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黃疸五例

黃疸(急性黃疸型肝炎)(一)
馮×，男，17歲，高中學(xué)生。北京朝陽
因突發(fā)黃疸，皮膚和鞏膜皆黃，急診住某傳染病醫(yī)院治療。肝功化驗：ALT：2615(IU/L)，AST：932(IU/L)，ALP：193(IU/L)，GGT：122(IU/L)，BIL：8.1(mg/dl)，D-BIL：4.6(mg/dl)，抗HAV-IgM(+)。該院確診為急性傳染性黃疸型肝炎
。因黃疸來勢兇猛，急請劉老會診。癥狀：目睛、皮膚、鞏膜皆黃染，黃色鮮明如橘，頭暈、口苦、小便黃赤、大便偏干、脘腹脹滿、嘔惡納呆、午后發(fā)熱(體溫在37.2~37.6℃之間)、神疲乏力、倦怠嗜臥，舌體胖、苔白厚膩挾黃、脈弦滑而數(shù)。劉老辨為：濕熱蘊阻，熏蒸肝膽，疏泄不利，逼迫膽汁外溢而成黃疸。治法：疏利肝膽氣郁，清熱利濕解毒。方用：
茵陳30g(先煎)、柴胡14g、黃芩10g、梔子10g、蒼術(shù)10g、厚樸15g、陳皮10g、半夏12g、竹茹15g、鳳尾草15g、水紅花子10g，煎服。
服上方七劑，黃疸變淺，脘腹痞滿、嘔惡不食減輕。午后之低熱已退、大便隔日一行、小便黃赤、惡聞腥葷、倦怠乏力、舌苔白膩、脈來弦滑。此乃濕熱之毒難于速拔，纏綿不退，如油入面，蘊郁難分。轉(zhuǎn)方用：
茵陳30g(先煎)、大金錢草30g、垂盆草15g、白花蛇舌草15g、柴胡15g、黃芩10g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車15g、炙甘草4g、澤蘭10g、土元10g、茜草10g。
又服上方七劑，病情大有好轉(zhuǎn)，食欲大開、體力增加，大便每日一行、小便略黃。視其面、目，黃色已褪盡。肝功能化驗：ALT：141(IU/L)，AST：42(IU/L)，ALP：116(IU/L)，GGT：35(IU/L)，LDH：132(IU/L)，TP：8.2(g/dl)；ALB：4.6(g/dl)，D-BIL：2.1(mg/dl)。藥已中鵠，囑其再服十四劑。肝功復(fù)查：ALT：24(IU/L)，AST：23(IU/L)，ALP：99(IU/L)，GGT：21(IU/L)，LDH：135(IU/L)，TP：8(g/dl)；ALB：4.6(g/dl)，D-BIL：(-)。面、目、身黃皆已退凈，二便調(diào)，食欲增加，余癥悉蠲，返校上課。

醫(yī)囑：注意休息，忌食肥甘厚膩。隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。
[按語]黃疸有陰、陽之分。本案患者發(fā)黃，顏色鮮明，并伴有身熱、口苦、溲赤、便干，顯為“陽黃”范疇。由濕熱熏蒸肝膽，氣機疏泄不利，膽汁不能正常排泄而外溢所致。濕熱黃疸，臨床有濕重于熱，熱重于濕和濕熱俱盛之不同，其論治亦有別。本案脈證所現(xiàn)，屬濕熱俱盛型黃疸。濕與熱俱盛，纏綿膠結(jié)不解，如油入面，蘊阻于內(nèi)，必致肝膽氣機疏泄不利，進而影響脾胃。治療首當(dāng)疏利肝膽，清利濕熱，兼理脾胃為法。劉老一診方藥為柴胡茵陳蒿湯和平胃散加減。方中柴胡、黃芩清肝利膽；茵陳蒿清熱利濕退黃；梔子清利三焦之濕熱；加用平胃散之苦溫以化脾胃濕濁之邪。甘草留濕助邪，故去之。半夏、竹茹、鳳尾草、水紅花子和胃化濁降逆，清解濕熱之毒，故加之。臨床上，柴胡茵陳蒿湯對急。慢性肝炎出現(xiàn)黃疸而屬濕熱者，皆可使用。對亞急性肝壞死，黃疸雖隱現(xiàn)黑色，但只要有尿赤便干、苔膩、脈弦有力者，亦可使用本方。若久服使脾胃虛弱致大便溏瀉者，可用梔子柏皮湯代替。
需要指出的是：對濕熱俱盛的黃疸型肝炎，配用疏肝解毒之法，則其效更捷。故二診時劉老著重于疏、利、清、活四法的綜合運用，力使?jié)駸嵬巳ブ畷r，肝膽氣機隨暢，促病速愈。

黃疸(二)
劉××，男，14歲。
春節(jié)期間過食肥甘，又感受時邪，因而發(fā)病。癥見周身疲乏無力、心中懊憹、不欲飲食，并且時時泛惡、小便短黃、大便尚可。此病延至兩日，則身目發(fā)黃，乃到某醫(yī)院急診，認(rèn)為是“急性黃疸型肝炎”。給中藥六包，囑每日服一包。服至四包，癥狀略有減輕，而黃疸仍然不退，乃邀劉老診治。此時，患童體疲殊甚、亦不能起立活動、右脅疼痛、飲食甚少、頻頻嘔吐、舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)。辨為肝膽濕熱蘊郁不解之證?？粗铺摚瑢崬闈穸舅鶄?。為疏：柴胡12g、黃芩8g、半夏10g、生姜10g、大黃6g、茵陳30g(先煎)、生山梔10g。
病家攬方而問劉老：病人虛弱已甚，應(yīng)開補藥為是，而用大黃何耶？劉老答曰：本非虛證，而體疲乏力者，為濕熱所困，乃“大實有羸狀”之候，待濕熱一去，則諸癥自減，如果誤用補藥，則必助邪為虐，后果將不堪設(shè)想。上方服三劑，即病愈大半。又服三劑，后改用茵陳五苓散利濕解毒，乃逐漸痊愈。
[按語]濕熱相蒸發(fā)生黃疸，在治療上有汗、清、下之別。本案發(fā)黃，濕熱并重，而兼里有結(jié)滯，故選用茵陳蒿湯治療。因有右脅疼痛、頻頻嘔吐，涉及肝膽氣機不利，故又加柴胡、黃芩、半夏、生姜以疏利肝膽，和胃止嘔。凡濕熱郁蒸，熱大于濕而發(fā)黃者，均可用“茵陳蒿湯”治療。必須注意的是：茵陳蒿宜先煎，大黃、梔子則后下，以發(fā)揮其退黃作用。由于濕熱粘膩，膠結(jié)難解，治療時還可用一味茵陳蒿煎湯代茶，時時呷服，更為理想。本證如出現(xiàn)周身乏力、切不可認(rèn)為體虛而誤用補益氣血之品。濕熱一退，肝能疏泄條達，則體力自可恢復(fù)。

黃疸(三)
劉××，男，12歲。
緣于暑天入水捕魚，上蒸下溽，即感寒熱。繼而出現(xiàn)身黃、目黃、溲黃(三黃證候)。黃色鮮明如橘子色。胸腹熱滿、按之灼手，心煩、口渴不欲飲食、惡心、脘痞、便秘，舌邊尖紅、少津，舌苔黃膩，脈沉弦而數(shù)。檢查：黃疸指數(shù)52單位，轉(zhuǎn)氨酶350單位。辨為濕熱交蒸之陽黃。因其大便秘結(jié)、小溲黃為熱結(jié)于里，涉及陽明胃腸之氣分，尚未郁結(jié)在血分，乃用苦辛寒之法。仿《溫病條辨》“杏仁石膏湯”加味。
茵陳蒿30g(先煎)、杏仁12g(后下)、生石膏30g、炒梔子12g、黃柏10g、半夏5g、生姜汁10毫升(另兌)、枳實10g、連翹12g、赤小豆15g。
服藥后，黃疸明顯消褪，寒熱諸癥均解。此方加減進退二十余劑，諸癥悉愈?；灨喂δ?，恢復(fù)正常。
[按語]本案黃疸，其色鮮明如橘子色，伴身熱、心煩、口渴、尿赤、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈弦數(shù)，屬濕熱郁蒸，而熱大于濕。治療當(dāng)以宣通三焦?jié)駸釣榉?。杏仁石膏湯為吳鞠通所?chuàng)之方，乃雜合茵陳蒿湯、白虎湯、半夏瀉心湯加減化裁而成。能宣上焦，宣肺清熱；又開中焦，和胃降逆；達于下焦，利濕清熱。本方用治濕熱黃疸而三焦不清者，服之即效。

黃疸(慢性肝炎)(四)
李××，男，55歲。
患慢性肝炎，身體倦怠乏力，右脅脹滿不適。肝功能化驗：GPT：380單位，BIL：21.2(mg%)，D-BIL：16(mg%)。周身色黃如煙熏、皮膚干燥少澤、小便深黃而短，兩足發(fā)熱、伸出被外為快，脘腹微脹、齒齦衄血、口咽發(fā)干、脈弦細(xì)數(shù)、舌絳少苔。辨證為濕熱傷津，蘊蒸發(fā)黃。治當(dāng)清熱利濕，并養(yǎng)陰液。仿大甘露飲法：茵陳蒿30g、黃芩6g、石斛15g、生地12g、麥冬10g、天冬10g、枳殼6g、枇杷葉6g、沙參10g。
此方服至八劑，BIL降至10(mg%)。因其衄血不止，又加白茅根30g、廣角3g。服六劑，BIL降至5.1(mg%)。后又改用劉老經(jīng)驗方“柴胡解毒湯”。
柴胡15g、黃芩10g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車10g、炙甘草10g、土元10g、茜草10g。服十五劑，GPT降至正常。經(jīng)治半年有余，其病獲愈。
[按語]本案為濕熱壅盛挾陰虛之證。濕熱傷陰，邪從燥化，陰津不足，故色黃如煙熏、皮膚干燥少澤。少陰水虧，故見口咽發(fā)干、兩足發(fā)熱、舌絳少苔。熱邪傷陰，動血于上，則見齒衄。黃疸兼挾陰虛，臨床治療頗為棘手。欲養(yǎng)陰則恐助其濕熱，而清利濕熱則又恐劫傷其陰。所用方藥為《和劑局方》之“甘露飲”加減。方以天冬、麥冬、生地、沙參、石斛滋陰清熱，以退虛熱之邪；茵陳、黃芩苦寒清熱，利濕退黃；火熱上逆，迫血妄行，故用枳殼、枇杷葉降火下行；白茅根、水牛角涼血止血。本方清陽明而滋少陰，有滋養(yǎng)陰津而不助濕，清利濕熱而不傷陰的特點。用于本案，正為適宜，服之果獲良效。

黃疸(五)
姜××，男，26歲。
久居山洼之地，又值春雨連綿，雨漬衣濕，勞而汗出，內(nèi)外交雜，遂成黃疸。前醫(yī)用清熱利濕退黃之劑，經(jīng)治月余，毫無功效，幾欲不支。就診時，黃疸指數(shù)85單位，轉(zhuǎn)氨酶高達500單位。察其全身色黃而暗、面色晦滯如垢。問其二便，大便溏、日行二、三次；小便甚少。全身虛浮似腫、神疲短氣、無汗而身涼。視舌質(zhì)淡、苔白而膩，診脈沉遲。脈證合參，辨為寒濕陰黃之證。治宜溫陽化濕退黃。疏方：茵陳30g、茯苓15g、澤瀉10g、白術(shù)15g、桂枝10g、豬苓10g、附子10g、干姜6g。初服日進兩劑，三天后諸證好轉(zhuǎn)；繼則日服一劑，三周痊愈?；灆z查，各項指標(biāo)均為正常。
[按語]本案辨證屬于“陰黃”范疇。陰黃之因，或外受寒濕之傷，或食生冷傷脾，或醫(yī)者過用寒涼之藥損傷脾胃。寒濕阻于中焦，肝膽氣機疏泄不利，膽汁外溢而發(fā)生黃疸。寒濕為陰邪，故黃疸之色晦暗。又見便溏、虛腫、小便不利、舌淡、苔白、脈來沉遲等癥，一派寒濕之象，故辨為陰黃。治當(dāng)健脾利濕，退黃消疸。方以茵陳蒿為主藥，本品無論陽黃、陰黃，皆可施用。用五苓散溫陽化氣，以利小便，所謂“治濕不利小便，非其治也”。加附子、干姜以溫脾腎之陽氣。陽氣一復(fù)，則寒濕之邪自散。臨床上，劉老常用本方治療慢性病毒性肝炎、黃疸型肝炎、肝硬化之屬于寒濕內(nèi)阻者，服之即效，頗稱得心應(yīng)手。
上述是劉老治療黃疸病部分經(jīng)驗舉例。本病病情復(fù)雜，變化多端，因此，臨床辨治時劉老強調(diào)以下幾點：(1)辨虛實緩急：邪盛以祛邪為主，其祛邪之法，當(dāng)因勢利導(dǎo)，或從二便利之，或以肌表汗之；正虛以扶正為主，濕熱傷陰者，滋陰以清濕熱；寒濕傷陽者，溫陽以利水濕。(2)辨先后終始：初期邪盛正不虛者，祛邪即所以扶正；中期正邪交爭，祛邪兼以扶正；后期正不勝邪者，則扶正以祛邪。(3)注意疏肝解郁：黃疸無論其屬陽、屬陰，總由肝氣疏泄不利，膽汁外溢使然，故無論何型黃疸，均應(yīng)疏肝助樞為要。(4)謹(jǐn)察病機，預(yù)防轉(zhuǎn)化：濕熱之邪郁遏日久，或過用寒涼之藥，可使陽黃轉(zhuǎn)成陰黃，而出現(xiàn)肝臟壞死之局面。對寒熱挾雜、虛實混淆、陰陽錯綜之證，要隨機應(yīng)變，具有一分為二的思想。