作者：祝諶予，翟濟(jì)生，等
關(guān)于大方的概念,比較公認(rèn)的有兩層意思:其一指藥味多的方劑,《內(nèi)經(jīng)》謂“君一臣二佐九，制之大也”，張從正曰“有君一臣二佐九之大方”,可以理解為十二味藥以上的處方或方劑就叫大方;其二指藥量大的方劑,《內(nèi)經(jīng)》謂“遠(yuǎn)而奇偶,制大其服”,張從正曰“有分倆大而頓服之大方”。本文僅談藥味多的大方。
筆者從醫(yī)多年,對大方治療疑難病,同道中贊之者寥寥,詬病者甚眾。不少人認(rèn)為,一張?zhí)幏绞甙宋?甚至二三十味,或者更多,不知到底哪些藥是君臣佐使,也不知有多少君臣佐使,是否沒有讀過仲景書?譬如麻黃湯、桂枝湯、芍藥甘草湯不過數(shù)味,還是用藥沒有把握,胡亂堆砌,廣絡(luò)原野,冀獲一二,或是辨病辨證心中不明,有什么癥狀用什么藥,抑或是多售藥物以廣其收入,等等。其實(shí)筆者最初從醫(yī)時(shí)也非常鄙視大方,特別推崇小方,曾刻意追求每張?zhí)幏讲怀^七八味,選藥不可為不慎,辨證追求絲絲入扣,但有的效佳,不少效差甚至無效,非常困惑。偶爾碰到療效較好的患者讓抄方,患者贊不絕口,筆者往往不以為然,因?yàn)槟切┨幏剿幬洱嬰s,乍一看,很難分出君臣佐使,寒熱虛實(shí)陰陽氣血并用,看不出處方的主要指歸,或者不符合某一既往學(xué)說,或者一方中涵蓋兩個(gè)相互矛盾的理論。一些著名醫(yī)家如張景岳就強(qiáng)烈地批評處方用藥味數(shù)過多,反對攻補(bǔ)兼施、寒熱并投,反對治風(fēng)治火治痰治食兼用,主張“施治之要，必須精一不雜,斯為至善”。其積極意義不言而喻,但亦有失偏頗,對于大方的合理應(yīng)用,尤其是對于應(yīng)用大方治療疑難病造成了一定的消極影響。筆者認(rèn)為,這種思想一定程度上嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥治療疑難病的臨床療效,不利于中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。
大方治病,古已有之?！秲?nèi)經(jīng)》“所治為主,適大小為治”、“君一臣二佐九,制之大也。君一臣三佐五,制之中也。君一臣二,制之小也?！敝赋?應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情輕重選用大方小方。張從正說:“有君一臣二佐九之大方,病有兼證而邪不一,不可以一二味治者宜之?！敝赋霾∽C復(fù)雜、病邪兼挾,一二味的小方難以勝任,須是十二味的大方合適。張仲景《金匱要略》治療“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾”的薯蕷丸二十一味藥,即是健脾、補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽、祛風(fēng)、理氣,攻補(bǔ)兼施、寒熱并用、陰陽氣血共調(diào)。治療瘧母的鱉甲煎丸二十三味藥,也是寒熱攻補(bǔ)雜投的效方,開疑難病使用大方的先河。孫思邈《備急千金要方》“古者……百姓少欲,稟氣中和,感病輕微,易為治療。今時(shí)……人多巧詐,感病厚重,難以為醫(yī)。病輕用藥須少,痾重用藥即多”,指出情志內(nèi)傷罹病深重時(shí)所用藥味要多。《備急千金要方》作為著名的第一部中醫(yī)臨床百科全書,其涉及疑難病的處方,筆者初步統(tǒng)計(jì)在二十味以上(包括二十味)的方子就有八十八個(gè)，多是攻補(bǔ)兼施,寒熱氣血陰陽并調(diào)。作為唐代大醫(yī)藥學(xué)家,其方劑的療效毋庸置疑。
近代名醫(yī)施今墨是大方名家,治療疑難病用藥多在十七八味或二十味以上,其善用藥對,多用復(fù)方多法,同類相聚而用或相反相成而佐等,是其大方的特點(diǎn),病、證、癥相參,中西醫(yī)結(jié)合是其運(yùn)用大方的思想基礎(chǔ)。著名中醫(yī)學(xué)家裘沛然教授對大方有很獨(dú)特的見解,大方在治法上的主要表現(xiàn)之一是多法兼?zhèn)鋵Υ怂u價(jià):“兼?zhèn)浞ú⒉皇且粋€(gè)雜湊的方法,其處方既寓有巧思,而配伍又極其精密,這是中醫(yī)處方學(xué)上一個(gè)造詣很深的境界”。筆者在跟隨著名中醫(yī)腎病、疑難病專家張琪教授學(xué)習(xí)時(shí),看到其治療痹癥、腎病等疑難病時(shí),所處方藥往往在20味上下,方子似乎很亂,但臨床效果較好,當(dāng)時(shí)非常疑惑。張琪教授稱,來求醫(yī)者,大多輾轉(zhuǎn)治療不止一處,病機(jī)復(fù)雜,病邪深痼,不這樣用藥不行。有人認(rèn)為,對于大方治療疑難病的機(jī)理,就在于疑難病的病癥多種,相互牽制,非同時(shí)治療不足以去病。
筆者認(rèn)為,中藥復(fù)方一般由多種有效成分組成,具有多種藥理作用,可同時(shí)用來治療不同的疾病,是通過多途徑治療疾病的。中藥復(fù)方要求達(dá)到多種有效成分一起承擔(dān)治療疾病的任務(wù),而且每一味藥多是不能獨(dú)立完成治療疾病任務(wù)的,相對西藥可以獨(dú)立承擔(dān)治療疾病任務(wù)的單一成分的作用強(qiáng)度而言，中藥復(fù)方多種有效成分各自獨(dú)立的作用一般較小或弱,但他們集體的力量卻可以產(chǎn)生一個(gè)大而強(qiáng)的作用,從而完成治療疾病的任務(wù)。當(dāng)前由于疾病模式的改變,心腦血管病、癌癥、糖尿病等疑難病,已成為當(dāng)今危害人類健康的主要疾病,這些疾病多是多因素致病,緩慢發(fā)展而形成的疾病。所以,仍按照早期與傳染病等單一致病因素的疾病作斗爭中形成研究模式——尋找單一的致病因素進(jìn)而尋找相應(yīng)的治療藥物的方法,已很難研制出療效很好的藥物。中藥復(fù)方利用多種低效的藥效成分,通過多途徑能夠治療當(dāng)前這些疑難疾病,為探索現(xiàn)代疑難疾病的治療開拓出一條新的道路。疑難病的最大特點(diǎn)是病因病機(jī)復(fù)雜,往往是多種病因,作用于多個(gè)部位,產(chǎn)生多個(gè)病理環(huán)節(jié),那么藥味少的方劑就難以勝任,藥味多的大方就可能因其藥味多而藥效成分多,針對各個(gè)病因,擊破各個(gè)病理環(huán)節(jié),從而使疑難病好轉(zhuǎn)乃至痊愈。
病例：張某,男,61歲,2002年9月就診?；颊咭荒陙?全身酸困疼痛不適,雙腿沉重,四肢無力,時(shí)或鼻塞流涕,輕微惡風(fēng),腰部和小腿怕冷,心煩,神志不安,口干口苦,納食減少三分之一,大便不成形,每日2~3次,西醫(yī)相關(guān)檢查未見異常。曾經(jīng)輾轉(zhuǎn)數(shù)名中醫(yī),有按風(fēng)寒感冒治療,有從風(fēng)熱感冒,有從濕熱彌漫三焦,有從小柴胡證,有從郁證,有從百合病,有從男性更年期綜合征治療。一年來未間斷用藥,但癥狀未見改善,頗
所以單執(zhí)或祛風(fēng)、或散寒、或除濕、或清熱,或僅活血,或僅宣肺,或僅健脾,恐怕難以奏效,或者取效較慢?？v觀以往該患者的用方,其無效的主要原因之一可能就在于用藥較單一。上方融祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、活血、生津、宣肺、健脾、益氣諸法于一爐,寒熱并用,攻補(bǔ)兼施,氣血共調(diào)等。藥物計(jì)23味,從不同的點(diǎn)面發(fā)揮作用,最終使疾病得以緩解。
該病屬于中醫(yī)的風(fēng)寒濕痹,以濕邪為主,兼夾風(fēng)、寒、瘀、熱,伴有脾虛、津傷、肺氣不宣。盡管濕邪是主要矛盾,但是它對風(fēng)、寒、瘀、熱、脾虛、津傷、肺氣不宣諸次要矛盾的影響作用并不很強(qiáng)或者較弱,也就是“支配度”不強(qiáng)或較弱,風(fēng)、寒、瘀、熱、脾虛、津傷、肺氣不宣諸次要矛盾的“次要性”下降,影響力增強(qiáng),也可以明顯影響濕邪的祛除。如果單獨(dú)祛濕或過分重視祛濕,并不能驅(qū)除風(fēng)邪、寒邪、熱邪、瘀血,也不能很好地解決脾虛、津傷、肺氣不宣的問題。在側(cè)重祛濕的同時(shí),必須兼以祛風(fēng)、散寒、清熱、活血、生津、宣肺、健脾、益氣。這樣主次矛盾兼顧的大方,可以獲得小方不能達(dá)到的良好療效。
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