華醫(yī)世界
圖*國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授
在經(jīng)方中，涉及柴胡的方劑有9首，共涉及《傷寒論》6個(gè)篇章24條原文，《金匱要略》6個(gè)篇章6條原文。是臨床常用藥物。
國(guó)醫(yī)大師的稱(chēng)號(hào)是中醫(yī)藥行業(yè)的最高榮譽(yù)。國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授，臨床重視中醫(yī)源流，擅用經(jīng)方，巧于用藥，對(duì)于柴胡有著獨(dú)到見(jiàn)解。
今天小師妹將國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授，臨床應(yīng)用柴胡經(jīng)驗(yàn)分享給大家，供臨床優(yōu)秀的中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。
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柴胡介紹
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柴胡，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列于上品，“味苦平。治心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精”。
在《名醫(yī)別錄》指出柴胡能“除傷寒心下煩熱，諸痰熱結(jié)實(shí)，
胸中邪逆，五藏間游氣，大腸停積，水脹，及濕痹拘攣”。
張景岳從柴胡性味入手，以其涼散之性，平肝之熱的特點(diǎn)，
根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、邪勢(shì)微甚、病性寒熱等，酌情用藥組方，
創(chuàng)制柴胡飲系列方劑，分為平散、涼散、溫散等劑。
張山雷將柴胡主治分為三個(gè)方面：
除邪實(shí)，外寒居于半表半里間，可引邪外出，使還于表，而寒邪自散；
扶正氣，清氣陷于陰分者，舉而升之，使返其宅，而中氣自振；
疏理肝絡(luò)不通，實(shí)為陽(yáng)氣不宣、木失條達(dá)，于藥中以柴胡少許為佐使，奏效甚捷。
張教授臨床應(yīng)用柴胡用量多在15～24g，在面對(duì)不同病癥時(shí)常常配伍不同的藥物
清熱配伍黃芩；疏肝配伍白芍；
舉陷配伍升麻；解郁配伍香附；
開(kāi)結(jié)配伍枳殼；宣散配伍荊芥；
活血配伍桃仁、紅花；
利腸配伍大黃；寬胸配伍瓜蔞；
健脾配伍白術(shù)；提氣配伍人參；
醒胃配伍半夏曲；消脹配伍木香；
化滯配伍橘葉；
退熱配伍大青葉、青蒿、板藍(lán)根、浮萍、連翹、金銀花、紫草。
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參古酌今創(chuàng)“三論”
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柴胡升降論
張仲景在《傷寒論》中宣散升發(fā)少陽(yáng)之氣，用小柴胡湯；
“嘔不止,心下急”,沉降逆氣，“下之可愈”，用大柴胡湯。
兩方中同用一藥,而效果截然不同。
對(duì)此，張教授認(rèn)為，柴胡當(dāng)具有升、降二向性，固然同他藥配伍有關(guān)，而柴胡亦是當(dāng)升則升、當(dāng)降則降之品。
張教授根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床體會(huì)，創(chuàng)制“通陽(yáng)解蔽升氣化痰蠲飲湯”，
藥物組成：
黃芪30g、紫油桂9g、蒼術(shù)6g、
茯苓12g、薤白9g、北柴胡3g、
升麻2g，
以治療大氣不足、痰飲結(jié)聚、胸悶瀉下者，其中柴胡少量應(yīng)用，引諸藥上行。
張教授指出，小柴胡湯既無(wú)利水藥，也無(wú)活血藥，但能利小便、調(diào)月經(jīng)，其中的關(guān)鍵就是柴胡。
而其中用量為關(guān)鍵，當(dāng)柴胡用量達(dá)到30g以上時(shí)便兼具通降特性。
張教授臨證運(yùn)用大劑量(30g以上)柴胡治療閉經(jīng)。
柴胡升降二性共存，是發(fā)揮其疏肝解郁、退熱降溫功效的基礎(chǔ)，
故而臨床應(yīng)用既是宣散外邪、治療少陽(yáng)往來(lái)寒熱的專(zhuān)用之品，亦是疏泄肝火、解除氣郁的必用之藥。
退熱降溫論
張教授認(rèn)為，柴胡在宣散熱邪方面有獨(dú)特功用。
其解表發(fā)汗效用緩和，既無(wú)傷陰也無(wú)亡陽(yáng)之弊，降溫效果緩慢而持久，
可與青蒿、葛根、黃芩、石膏等配伍，乃退熱降溫的一味良藥。
使用時(shí)不以往來(lái)寒熱為唯一標(biāo)準(zhǔn),凡春、夏、秋三季外感風(fēng)、熱時(shí)邪，癥見(jiàn)頭痛、發(fā)熱、無(wú)汗者均可應(yīng)用。飲后喝熱粥一碗、溫覆，療效更好。
張教授曾以柴胡為主藥創(chuàng)制降溫退熱飲，
藥物組成：
北柴胡25g、清半夏10g、
青蒿30g、浮萍15g，
用于清少陽(yáng)之邪、化內(nèi)外之熱，降溫退熱之效顯著。
柴胡選藥論
關(guān)于柴胡用藥爭(zhēng)論較多，在《藥典》中規(guī)定柴胡為傘形科植物柴胡(北柴胡)和狹葉柴胡(南柴胡)的干燥根。
張教授認(rèn)為，北柴胡副作用少，優(yōu)于南柴胡。
并且北柴胡藥效與《傷寒論》所言上焦得通、津液得下、外開(kāi)皮毛、汗出而解的論述一致，
其疏肝解郁、宣散外邪、降溫退熱，治療傷寒邪入少陽(yáng)、胸脅苦滿(mǎn)、往來(lái)寒熱、口苦頭痛的功效顯著。
因此，張教授通過(guò)大量臨證運(yùn)用，主張入藥均以北柴胡為正品，并提倡推行此標(biāo)準(zhǔn)。
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柴胡在經(jīng)方中的應(yīng)用
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小柴胡湯中柴胡應(yīng)用
小柴胡湯記載于《傷寒論》第96條：傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，
或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，
或不渴、身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。
張教授承前賢之論，結(jié)合己身臨證經(jīng)驗(yàn)，指出運(yùn)用小柴胡湯要注意三點(diǎn)。
01
小柴胡湯并非少陽(yáng)病專(zhuān)方，其使用依據(jù)重在“胸脅苦滿(mǎn)、往來(lái)寒熱”，
六經(jīng)病發(fā)生類(lèi)似情況均能應(yīng)用，切勿拘泥于少陽(yáng)之病。
02
方中以柴胡、黃芩為君臣之藥，柴胡升陽(yáng)散火、解表里少陽(yáng)之邪，宣發(fā)郁熱；
黃芩清熱、燥濕、瀉火，除心、肝、肺、胃之熱邪。
二味相伍有多項(xiàng)作用，既可清化熱邪，又能疏肝解郁，還可治療外感熱性病。
中醫(yī)的不傳之秘在于量。
配伍所用劑量不同，可以治療不同的病癥。
例如：
清化熱邪：北柴胡10～15g、黃芩15～25g；
開(kāi)表透汗：北柴胡15～25g、黃芩10～15g；
退高熱：北柴胡25～40g、黃芩20～25g。
03
小柴胡湯可以通過(guò)化裁適用于多種病癥。
外感高熱持續(xù)不降：加青蒿20～30g、板藍(lán)根20～30g、重樓10～15g;
脂肪肝、慢性肝炎出現(xiàn)肝功能受損：加當(dāng)歸10g、枸杞子30g、豨薟草30g、靈芝30g、龍膽15g;
慢性盆腔炎急性發(fā)作癥見(jiàn)腹痛、高熱：加桃仁10g、紅花10g，并針刺期門(mén)穴;
肝氣橫逆出現(xiàn)煩躁、易怒、呃逆、背脹、噫氣頻發(fā)：加赭石30g、旋覆花15g。
四逆散中柴胡應(yīng)用
《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中記載：少陰病，四逆，其人或欬或悸，
或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
張教授，四逆散雖僅有四味，但升、降、出、入兼?zhèn)洌?/p>
在疏利肝膽、開(kāi)郁行滯方面的功效比小柴胡湯更勝一籌。
張教授善以柴胡、白芍治療多種疾病。
膽脹肝膽濕熱證：北柴胡15g、白芍15g，
加茵陳蒿10g、枳殼10g、郁金15g、黃芩10g、香附10g、大黃3g、雞骨草15g；
黃疸濕熱證：北柴胡15g、白芍15g，
加茵陳蒿20g、田基黃30g、梔子10g、蒲公英20g、垂盆草20g、大黃2g、升麻10g。
張教授強(qiáng)調(diào)，柴胡、白芍兩藥配伍，一般用量相同，
若取其宣散、升發(fā)、行氣、清泄、利滯之效，以柴胡為主，超過(guò)白芍1/3用量；
取其護(hù)陰、補(bǔ)血、平熱、鎮(zhèn)靜、和緩、止痛之效，則以白芍為主，超過(guò)柴胡1/3用量。
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醫(yī)案
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初診日期：2013年4月12日。男，33歲。
主訴：發(fā)熱3天?；颊咂剿伢w弱，4天前因瑣事與家人口角后感受時(shí)邪。
刻診：體溫38℃，惡寒無(wú)汗，陣發(fā)性如瘧狀，口苦，咽干。納呆，寐差，二便調(diào)。
查體：舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦數(shù)。
西醫(yī)診斷：普通感冒；
中醫(yī)診斷：少陽(yáng)證;宜和解少陽(yáng)
治：小柴胡湯
處方：
北柴胡30g,黃芩15g
人參10g,清半夏10g
甘草6g,生姜10片
大棗12枚(擘開(kāi))。
5劑,每日1劑,水煎分早晚兩次口服。
2013年4月17日二診：
患者藥后體溫恢復(fù)正常，無(wú)口苦咽干，諸癥全消，病已痊愈。
按語(yǔ)：
郁，乃滯而不通。
或因情志不遂、憂(yōu)愁思慮過(guò)度，導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血失調(diào)而致郁，
亦有因外邪襲擾導(dǎo)致臟腑氣機(jī)不利而成郁，或二者兼有，共致郁而發(fā)病。
此患者屬于郁火發(fā)熱，病機(jī)重點(diǎn)在郁、熱、虛上?；颊吲c家人口角，精神受到刺激，導(dǎo)致肝經(jīng)氣機(jī)郁滯，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，升降出入失常，三焦失通，此為郁。
而熱由郁致，相火蒸騰，膽火上炎，郁而不得宣泄，正如《醫(yī)碥·發(fā)熱》所說(shuō)：“恚怒不發(fā)，止血摧抑，則肝氣不宣,郁而成熱”。
虛則是指正氣不足，易受外邪入侵，是發(fā)病的內(nèi)在因素。
對(duì)此患者可按少陽(yáng)證治療，疏肝解郁而熱退。
選用和解少陽(yáng)的小柴胡湯，意在和里解表，扶正祛邪，而重用柴胡則是取法《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之意，
破除“結(jié)聚而不得發(fā)越,當(dāng)升者不升,當(dāng)降者不降,當(dāng)變化者不得變化”的病狀,而且增強(qiáng)宣散表邪與疏泄內(nèi)郁之效，縮短病程的同時(shí)，能避免患者體虛，久用不已之下傷津亡陽(yáng)。
張志遠(yuǎn)教授，研究各家之言，知識(shí)淵博，擅長(zhǎng)總結(jié)與創(chuàng)新。他曾經(jīng)強(qiáng)調(diào)，善為醫(yī)者，應(yīng)巧于取長(zhǎng)補(bǔ)短，而不可立門(mén)戶(hù)之見(jiàn)。
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