洞悉精神分析

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翻譯：張蓓蘭

審稿：張海音

關(guān)于“移情焦點(diǎn)治療”的概述和進(jìn)展

                ——訪談弗蘭克·約曼斯

導(dǎo)讀：

Frank Yeomans闡述了移情焦點(diǎn)治療（TFP）的起源和核心治療原則，并將它分別與克萊因?qū)W派以及經(jīng)典的自我心理學(xué)派的精神分析理論進(jìn)行比較，分析他們之間的異同。他談到了在把精神分析性心理治療手冊化的過程中遇到阻礙的一些原因，并提出了操作手冊的優(yōu)勢所在。

簡介

移情焦點(diǎn)治療（以下簡稱TFP）源自梅寧格一項(xiàng)很棒的心理治療研究項(xiàng)目。研究人員對(duì)偏表達(dá)性分析性治療和偏支持性治療之間到底有何區(qū)別表現(xiàn)出極大興趣。那時(shí)奧托·肯伯格任康納爾大學(xué)精神科主任，他把這個(gè)意向告訴懷特·普萊恩斯（White Plains）。項(xiàng)目的另一目的是把分析工作拓展到患有嚴(yán)重人格障礙的整個(gè)群體中，把他們歸納總結(jié)為邊緣人格組織。于是我們就在這些人當(dāng)中開始系統(tǒng)地應(yīng)用他的分析工作模式。

與此同時(shí)正值心理治療的循證研究凸顯重要性的時(shí)候。來自西雅圖的瑪莎·林內(nèi)涵發(fā)布了一項(xiàng)徹底顛覆認(rèn)知的研究，開創(chuàng)出一種不斷增加的需求，自那以后許多學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)教授的治療模型都需要有循證的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。同時(shí)在人們的晉升、教育培訓(xùn)和臨床工作中都成為重要的考量因素。

在此機(jī)緣下，我們的團(tuán)隊(duì)開始規(guī)劃一項(xiàng)研究項(xiàng)目。顯然我們需要比之前的設(shè)想更加明晰對(duì)模型的定義。因?yàn)檠芯康南葲Q條件之一必須要指出你的模型是否具有可復(fù)制性，每一位想要評(píng)估研究的人將會(huì)知道你的模型是否能在不同的臨床機(jī)構(gòu)中具有可操作性。

當(dāng)肯伯格拓展心理分析性模型的時(shí)候，看上去是要獨(dú)創(chuàng)一派的感覺，然而它絕非孤立的。它肯定會(huì)加深和增進(jìn)精神分析技術(shù)的應(yīng)用。從那以后，我們就開始把它進(jìn)行手冊化，首先需要把我們的方法寫出來編成成體系的教科書，并一直要精練這些內(nèi)容。

TFP對(duì)邊緣型人格如何進(jìn)行概念化？

在TFP中，我們把患者的核心心智組織看做是類似于克萊因提出的偏執(zhí)分裂位。理解邊緣型人格的核心是同一性擴(kuò)散，缺乏穩(wěn)定的自體感，也缺乏對(duì)他人理解的連貫性。

患者內(nèi)在世界是碎片化的，治療師需要與他們的原始防御進(jìn)行工作并幫助其進(jìn)行整合。碎片化的內(nèi)在總有其來源。盡管治療師遇到原始的防御總會(huì)很頭疼，然而還是可以去理解這種分裂和碎片化的由來，我個(gè)人的工作方式不太主張對(duì)這部分過多工作，而把它作為一種治療的目標(biāo)。因此當(dāng)一位患者使用分裂和投射性認(rèn)同的防御機(jī)制時(shí)，讓他們繼續(xù)用這種方式維持著，因?yàn)閷?duì)他們而言，首要任務(wù)是把自己的情感經(jīng)歷和外部世界中的混亂變得規(guī)整起來。

因此治療是試圖幫助患者整合碎片化的心智，然而因?yàn)樗麄兪褂玫脑挤烙鶛C(jī)制會(huì)使這個(gè)過程讓人非常氣餒。我們除了關(guān)注同一性碎片的問題，還要看到患者的情緒調(diào)節(jié)障礙，同時(shí)關(guān)注腦科學(xué)研究顯示杏仁核的過度活躍等等。不過依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，幫助患者整合同一性也就是在幫助他們調(diào)整情緒。

你特別強(qiáng)調(diào)TFP與克萊因?qū)W派對(duì)心智的思考方式之間的聯(lián)系。能說說他們的區(qū)別是什么？

嗯，他們之間有很大不同。一方面，我們在“此時(shí)此地”進(jìn)行工作，另一方面，我們要對(duì)患者的外部生活正在上演的事情保持覺察?；颊呋诮怆x機(jī)制而形成的初級(jí)心理結(jié)構(gòu)會(huì)被帶入分析中，造成很大的影響，在他們的生活中往往通過見諸行動(dòng)的方式表現(xiàn)出來。下面的案例也許能幫助我們更好地理解。錯(cuò)誤總能讓人成長。

我有一位年輕的患者，他聰慧過人，卻罹患嚴(yán)重的人格障礙，同時(shí)伴有物質(zhì)濫用的問題。他在一家高端公司工作，位居要職，這份工作對(duì)他意義非凡。在短暫的住院之后，他重新回到工作中。

如果考慮到外部現(xiàn)實(shí)因素，我認(rèn)為我應(yīng)該指出他不合時(shí)宜的艷麗打扮，并且在這個(gè)點(diǎn)上進(jìn)行更深入地探討，然而(⊙o⊙)…他恢復(fù)工作后，我們又進(jìn)行了幾次治療，那時(shí)他換了一副灰土色的眼鏡框，看上去有點(diǎn)像埃爾頓·約翰在舞臺(tái)上演出。我把這點(diǎn)拿出來和他討論，問他這是怎么回事。他回答說，哦，不是的，你懂的，同事們都認(rèn)為我打扮太妖。當(dāng)公司發(fā)現(xiàn)可以解雇他，且不會(huì)被起訴，于是他就真的被炒了。

我認(rèn)為自己很粗心，竟沒有發(fā)現(xiàn)他通過見諸行動(dòng)起破壞作用的那部分。他通過與周遭世界的互動(dòng)方式對(duì)我來說應(yīng)該是一種警示，然而我愣是忽略了。

像解釋、移情分析、保持中立等經(jīng)典分析技術(shù)如何被修訂進(jìn)TFP中？

首先，解釋的過程還是聚焦在移情上，別無其他。如果發(fā)現(xiàn)患者的情感與另一個(gè)事件相關(guān)，我們的宗旨是跟隨TA的情緒。通常最佳的理解方式是觀察患者與我們共處咨詢室內(nèi)時(shí)發(fā)生的一切，我們的解釋來自對(duì)移情的早期關(guān)注，移情發(fā)生的比我們想得早許多。

第二個(gè)區(qū)別是，只有到了治療的中后期，我們才會(huì)把重點(diǎn)放在對(duì)患者早期生活的解釋上。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，那些解釋很準(zhǔn)確，但太過理智化。治療中的核心點(diǎn)是處理伴隨產(chǎn)生的情感。

如果一位患者內(nèi)化了粗糙嚴(yán)厲的父親意象，那么當(dāng)TA在談?wù)撟约焊赣H時(shí)，會(huì)因?yàn)橹委煄熎沉艘谎坨姸w驗(yàn)到被拒絕和批評(píng)，從而疏離就產(chǎn)生了?；颊邥?huì)不假思索地認(rèn)為治療師只是想擺脫自己，而不會(huì)覺得說：哦，我的治療師只是需要知道一下當(dāng)時(shí)的時(shí)間。TA會(huì)繼續(xù)想，我是讓人厭煩和無用的人。只要你樂意，其實(shí)我們有能力對(duì)此進(jìn)行正確的認(rèn)知。

我很欣賞中立的治療態(tài)度，雖然過去我常認(rèn)為它總有些許副作用。但對(duì)于我們的工作來說保持中立非常重要，因?yàn)槲覀兊闹委熌Ｊ讲煌诩兎治瞿Ｊ?，也不?huì)假裝自己在做純粹的分析。這是一種對(duì)于特定病患人群的精神分析性心理治療。有很多因素都相當(dāng)重要。

比方對(duì)診斷的重視——診斷給予我們對(duì)心智運(yùn)作的初步理解，得出一個(gè)診斷結(jié)果，繼而討論并最終設(shè)定具體的治療目標(biāo)，這看上去肯定不是純正的分析性治療了，然而患者們會(huì)喜歡看到自己的生活發(fā)生變化。

如果患者不同意設(shè)定具體的治療目標(biāo)，而是說，看，我想要更好地理解我自己。我喜歡在自己的公寓里靜靜待著，讀讀書，看看電視，全部咨詢費(fèi)由我的父親來支付。我們會(huì)回復(fù)TA：很抱歉，聽起來這不是一種通過你我努力可以達(dá)到的目標(biāo)，這不是中立。對(duì)于進(jìn)入治療但不想朝著重要變化努力的患者，我們不會(huì)接待TA的。這不是有效利用資源的方式。治療框架一旦設(shè)定，我們就要維持中立。

我們?yōu)榘咐綄?dǎo)小組拍攝了一些治療的錄像。錄像提供了相當(dāng)豐富的素材。舉個(gè)例子，有位治療師呈報(bào)了自己治療了很多年的一個(gè)案例，是偏向于支持性的動(dòng)力治療。治療師描述她的受挫感來自患者沒有在自己的生活中繼續(xù)努力。她在工作中表現(xiàn)出色，而在她的性生活和親密關(guān)系上卻始終很糟糕。

我們一起觀看這節(jié)治療，錄像機(jī)開始運(yùn)作，治療師與患者入座。此時(shí)我們注意到了一個(gè)細(xì)節(jié)，治療師朝著患者擠出一個(gè)非常溫暖的微笑，用友善地目光注視著患者。我當(dāng)時(shí)問自己，要繼續(xù)這樣錄下去嗎？現(xiàn)在就停會(huì)不會(huì)顯得我不太近人情了？（原文是：am I going to be a son of a bitch？）后來我說，就讓我來做惡人吧。暫停錄像。問治療師，你覺察到自己的臉部表情了嗎？治療師矢口否認(rèn)。我說，好吧，你的表情非常吸引人。似乎你在創(chuàng)建某種關(guān)系，能給患者提供一些正能量的關(guān)系。這不是真正的中立。

即便一言不發(fā)，還是可以看到治療師已經(jīng)偏離中立。接著治療師聽取了建議，用一個(gè)相對(duì)中立的表情來開始治療。那些被分裂的，遠(yuǎn)離移情的情形開始發(fā)生。偏執(zhí)位的移情，負(fù)性移情就會(huì)浮現(xiàn)，我們的工作就開始了。

我們已經(jīng)說過，有時(shí)候總要與患者偏離一點(diǎn)。我的意思是，根據(jù)患者的安全感水平以及他們的生活來看，這些患者容易存在高度危險(xiǎn)。所以當(dāng)我們看到一些很危險(xiǎn)的情況，不用介入，就與糟糕的那部分保持互動(dòng)。我們可以這樣說，嘿，看吧，似乎此刻應(yīng)該發(fā)生些什么。只要警報(bào)一解除，那么我們可以探索移情，包括我們曾經(jīng)忽略（偏離）的那部分以及患者的行為激發(fā)起來的部分。

如果要達(dá)到你期望的結(jié)構(gòu)性改變，那么你覺得最為合適的治療長度是多少呢？

這個(gè)蠻難講的，不過總體上還是要適應(yīng)我們生存的大環(huán)境。因此我們沒有堅(jiān)持那種一周兩次的純分析模式，而是修改TFP讓它更加符合目前的生存環(huán)境。我的經(jīng)驗(yàn)是，以前一次完整的治療周期至少持續(xù)三年以上，有些甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過三年。我認(rèn)為治療的長度某些程度上取決于一種較量，在越來越合法、越本質(zhì)的精神病理學(xué)與越來越發(fā)展的、環(huán)境的病因?qū)W之間的較量。我們都相信存在一些互補(bǔ)的病因?qū)W因素。

隨著我們對(duì)方法進(jìn)行不斷探究，我發(fā)現(xiàn)一些我接診的患者在兩年半的時(shí)間里已經(jīng)發(fā)生了結(jié)構(gòu)性的變化，這著實(shí)讓我感到驚訝。于是我堅(jiān)信研究在某些目標(biāo)上的確取得了成功，其中包括對(duì)技術(shù)的精練，更好地應(yīng)用技術(shù)，更了解后續(xù)的工作開展方向，無需為作出某種干預(yù)而耗時(shí)去等待。通過我們持續(xù)優(yōu)化治療模式，也許可以越來越有療效。

為何你認(rèn)為制定操作手冊會(huì)在某些地方帶來不安的感覺？

我已經(jīng)進(jìn)行了相當(dāng)時(shí)間的自我分析，對(duì)此我很有發(fā)言權(quán)。的確，在進(jìn)行分析的過程中有一些非常奇妙的時(shí)刻出現(xiàn)。然而還要是針對(duì)不同的患者群體制定合適的治療方案。制定操作手冊無疑會(huì)打斷處于精神分析核心部分的自由聯(lián)想技術(shù)，這是最主要的阻礙，我認(rèn)為。

我個(gè)人的感覺是，如果你接待的患者的心理結(jié)構(gòu)主要是解離水平而不是壓抑水平的防御，那么進(jìn)行自由聯(lián)想的過程本身就會(huì)成為一種阻抗，自由聯(lián)想中的內(nèi)容可能與患者心智和體驗(yàn)中的某些部分大相徑庭，本質(zhì)上這些內(nèi)容無法很好地在聯(lián)想中呈現(xiàn)，這也就是為什么我們會(huì)在治療中那么關(guān)注非言語信息，包括治療中激發(fā)的感受、反移情，以及患者生活中發(fā)生的事情等。

我很確信這點(diǎn)。不過我還是要說，我們正處于有點(diǎn)尷尬的中間立場。因?yàn)槲覀兏鉉BT的同事們看到了我們做的，然后說：這不是操作手冊，它沒有明確指導(dǎo)治療師在每一節(jié)咨詢中應(yīng)該做些什么。而我們那些偏向純分析的同道看了之后說：竟然可以制定手冊，太嚇人了。你們太控制了，沒有允許治療過程的自由進(jìn)展。好吧，接著我來說說為何我確定它是有效的。

我們的一些研究中治療師以患者的身份參與作為被試人員，他們描述說，我們把所有的工作過程錄制下來，越來越相信治療模型的有效性。當(dāng)拍攝結(jié)束時(shí)，關(guān)閉攝像機(jī)，每個(gè)人反饋說，有一種沒被察覺的，慢慢劃向更具支持性的工作模式，為什么會(huì)這樣呢？

當(dāng)你做一個(gè)偏向表達(dá)性的治療，比如就像之前咨詢開始時(shí)候發(fā)生的，你告訴治療師不應(yīng)該這樣笑，這會(huì)蠻挑戰(zhàn)防御系統(tǒng)的。這將會(huì)加大工作難度，會(huì)讓人工作起來不舒服。人們總是喜歡帶著一點(diǎn)防御，哪怕一點(diǎn)點(diǎn)也好，讓工作開展得更容易和順暢些。假如堅(jiān)持維護(hù)治療的必要結(jié)構(gòu)，也就是偏表達(dá)性而不是支持性的話，那將會(huì)很挑戰(zhàn)。所以我認(rèn)為這提醒人們要把思維方式從我們堅(jiān)持的所謂真正深度的分析工作中抽離出來， 轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N更具支持性和相對(duì)表面的工作方式。

參考文獻(xiàn)

Kernberg, O.F., Yeomans, F.E., Clarkin, J.F., Levy, K.N. (2008). Transference Focused Psychotherapy: Overview and Update. Int. J. Psycho-Anal., 89:601. [→]

文章引用

Yeomans, F.E. (2016). Frank Yeomans on 'Transference Focused Psychotherapy: Overview and Update'. PEP/UCL Top Authors Project, 1(1):3

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編輯 / 蓓蘭