與致盲性出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)
3.2 術(shù)前抗血小板治療
如果患者沒(méi)有植入冠脈支架，可以停用抗血小板藥物，則在術(shù)前 7-10 天停用以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；非甾體抗炎藥可以術(shù)前 24-72 小時(shí)停用。
植入支架者，可與心臟醫(yī)生商議會(huì)診治療方案。如術(shù)前植入裸金屬支架，則停用氯吡格雷（或相應(yīng)二級(jí)抗血小板藥物）7 天，阿司匹林持續(xù)服用，若因急性冠脈綜合癥植入支架，則應(yīng)在出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)后恢復(fù)氯吡格雷等的服用。植入藥物洗脫支架則雙重抗血小板藥物需持續(xù)使用 12 個(gè)月。任何情況下都要考慮推遲手術(shù)與服藥進(jìn)行手術(shù)的利弊。必要時(shí)請(qǐng)心臟?？漆t(yī)生會(huì)診，共同制定治療方案。
3.3 術(shù)前抗凝藥物治療
華法林
如擇期術(shù)前需中斷華法林治療，可于術(shù)前 5 天停用，使術(shù)時(shí) INR 恢復(fù)到正常范圍，并于術(shù)后 12-24 小時(shí)恢復(fù)使用，如果止血徹底可于術(shù)日當(dāng)晚恢復(fù)服用。如果將 INR 降低會(huì)帶來(lái)高風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)，可重疊使用低分子肝素或普通肝素。
如果華法林患者出現(xiàn)危及視力的出血時(shí)，需要行凝血、肝腎功能檢查。靜脈予以維生素 K(5 或 10mg) 可逆轉(zhuǎn)廣泛性非嚴(yán)重出血。如果需迅速逆轉(zhuǎn)則可輸注凝血酶原復(fù)合物或者新鮮冷凍血漿，并靜點(diǎn)維生素 K 以維持逆轉(zhuǎn)狀態(tài)。
新型口服抗凝藥
口服達(dá)比加群者需要評(píng)估腎功能以決定停藥時(shí)間。利伐沙班術(shù)前應(yīng)停用至少 24 小時(shí)，并于術(shù)后盡早恢復(fù)。至于停用阿哌沙班則需要評(píng)估手術(shù)潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中高度風(fēng)險(xiǎn)者，術(shù)前至少停用 48 小時(shí)，低風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)前停用至少 24 小時(shí)，并于術(shù)后盡早恢復(fù)使用。
這類口服抗凝藥所致的出血，需要手術(shù)干預(yù)；靜脈予以 25mg/kg 氨甲環(huán)酸會(huì)有所幫助，但需與血液科醫(yī)生溝通。
該文章概述了常用及新近的抗血小板及抗凝藥對(duì)眼科手術(shù)的影響，并為臨床眼科醫(yī)師評(píng)估、控制手術(shù)患者抗凝藥物的使用提供指導(dǎo)及策略。
該指南可于眼科臨床推廣使用，以降低患者出血并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。
————————————轉(zhuǎn)自2015-07-30 丁香園 愛(ài)眼界 愛(ài)眼界
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