茯苓桂枝白術(shù)甘草湯
[組成用法]
茯苓12-30g，桂枝10-15g,白術(shù)10-15g、炙甘草3-6g水煎，溫服。
[方證]
胸脅部脹滿、胃內(nèi)有振水聲、眩暈、心悸。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1、心臟瓣膜病、心臟神經(jīng)官能癥;
2、梅尼埃氏綜合征、椎一基底動(dòng)脈供血不足性眩暈;
3、結(jié)膜炎、病毒性角膜炎、中心性漿液性脈絡(luò)膜炎;
4、胃下垂、胃神經(jīng)官能癥。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯(以下簡(jiǎn)稱苓桂術(shù)甘湯)主治心下有痰飲并有水氣上沖的病癥。心下有痰飲，表現(xiàn)為上腹部脹滿，乃至胸脅也撐脹不適。上沖癥狀依部位不同而表現(xiàn)各異，包括沖心的心悸、沖頭的頭眩、沖咽喉的堵塞感、沖眼目的結(jié)膜炎、目眩等。劉渡舟先生從色診、脈診及辨證諸方面來(lái)辯水氣上沖。色診包括“本色”及“水斑”，“水色”，即面色黧黑?！八摺奔瓷⒁婎~、頰、鼻梁，唇圍及下頜等處類似“色素沉著”之黑斑?！八摺睘椤八敝跽?。脈診多見沉弦，也有出現(xiàn)脈結(jié)與沉伏無(wú)力之時(shí)。癥候方面有氣上沖胸、胸滿、心悸、短氣。如身體不活動(dòng),或行路緩慢，短氣則不明顯出現(xiàn)。如登樓爬高，少頃則覺“氣短發(fā)憋”，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒，則加劇了短氣。，甚則把人憋的周身出開，頻頻矢氣，小便也往往失禁，此時(shí)心臟跳動(dòng)則加劇《劉渡舟傷寒臨證指要》。由此可見，水氣上沖在程度上有輕重不同的表現(xiàn)，在癥狀上也表現(xiàn)多樣化。在水氣上沖的癥狀中，最為常見的是“氣上沖胸”。許多心臟病常表現(xiàn)為本方證。矢數(shù)道明治療一例陣發(fā)性心動(dòng)過速癥，為33歲男子。數(shù)年前心臟已肥大，但心不衰。2年前進(jìn)行野球比賽時(shí)由于心情不佳。心動(dòng)過數(shù)而例下。此后胸有重壓感，短氣不暢，心動(dòng)過速，結(jié)代脈，心動(dòng)。呼吸困難，起立則暈眩，噯氣、尿頻、多汗等，投與苓桂術(shù)甘湯加牡蠣4克，病情逐漸好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后復(fù)工（《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》）。
以“頭?！睘橹靼Y的疾病可見于椎一基底動(dòng)脈供血不足性眩暈。張琪治一婦人。年五旬余，一日起床頭眩暈，頻動(dòng)不止，自覺體內(nèi)有氣上沖。沖則肢體顫抖，脈象沉而有力。西醫(yī)診斷為“腦動(dòng)脈硬化”、“椎基底動(dòng)脈供血不全”，諸治罔效，以苓桂術(shù)甘湯加澤瀉，3劑后上沖及顫抖、眩暈皆大減，繼服十余劑而安(中醫(yī)雜志.1984；12：7)。也可見于耳源性眩暈，如王天明等用本方治療內(nèi)耳眩暈病21例，全部病例均經(jīng)西醫(yī)確診，且治療效果不明顯。治以苓桂術(shù)湯為基本方并加味，眩暈重者加澤瀉30克；嘔吐重者加陳皮12克半夏12克；伴失眠者加生龍骨30克、生牡蠣30克。治愈18例，隨訪一年未復(fù)發(fā)，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效1例(中醫(yī)研究，1990；3：38)。《經(jīng)方臨床應(yīng)用》將本方合四物湯(名為連珠飲)再加生龍骨、生牡蠣，名為鎮(zhèn)眩湯。鎮(zhèn)眩湯的應(yīng)用范圍頗廣，對(duì)耳源性眩暈、眼源性眩暈、椎一基底動(dòng)脈供血不足引起的眩暈，均有良好療效。并用鎮(zhèn)眩湯治療53例眩暈癥，大部分是耳源性眩暈，治愈率為85%。對(duì)耳鳴、高血壓病或失眠、更年期綜合征，鎮(zhèn)眩湯亦確有療效。
《金匱要略》說(shuō)“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大?！辈芟蜿?yáng)、陳利國(guó)據(jù)此用本方治療21例胸背寒冷的病人。其中，最少服藥7劑，最多服藥25劑。痊愈5例，顯效12例，有效3例，無(wú)效1例。并指出此類病人多有久居濕地，受風(fēng)著涼史，胸背局部出現(xiàn)冷感，久坐及彎腰活動(dòng)后癥狀加重。病人有背部負(fù)重感,痠困感，遇濕加重。日久出現(xiàn)背部持續(xù)性寒冷痠困及束胸感、影響活動(dòng)，有心慌、胸悶、心悸及心前區(qū)疼痛，易被誤診為冠心病。這類病人反復(fù)做胸部相關(guān)檢查，心肺功能等檢查后均無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)。此類病人舌苔多白滑，脈弦滑，病程較長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)。從其舌脈、病程分析，與中醫(yī)痰飲相符(陜西中醫(yī)，2005；10：1087)。本方還被借用于治療胃脘部的寒冷。張海峰先生治療一胃脘痛(十二指腸球部潰瘍)病人，胃脘部厚衣重裹，精神不振，納差便稀，舌淡而胖，苔白滑，脈弦遲。處以茯苓30克、肉桂9克、焦白術(shù)12克、炙甘草9克而愈(遼寧中醫(yī)雜志，1987；5：3)。
后世醫(yī)家還將本方擴(kuò)大應(yīng)用于“目?！币酝獾难鄄?。《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》載本方加車前子、細(xì)辛、黃連名為明朗飲，用于眼科一般疾患、視力障礙等?！额惥鄯綇V義》用治飲家眼目生云翳，昏暗疼痛，上沖頭眩，臉腫等，并云治雀目證亦有奇效。姜崇智等以本方加附子治療病毒性角膜炎31例，35只眼，均有起病急，初期羞明、流淚、疼痛、異物感等，繼則黑睛出現(xiàn)翳障，星點(diǎn)狀、星狀的表現(xiàn)。結(jié)果治愈率為87%。(山東中醫(yī)雜志，1993；12(2)；18)。中田克雄治療54歲女性，兩眼臉紅腫，瘙癢難忍15年。好飲茶，尿量少而次數(shù)多，以往站立時(shí)血壓偏低，劇癢時(shí)睜眼都困難。診為水毒證，與苓桂術(shù)甘湯，并囑節(jié)制飲水。服藥不到20天徹底治愈(廣西中醫(yī)藥，19814：封三)。從水氣上沖來(lái)治療眼病、為臨床拓寬了治病思路，避免了單純的清熱解毒治法。
苓桂術(shù)甘湯治眩暈與方中白術(shù)有重要關(guān)系。李華的《白術(shù)為治眩暈要藥》文頗有啟發(fā)，摘錄于此以供讀者參考。以下為原文：余之宗兄曾病眩暈，據(jù)證情筆者投以補(bǔ)中益氣湯加減與之。方中白術(shù)之量，初用為15克，藥下數(shù)劑，諸癥悉減，唯眩暈仍遲遲未盡消失，乃求教于老中醫(yī)姜發(fā)。姜老曰“方可也，唯白術(shù)之量何其小也，宜倍增之?！?span>余依姜老之意，增白術(shù)為30克，再進(jìn)3劑，眩暈之癥即完全告愈?，F(xiàn)姜老業(yè)已作古多年，余雖未能有機(jī)會(huì)再面聆其教，但白術(shù)于眩暈證之功效則耿耿于懷，乃遍考?xì)v代醫(yī)籍?！睹t(yī)別錄》白術(shù)“主......風(fēng)眩頭痛?！贝藶榘仔g(shù)治眩暈的最早記載，而《傷寒論》金匱要略》仲景于其所制之眩暈名方，諸如苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、近效術(shù)附湯等亦均重用術(shù)。而且二書中凡治療范圍中有眩暈癥狀的方劑諸如五苓散、真武湯、桂枝芍藥知母湯及后世之《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》、《嚴(yán)氏濟(jì)生方》、《證治準(zhǔn)繩》、《慎齋遺書》、《醫(yī)學(xué)心悟》、《中醫(yī)診療要覽》等醫(yī)籍所載之治眩名方亦均有白術(shù)。其中，《醫(yī)學(xué)心悟》之半夏白術(shù)天麻湯，原書載白術(shù)之量倍于半夏，二倍于治眩名藥天麻。而《嚴(yán)氏濟(jì)生方》之芎術(shù)湯、《證治準(zhǔn)繩》之白術(shù)飲不惟用白術(shù)而且均以之為君藥、此豈偶然乎？筆者多年來(lái)每每以白術(shù)為主治療各種眩暈證，如以《中醫(yī)診療要覽》之連珠飲(苓桂術(shù)甘湯合四物湯)治療排尿性暈厥、低血壓，以之加葛根，川羌。鹿含草等治椎一基底動(dòng)際供血不全之眩暈，加半夏、澤瀉治療內(nèi)耳性眩暈等證，收效均甚為滿意。
體會(huì)：1、應(yīng)用白術(shù)治眩暈，不必拘于痰飲與火的臨床見證，除肝陽(yáng)上亢及舌紅無(wú)苔。或舌苔黃燥外，其余諸型眩暈均可選用。2、應(yīng)用白術(shù)治眩暈用量宜大，成人不宜少于25克，內(nèi)耳眩暈可用至50克。3、白術(shù)質(zhì)潤(rùn)氣香，一經(jīng)炒炙，香損質(zhì)枯大失其性。近人研究證實(shí)，炙白術(shù)其揮發(fā)油損失約15%以上。而揮發(fā)油很可能是白術(shù)治眩暈的主要成分。所以白術(shù)治療眩暈，最好用生品(河南中醫(yī)，1997；3：185)。
[注論精選]
王晉三：此太陽(yáng)之方也，防胱氣鈍則水蓄，脾不行津液則飲聚，白術(shù)甘草和脾以運(yùn)津液，茯苓桂枝茯苓桂枝利膀胱以布?xì)饣３缟现?，非但治水寒上逆，并治飲邪留結(jié)，頭身振搖。（《古方選注》)
尤在涇：痰飲，陰邪也，為有形，以形礙虛則滿，以陰冒陽(yáng)則眩。苓桂術(shù)甘溫中去濕，治痰飲之良劑，是即所謂溫藥也。蓋痰飲為結(jié)邪，溫則易散，內(nèi)屬脾胃，溫則能運(yùn)耳。（《金匱要略心典》)
徐忠可: 若心下有痰飲，心下非即胃也，乃胃之上，心之下，上焦所主，唯其氣挾寒濕，陰邪沖胸及脅而為支滿，支者，撐定不去，如痞狀也。陰邪抑遏上升之陽(yáng)，而目見玄色，故眩。苓桂術(shù)甘湯，正所謂溫藥也，桂、甘之溫化氣,術(shù)之溫健脾，苓之平而走下，以消飲氣.獲苓獨(dú)多，任以為君也。(《金匱要略論注》)
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