28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗。心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。
“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”，此證的直接原因就是太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)出了問(wèn)題。麻黃湯宣通營(yíng)衛(wèi)，桂枝湯補(bǔ)充調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固然是正治之法。但是，摸不清營(yíng)衛(wèi)的來(lái)路，不能順藤摸瓜，只知道死記硬背“證”，機(jī)械地“方”“證”對(duì)應(yīng)，顯然是不行的。此條大抵告訴我們一個(gè)教訓(xùn)，就是學(xué)習(xí)《傷寒論》不能搞“機(jī)械”地方證對(duì)應(yīng)。
我已經(jīng)多次說(shuō)過(guò)，表部的氣血叫“營(yíng)衛(wèi)”，“營(yíng)衛(wèi)”“氣血”其實(shí)是一樣的，只是在的部位不同而名稱各異。營(yíng)衛(wèi)主要來(lái)源于脾胃對(duì)“水谷精微”的消化吸收。脾為氣血生化之源，就是這個(gè)道理?！帮嬍橙胛福我缇珰?，上歸于脾，脾氣散精……”，散精也就是升清，升清的過(guò)程由下而上、由內(nèi)而外，是分幾個(gè)層次的，第一層就是“脾主升清”，第二層就是“肝主疏泄”，第三層就是“心火煊通”，第四層就是“肺主宣發(fā)”，通過(guò)這四層，氣血達(dá)表，稱之為“營(yíng)衛(wèi)”。用六經(jīng)來(lái)分，第一層大體上就是“少陰、太陰”，第二層大體上是“厥陰、少陽(yáng)”，第三層“太陽(yáng)”，第四層“太陽(yáng)、陽(yáng)明”。氣血是人體的正氣，正氣也叫“陽(yáng)氣”。所以，陽(yáng)氣是由里往外、由下而上的。而寒邪侵犯人體呢？是逆著正氣，層層深入。正邪交爭(zhēng)，正退邪進(jìn)，正勝邪退。根據(jù)正邪交爭(zhēng)的部位，劃分為“六經(jīng)”。
這一條，據(jù)證應(yīng)該就是“桂枝湯或者麻黃湯”，但經(jīng)治療無(wú)效。大抵病人又來(lái)復(fù)診。古時(shí)候，缺醫(yī)少藥，做大夫不用愁沒(méi)有客戶，不像現(xiàn)在，治療無(wú)效就換大夫了，對(duì)于大夫來(lái)說(shuō)，就是跑了客戶，就是損失。所以，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)很激烈。還不錯(cuò)，這個(gè)病人挺相信這位大夫，無(wú)效也回來(lái)復(fù)診了。
無(wú)效，大夫就需要調(diào)整治療思路。大夫的治療思路來(lái)源于對(duì)“生理”的充分認(rèn)識(shí)。西醫(yī)就是這樣?？墒牵嗅t(yī)沒(méi)有“中醫(yī)生理學(xué)”，中醫(yī)生理學(xué)必須通過(guò)學(xué)生不斷的學(xué)習(xí)，慢慢地體悟。中醫(yī)的生理學(xué)大抵就是正常的“氣化”，看起來(lái)像是很籠統(tǒng)。
前面已經(jīng)說(shuō)到營(yíng)衛(wèi)氣血的來(lái)路?，F(xiàn)在我們從“頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無(wú)汗”來(lái)看，營(yíng)衛(wèi)已經(jīng)收到阻礙，但是，阻礙在哪一層呢？肯定不是“太陽(yáng)”，因?yàn)橛昧酥翁?yáng)病的藥已經(jīng)失敗了。從太陽(yáng)開(kāi)始往里找，少陽(yáng)？沒(méi)有少陽(yáng)證，不是；厥陰？也沒(méi)有厥陰證，不是；太陰？“心下滿，微痛，小便不利”，這是太陰脾濕見(jiàn)證。飲食入胃，由脾轉(zhuǎn)運(yùn)升清，所以“脾為胃行津液”，反之，水谷聚積在胃中，成為“水濕內(nèi)?！?，不能化為氣血營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不榮，當(dāng)然就出現(xiàn)了“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”的癥狀。
用“白術(shù)、生姜、大棗、甘草”燥濕健脾，令脾恢復(fù)升清功能，恢復(fù)為胃行津液的功能，氣血營(yíng)衛(wèi)得補(bǔ)，自然“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”就好了。
服桂枝湯，看似可以增加脾主運(yùn)化之功。但是，此處定時(shí)“脾濕太重，濕邪困脾”，喝下桂枝湯，脾為濕困，根本就不運(yùn)化桂枝湯，所以，桂枝湯喝下去之后，不僅不能被消化吸收，反而加重“胃內(nèi)濕熱環(huán)境”，出現(xiàn)嘔吐，惡心，吐膿血等。白術(shù)茯苓，特別是白術(shù)，屬于太陰的藥，作用在脾。
所以，濕邪困脾的人不能喝“桂枝湯”?，F(xiàn)在很多人一吃補(bǔ)藥、食補(bǔ)的雞鴨魚肉、海參之類，吃燉肉就不舒服，惡心、胃滿、消化不良、食積、上火等，關(guān)鍵是脾濕。就是這個(gè)道理。要用苦溫燥濕，先恢復(fù)脾主升清的功能，進(jìn)而才能被消化吸收。
桂枝湯本身就是“濕熱性質(zhì)”，所以，桂枝湯有很多禁忌。特別是濕熱體質(zhì)，濕邪困脾之人，喝了桂枝湯就會(huì)吐“膿血”。怎么辦？把辛溫的桂枝換成枯燥的白術(shù)或蒼術(shù)，卓加黃連之類。
現(xiàn)在，濕邪困脾是普遍的，且濕邪困脾之后，脾不升清，濕熱中生，胃里面多少都有濕熱。白術(shù)雖然燥濕健脾，但是，畢竟是溫補(bǔ)之品，于濕熱不宜。當(dāng)用芳香化濕醒脾之藥，如“白豆蔻配炒薏苡仁”代替“白術(shù)配茯苓”，再入“白豆蔻、霍香、菖蒲配茵陳、滑石、木通”等?；謴?fù)脾主升清的功能，是治療任何疾病的前提，特別是一些虛病，需要補(bǔ)益精血時(shí)，要先看其脾胃狀況。食少納呆、大便稀溏，說(shuō)明有脾濕。絕對(duì)不能上來(lái)就補(bǔ)。就像往布袋里裝東西，先抖摟干凈再裝。
治感冒用風(fēng)藥，風(fēng)藥也是吃進(jìn)胃里，從胃里透發(fā)出來(lái)。濕邪困脾胃，風(fēng)藥有時(shí)候透不出來(lái)。要做好對(duì)風(fēng)藥的選擇。細(xì)看趙紅軍老師的風(fēng)藥應(yīng)用。
東曉2017. 10.11晚作
關(guān)于苓桂劑的心得
在上幾篇文章中，我提到“脾主升清”而將胃中“水谷”化生氣血營(yíng)衛(wèi)，“脾主升清”的功能受到障礙，“水谷”就會(huì)停聚胃府而為“水飲痰濕”。
以前，我還提到過(guò)“脾主升清”的過(guò)程分為兩個(gè)層次，第一個(gè)層次就是上面說(shuō)的把胃中水谷化生氣血，這是一個(gè)低級(jí)層次，非常好理解；第二個(gè)層次，就是“有形氣血”化生“無(wú)形能量”的過(guò)程。這都是“脾主升清”的功能。
“脾主生清”的功能受到障礙，在第一層次，就會(huì)出現(xiàn)“水飲痰濕”停聚胃府的表現(xiàn)，如苓桂術(shù)甘湯證中的“心下逆滿，氣上沖胸”，再如五苓散證中的“水逆、吐水”。在第二層次，就會(huì)出現(xiàn)水飲侵犯肌肉、皮膚，即所謂的水腫、肥胖、“尊榮人”的表現(xiàn)。
基于以上認(rèn)識(shí)，再分析條文。
67條：傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之。
傷寒，寒邪由表入里、由外而內(nèi)逆正氣傷及人體，治療之法，鼓舞脾胃之氣，疏泄肝氣、煊通心氣、宣發(fā)肺氣，補(bǔ)充營(yíng)衛(wèi)，從而抗邪外出。
“吐、下”二法傷中，使中氣餒，外邪必然趁機(jī)內(nèi)陷。脾升清的功能因內(nèi)虛外困，徹底不能升清，水飲必然停聚胃府。
“起則頭眩”，也就是一活動(dòng)，就會(huì)頭暈眼黑乏力，甚至跌仆，因?yàn)闅馓?，又無(wú)清陽(yáng)充斥。這種情況臨床多見(jiàn)，特別是一些久病氣虛的患者。我們都知道，氣虛服“人參”“補(bǔ)中益氣湯”等，這里用的是“桂枝三兩、白術(shù)二兩、炙甘草二兩”，我們知道，白術(shù)燥濕健脾，恢復(fù)加強(qiáng)脾主升清的功能；桂枝溫通助肝疏泄，加強(qiáng)木疏土的作用，從而加強(qiáng)“升清”；炙甘草吃下去相當(dāng)于“水谷精微”。三者在一塊，補(bǔ)中氣而升清陽(yáng)，與補(bǔ)中益氣湯有異曲同工之妙。但是，這里的清陽(yáng)不升是因?yàn)橥庑皟?nèi)陷導(dǎo)致，治療的關(guān)鍵是把外邪升提起來(lái)，發(fā)散出去，從而提升清陽(yáng)。而補(bǔ)中益氣治療的關(guān)鍵是補(bǔ)內(nèi)虛，是從里面往外托舉。外提也好，內(nèi)托也好，都是令“清陽(yáng)”升起來(lái)，否則，就會(huì)化為濕濁。
苓桂術(shù)甘湯就是因?yàn)橥庑皟?nèi)陷導(dǎo)致脾不升清，濕邪中生，阻礙在胃府。胃以降為和，現(xiàn)在降不下去了，堵在胃里，就出現(xiàn)了“心下逆滿，氣上沖胸”（西醫(yī)上的各種胃炎大部分就有這些表現(xiàn)）；“胃為諸降之門”，胃不降則肺不降，就會(huì)出現(xiàn)“咳喘痰，胸悶”（西醫(yī)上的各種肺病、肺心病就有這種表現(xiàn)）；心火不降，就會(huì)表現(xiàn)為“失眠、心悸”等（西醫(yī)上的心衰、心臟病、心臟神經(jīng)官能癥就會(huì)有這些表現(xiàn)。）肺為水之上源，肺氣因胃中痰濁阻礙不得下降，則下焦小便不利、女子月經(jīng)不暢甚至閉經(jīng)；所以，很多疾病，特別是在西醫(yī)上沒(méi)有什么好辦法的一些疑難雜癥，用純正的中醫(yī)思維一分析，就非常簡(jiǎn)單了，并且有經(jīng)過(guò)反復(fù)試驗(yàn)而行之有效的治療方法。這就是“茯苓”的應(yīng)用。
基于以上理論，后世還有“加味補(bǔ)中益氣丸”，即補(bǔ)中益氣丸合二陳湯或溫膽湯。都是這個(gè)道理。
茯苓是治病的、是去邪的，去濕根本不在利，而是在“化”。所以，病邪去后，必須扶正治療，也就是“桂枝、白術(shù)、炙甘草”“補(bǔ)中益氣湯”，即所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的中心思想。
這里面也蘊(yùn)含著孫曼之老師“風(fēng)藥”與“茯苓飲”升清降濁的思想。
65條：發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚苓桂棗甘湯主之。
“臍下悸，欲作奔豚”，臍下悸，放到現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上，對(duì)應(yīng)什么??？只能用“神經(jīng)官能癥”來(lái)說(shuō)了。這個(gè)病也只能用中醫(yī)思維來(lái)解釋清楚。
把人體分為三部分，肚臍周圍，上至肋下，下至髂嵴連線，這是中焦，屬土，又叫中土；中焦以上就是上焦，心肺所居，屬陽(yáng)，屬火；中焦以下就是下焦，腎所居，屬陰，屬水。正常情況下，心腎、水火通過(guò)中焦相交，叫做心腎相交、水火既濟(jì)。
汗為心液，心液源于腎陰，受補(bǔ)于中焦水谷精微。發(fā)汗過(guò)度，或者素來(lái)腎水虧虛，脾精貧瘠之人，一經(jīng)發(fā)汗，就傷及土液腎水。我們知道，土液腎水涵藏者人體的真火，也就是“龍雷之火”，現(xiàn)在，因?yàn)樗疁\了，不足于潛龍，龍就回躍躍欲試，就出現(xiàn)了“臍下跳動(dòng)不安”的癥狀。
所以，方子中用25枚大棗、二兩炙甘草來(lái)補(bǔ)土液，這里桂枝應(yīng)該用肉桂，肉桂是樹(shù)皮，收斂浮火。茯苓，利用其淡滲下行的性質(zhì)，把躍躍欲試的龍雷之火引下來(lái)。茯苓配肉桂，引火歸元，然后用大棗、甘草伏藏起來(lái)，臍下悸就好了。
這是一種引火歸元法。我們知道的“加減腎氣丸”“引火湯”，都應(yīng)用了這種思維。
腎氣丸，用茯苓、澤瀉引火下行地黃封藏腎火、山藥收斂肺火、山茱萸收斂肝火、丹皮涼血。肉桂收斂浮火歸元。三補(bǔ)相當(dāng)于大棗、甘草，茯苓澤瀉相當(dāng)于茯苓，肉桂是一樣的道理。
引火湯也是一樣，熟地、天冬、麥冬、五味子相當(dāng)于大棗、甘草，茯苓下行，巴戟天、肉桂溫下元。
出現(xiàn)龍雷之火不歸元的原因，主要是脾液腎水虧耗不足，水不潛龍。苓桂棗甘湯是因?yàn)榘l(fā)汗導(dǎo)致的陰虛，不會(huì)傷及腎水，所以，只用甘草、大棗補(bǔ)土液。而腎氣丸、引火湯都是內(nèi)傷病，首先就是腎陰虛，導(dǎo)致了水不藏龍。
這是欲作奔豚。
奔豚呢？就是龍雷之火完全沖上來(lái)了?；饸馍蠜_而下寒了，就要陰陽(yáng)離絕了，陽(yáng)氣上沖，沖到頭上了，如果沖出去了呢？陽(yáng)氣從你的身體里沖出去脫離了你的肉體，那不就是死了嗎？！所以，面對(duì)這個(gè)幾乎沒(méi)有陽(yáng)氣的身體，要選擇一樣藥，這樣藥屬火，但是不飛升，這就是肉桂。也就是桂枝加桂湯治療奔豚的意思。
李可老中醫(yī)有個(gè)破格救心湯，用山茱萸、龍骨、牡蠣收斂，附子、肉桂、人參補(bǔ)陽(yáng)氣。救治即將發(fā)生陰陽(yáng)離絕了的危重病人。豐富了肉桂的作用。
肉桂的味道是甘辛，甘味大于辛味，即土能伏火，引火歸元。現(xiàn)在的肉桂可能沒(méi)這么好，辛味大，甘味小，走竄力大，不利于伏藏。所以加大棗、甘草、生姜、白芍，酸甘化陰，陰以伏陽(yáng)。
還有治療臟燥的“甘麥大棗湯”，燥就是火，以土伏火，治療臟燥。嚴(yán)重者加茯苓。
所以，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)茯苓，下行而導(dǎo)火歸元。
東曉 2017.10.12晝
聯(lián)系客服
