各位同道，大家晚上好。非常感謝受邀請，今天在群里面講“苓桂劑治療皮膚病的經驗”。群里面藏龍臥虎，雖然之前也講過兩次，但是每次講的時候還是覺得有點“戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢,汗不敢出”，覺得怕自己講得不好。所以在這里不敢說自己是在里面講課，只能說談一談自己學習《傷寒論》中苓桂劑的一些體會，在這里請教于各位專家。
那么我們今天講的苓桂劑。最開始系統(tǒng)討論苓桂劑群的可能還是劉渡舟教授，他治療水飲病——水氣上沖的茯苓桂枝方劑群歸納為苓桂劑群。苓桂劑主要是以茯苓、桂枝為主要組方來治療水飲病，特別是水氣上沖之類的病。
首先，飲入于胃指我們消化的食物進入胃，脾為其行津液，然后灌溉到全身，而上輸?shù)椒危螢樗显?，主治?jié)，通調水道,下輸膀胱，腎為水臟,主氣化開合,總司一身之津液；三焦為水液氣化升降之道路；膀胱為水府。此外,還有心的參與。心為君主之官，神明出焉，心為陽中之太陽，正常的水液代謝與心有很大的關系。因為心主火,溫水而制水。心陽不足，容易導致在下腎的陰寒水氣上沖，因此心腎之間的關系非常突出。心陽不足很容易導致水氣上沖，水氣從心下上沖、從臍下上沖等水氣為病。
那么在臨床中怎么去判斷水氣??？水氣病常見的有一些癥狀，我們可以關注一下。1.小便不利：這往往是由于膀胱氣化不利，水液不能正常排出所致，比如像五苓散證這類的。2.口渴：口渴一般說是熱，但如果水不化津，津液不能上承，也會出現(xiàn)口渴。像五苓散證的“消渴”。3.水逆：水逆即水邪上逆作吐之意。水入則吐的狀態(tài)，我們稱之為水逆。4.水痞：由于水飲內停,而致心下“心下逆滿”、“心下痞滿”等證，都是由于水飲內停所導致的。5.水悸：水悸是因為水氣而導致心下悸動不安，像茯苓甘草湯的“厥而心下悸”；真武湯的“心下悸”等都是包括這種水悸，因水飲起的這種心下悸動不安的狀態(tài)。6.水眩：水邪停聚導致清陽被蒙蔽出現(xiàn)眩暈。像五苓散里面“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩”的這種狀態(tài)。7.水咳：由于水飲犯肺,肺氣不降而致咳嗽。8.水腫：水液泛溢肌膚導致肌膚浮腫的狀態(tài)。9.水利：水飲導致的泄瀉叫水利。10.水痛：水邪凝聚所致，水為寒邪，寒性收引引起氣機閉塞不通而疼痛。11.水厥：因為水邪內停，導致陽氣不能達于四末，出現(xiàn)手足逆冷發(fā)涼的情況，像茯苓甘草湯出現(xiàn)這種水厥。
以上是水氣病常見的一些癥狀。當然這些說起來好像跟皮膚科沒有關系。那我們如何把這些病這些方用來治療皮膚?。啃枰覀冊诒孀C的時候注意整體辨證。
為什么苓桂劑能用來治療水氣病、水氣上沖引起的病癥呢？我們要了解桂枝、茯苓這兩味藥。在《神農本草經》里面沒有桂枝這個藥名，它只記載了有“牡桂”和“菌桂”，它們具體是什么挺有爭議的。像陳修園說的“桂，牡桂也，牡，陽也，即今之桂枝，桂皮也。菌，根也，即今之肉桂、厚桂也。然生發(fā)之機在枝干，故仲景方中所用俱是桂枝即牡桂也。時醫(yī)以桂枝發(fā)表，禁不用，而所用肉桂，又必刻意求備，皆是為施治不必愈，卸罪巧法。”牡桂指桂枝，菌桂指就是肉桂，厚的桂皮。這種說法對不對？現(xiàn)在看來的話說的其實并不對。也有些醫(yī)家就直接說牡桂就是桂枝，菌桂就是肉桂，其實都不太恰當。因為從整個歷史考證來看的話，桂枝在漢以前都沒有這個名字，那么，牡桂這個“牡”字在《南方草木狀》記載“桂有三種：葉如柏葉，皮赤者，為丹桂；
葉似柿葉者，為菌桂；
其葉似枇杷葉者，為牡桂。”，“牡”和“木”音相近，所以牡桂就是木桂，牡木相通，最后就寫成了牡桂。那么葉子像枇杷葉，所以葉子又大又長的桂才叫牡桂。
而且我們看《傷寒論》里面桂枝都是要去皮的，我們現(xiàn)在用的這種桂枝是嫩桂枝，那么細的桂枝如果再去皮的話，幾乎是沒法用了，是吧？所以《傷寒論》里面講的桂枝肯定不是我們現(xiàn)在講的嫩桂枝。那么，在《神農本草經》里面講的牡桂，也不是指的我們現(xiàn)在的桂枝，實際也是那種葉子又大又長的桂的桂皮。所以我們來看《神農本草經》里面對牡桂的描述，“牡桂，味辛溫，主上氣咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節(jié)，補中益氣。久服通神，輕身不老。”就是桂枝的藥用價值了。它能治“上氣咳逆”，“上氣”就是喘、咳嗽，氣往上沖引起咳嗽喘息都可以用桂來治療，“喉痹”指阻塞不通，“吐吸”指呼吸，指感覺咽喉部氣機凝聚堵得難受，咽喉不爽，呼吸困難的癥狀，都可以用桂枝來治療。“利關節(jié)”，桂枝治療關節(jié)疼痛大家都知道，效果非常好，如桂枝附子湯。“補中益氣”，桂枝有很好的補中的效果，像黃芪建中湯、桂枝加芍藥生姜人參新加湯等等，它其實都是拿桂枝來補中益氣的，所以在《新修本草》里面，它說“桂枝得人參者良”，說明配上人參以后，桂枝補中益氣的作用會更好。
那么我們再來看“菌桂”，原來很多學者認為菌桂就是我們現(xiàn)在講的肉桂，其實不對的。菌桂應該來說它只能作為食品，不能做藥用，你看菌桂的描述是什么？“菌桂，味辛溫，無毒。主百病，養(yǎng)精神，和顏色，為諸藥先聘通使。久服輕身不老，面生光華，媚好，常如童子。”它可以長期服用，服用以后面目非常光滑，有光彩，像童子一樣，它是藥性比較平和，可以作為食品長期服用，能夠和顏色養(yǎng)精神的一個藥。
所以我們現(xiàn)在講的桂枝，《傷寒論》里面用的桂，應該來說就是《神農本草經》里面講的牡桂，是厚的桂皮，至于我們后世慢慢用上了嫩桂枝，其實不太符合《傷寒論》它的原義，當然不是說嫩桂枝沒有效果，當然也有好的效果，但是我們如果要讀《傷寒論》的話，接近《傷寒論》原義的話，其實應該還是要用桂皮，我們現(xiàn)在講的肉桂，包括板桂、企邊桂、桂心其實都是指的桂皮，只有它才能去皮，不然的話，你如果弄桂枝去皮根本就沒法用了，是吧？
在《神農本草經》里面，茯苓在上品，它屬于多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核?！渡褶r本草經》說，“茯苓味甘平，主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，悸心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服，安魂、養(yǎng)神，不饑、延年、一名茯菟”。所以相對來說的話，大家都比較清楚，茯苓有很好的養(yǎng)心安神的作用，能夠治療驚恐、心下悸痛、煩悶等癥狀，《藥性論》對茯苓又有補充：“開胃，止嘔逆，善安心神。”所以基本上茯苓的功能可以描述出來了。當然茯苓還有很多區(qū)別，有茯神、白茯苓。陶弘景后來提出了茯苓分赤白，赤茯苓主利，白茯苓主補。
茯苓皮擅長利尿、利水；茯神鎮(zhèn)靜安神的作用更強，所以還是有些細微的差別。但是整個茯苓按《神農本草經》里面描述具有養(yǎng)心安神、利小便、治煩滿恐懼等作用。桂枝、茯苓配合使用我們可以看到，桂枝性溫，具有補中益氣，養(yǎng)中補虛、通血脈、降沖脈的作用，配合茯苓的淡滲利水、利小便、安神定氣的作用，二藥合在一起對水氣、水飲有很好的祛除作用，一個溫通血脈，一個淡滲利水、利尿把廢水排出去，同時對于水氣上沖引起的恐懼、心下悸等等都有很好的緩解作用。
那么茯苓皮的話他就擅長什么？擅長利尿的作用，利水的作用更好，對吧？茯神的話他就鎮(zhèn)靜安神的作用更強，所以都還是有些細微的差別。但是的話整個茯苓來說的話，按《神農本草經》里面的描述的話，基本上就是對于養(yǎng)心安神利小便，治煩悶恐懼。那么桂苓這么一配合的話，我們就可以看到了桂枝的話，因為它是性溫，它能夠補中益氣，它能夠養(yǎng)中補虛，然后又有很好的溫通的作用，通血脈的作用能夠有降沖逆的作用，所以在配合茯苓這種淡滲利水的作用，利小便的作用和他治療安神定悸的作用合在一起的話，就可以看出他們都是有對水氣水飲有很好的祛除作用，一個溫通血脈，一個淡滲利水利尿把廢水排出去，同時對于水氣引起的相應的水氣上沖引起的恐悸，心悸心下悸等等都有很好的一個緩解作用。那么在《傷寒》《金匱》里面，苓桂配伍的藥有不少，如果單說方里面配了茯苓桂枝，這樣一個配伍的話，一共有多少？我統(tǒng)計了一下，其實一共大概應該有13個方，有茯苓桂枝配伍的，當然后面有幾個方說它也有這種配伍，一般來說大家不考慮像侯氏黑散，薯蕷丸啊，里面桂苓配伍大家討論的比較少，那么前面的像苓桂術甘湯啊，苓桂棗甘湯啊，苓桂姜甘湯這些大家討論的比較多，我還是先按大家討論比較多的一些方，來稍微談一談在皮膚科的一個應用的一些體會。
先講苓桂術甘湯，苓桂棗甘湯，苓桂姜甘湯，苓桂味甘湯，因為他們四個方都是四味藥組成的，而且的話其中三味藥都是相同的，這有一味藥的差別。那么它主要的最代表的劉渡舟老也講治療水氣病，最具代表的方就是苓桂術甘湯。苓桂術甘湯的話，它的主方原則主要是什么？它用茯苓、白術健脾，利水。然后用桂枝來降沖逆，甘草來緩急迫這種水氣上沖這種急迫狀態(tài)。那么的話四味藥相合可以具有這種通陽利水，寧心降沖的作用。那么這個方它治療什么？心陽不足，導致飲邪上沖，引起的頭暈目眩，身振振搖，小便不利等等這些情況，那么我們在臨床上如何去辨證考慮，抓這個方證，首先這個方到底屬于六經里面的哪一經這個要搞清楚。我個人認為的話，它主要還屬于太陽表虛癥，定在太陽。當然也有一部分太陰，但是它屬于太陽表虛，這個應該是要弄清楚挾有飲這么一個狀態(tài)。那么我們臨床上可以看到這樣的病人，由于他太陽表虛的狀態(tài)。那么的話它會有一些像桂枝湯的這種表虛的狀態(tài)出現(xiàn)，那就平時的體質偏弱，膚色偏白，白嫩的體質，惡風這樣一些體質。在這種虛弱體質上，由于心陽不足，水飲內停，往往出現(xiàn)這種水飲的表現(xiàn)。除了我們講的這種原文所說的心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，身為振振搖這些水氣上沖的情況，其實還有很多的一些證據(jù)也可以判斷它屬于有水氣的一個表現(xiàn)。比如說有一些病人有面部灰暗的這種水色，就是因為水飲內存導致的這種水色斑。或者面部有浮腫的傾向，或者胃里面胃飽脹感，是吧？惡心嘔吐，或者胃里有振水音，這些也是水飲的一個體現(xiàn)。如果他觀察患者的舌的舌象的話，一般來說都是舌體胖大，舌有齒印，舌苔白潤，白滑潤比較多。脈的話偏弦或者沉弦的多，弦為是水脈，水飲脈都是脈偏弦。古人講弦緊有的通用，我們講弦有時候也就是講的是緊。所以當你抓到這種狀態(tài)的話，那么的話出現(xiàn)這些水氣上沖的，你不管是他是什么其他的皮膚病，我們都考慮用這個方。（未完待續(xù)）
整理 北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科聚友會微信群志愿者
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