摘要：營衛(wèi)的生理病理營即營氣，屬陰；衛(wèi)即衛(wèi)氣，屬陽。二者均來源于中焦脾胃所化之水谷精微，但其組成與分布是不同的。《素問？痹論》曰：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣?~疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”營氣、衛(wèi)氣，一陰一陽，陰陽互根，衛(wèi)陽靠營陰的內(nèi)守而不逸脫，營陰靠衛(wèi)陽的護衛(wèi)而不泄漏。本文主要論述了桂枝湯證營衛(wèi)不和病機的本質(zhì)是營衛(wèi)俱不足，并且營衛(wèi)不和有表里之不同的表現(xiàn)，在表易見，在內(nèi)者鮮識。
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關(guān)鍵詞：桂枝湯營衛(wèi)不和
營衛(wèi)理論始于《內(nèi)經(jīng)》，仲景加以發(fā)揮并創(chuàng)調(diào)和營衛(wèi)之主方――桂枝湯。桂枝湯是《傷寒論》群方之首，藥由桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜組成，功效是解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。桂枝湯在臨床應(yīng)用甚廣，但對調(diào)和營衛(wèi)的理解卻各抒己見，唐克強認為桂枝湯應(yīng)屬和劑，即和解表里，調(diào)和營衛(wèi)，協(xié)調(diào)陰陽氣血。沈濟人認為桂枝湯應(yīng)歸屬補益劑，是通過補益衛(wèi)陽之氣發(fā)揮功效的。劉學華也認為桂枝湯證本質(zhì)是衛(wèi)陽不足，營衛(wèi)不和?？马嵅J為：“方為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。”對桂枝湯具有補益功效頗有同感，其補益乃滋陰和陽即補益營衛(wèi)，且認為桂枝湯實現(xiàn)和營功效的主要機制之一是補益營衛(wèi)。
1、營衛(wèi)的生理病理
營氣的功能主要是濡養(yǎng)臟腑機體，衛(wèi)氣的功能主要是溫煦、固外、調(diào)節(jié)膜理的開合。營衛(wèi)之間失于平衡，其病變?nèi)纭端貑?？逆調(diào)論》所云：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁且不用。衛(wèi)氣不得泄越故外熱?！睋?jù)《內(nèi)經(jīng)》所述，營氣病還可見肌肉枯、氣道澀、晝不精、夜不唉等癥，衛(wèi)氣病還可見寒熱、漏泄等癥，均與陰陽屬性相合。治療亦從陰陽兩方面著手，據(jù)《素問？調(diào)經(jīng)論》所云，營氣病當補血調(diào)脈，衛(wèi)氣病當補氣調(diào)衛(wèi)。《內(nèi)經(jīng)》中這些營衛(wèi)理論，為后世認識營衛(wèi)不和的主要表現(xiàn)和病理機制奠定了基礎(chǔ)。
2、《傷寒論》中營衛(wèi)不和的證型及治療
營氣、衛(wèi)氣運行周身，布散體表，故風寒外襲，必先影響營衛(wèi)的運行及功能，導(dǎo)致營衛(wèi)不和之證。換言之，太陽病變提綱中所列“脈浮，頭項強痛而惡寒”均為營衛(wèi)不和所導(dǎo)致。太陽主人一身之表，為營衛(wèi)游行之所，故風寒外受首犯太陽。人體正氣不虛，御邪于表，營衛(wèi)分行于脈之內(nèi)外，奮起抗邪而脈?。伙L寒外束太陽經(jīng)脈，氣（衛(wèi)氣）血（營血）運行受阻，‘項為太陽之專位’，“不通則痛”故頭項強痛；營衛(wèi)抗邪，邪正相爭，衛(wèi)陽被郁而不能溫分肉，故惡寒?？梢哉f《傷寒論》之太陽病即營衛(wèi)不和證，此外還論述內(nèi)傷之營衛(wèi)不和證。具體可分為以下幾種類型：
2.1衛(wèi)強營郁
風寒束表，衛(wèi)陽浮盛以抗邪，故曰‘衛(wèi)強’；寒邪較重，又主收引，腠理玄府閉塞，營氣受寒而凝滯，則“營郁”。《傷寒論》第35條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之?！憋L寒外束太陽，邪正相爭，表閉營郁，太陽經(jīng)氣郁滯不通，故致諸痛；營衛(wèi)抗邪，衛(wèi)氣失其溫分肉、司開合之功而惡風寒無汗；邪正相爭，變生陽熱壅表則發(fā)熱；風寒在表，影響營衛(wèi)運行，而上焦肺脈為營衛(wèi)運行之通道，營衛(wèi)運行不暢，與上述壅陽郁于肺系，肺氣于宣肅而上逆為喘。衛(wèi)強營郁之營衛(wèi)不和證主要由外邪所致，且人體衛(wèi)陽不虛，營陰未損，故治療當大力辛溫發(fā)汗、解表宣衛(wèi)，力開玄府之閉塞，溫通營陰之凝郁，表陽通，營衛(wèi)和則邪氣除。方用麻黃湯，其中麻黃辛溫，能開腠理毛竅，助衛(wèi)氣開通汗路；桂枝宣通衛(wèi)陽，鼓動營陰，提供作汗之源；杏仁宣肺氣，使營衛(wèi)暢宣達表；甘草調(diào)和諸藥，使汗出有節(jié)，以防損傷營陰?？梢娐辄S湯諸藥均為疏通衛(wèi)運行道路而設(shè)，乃治療衛(wèi)強營郁的代表方。而大青龍湯證則是在衛(wèi)強營郁基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，營衛(wèi)不通，壅陽壅熱更為嚴重，故在麻黃湯基礎(chǔ)上，倍用麻黃開表，兼用石膏清熱。
2.2衛(wèi)強營弱
《傷寒論》第12條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”第13條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之。”第45條：“太陽病，發(fā)熱，汗出者，此為衛(wèi)強營弱，欲救邪
風者，宜桂枝湯”?！靶l(wèi)強”還指風寒襲表，衛(wèi)氣抗邪而言；“營弱”是指由于風邪較重，風性疏泄，腠理不固，營陰不能內(nèi)守而外泄。以上表現(xiàn)，不為營衛(wèi)功能失調(diào)，即為營衛(wèi)運行受阻。本證衛(wèi)強由于風邪偏盛，而較之寒邪偏盛之衛(wèi)強營郁證為輕，且營陰在外邪作用下外泄為汗，所以此種汗出不能驅(qū)邪，為病汗。故治療應(yīng)用解肌發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯。本證衛(wèi)強較輕，且無表閉，故不用大力辛溫開表之麻黃，而只在服藥后啜熱稀粥，振奮中焦營衛(wèi)化源，助藥力，使衛(wèi)陽得以宣通而散邪。方中桂枝宣通衛(wèi)陽，解肌祛風，合甘草，辛甘發(fā)散，驅(qū)邪達表；芍藥酸苦微寒，斂陰益營，合大棗，酸甘化陰，和營于內(nèi)。桂枝與芍藥，實衛(wèi)斂營，于解表中寓益營陰之意，和營中寓通衛(wèi)陽之功，使營衛(wèi)功能復(fù)歸調(diào)和。生姜辛溫發(fā)散，降逆止嘔，通暢營衛(wèi)運行道路，又助桂枝宣達衛(wèi)陽。
2.3衛(wèi)弱營和
《傷寒論》第53條：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！钡?4條：‘病人藏無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！币陨蟽蓷l講自汗出的機理在于衛(wèi)弱營和，即衛(wèi)氣虛弱，固護無力，而致營陰外泄。仲景論此兩條，未言有邪無邪，且言“常自汗出、而不愈”，可見自汗出的原因可有邪，也可無邪；可源于外感，也可源于內(nèi)傷。如果無邪則是病人素體衛(wèi)氣即虛，或循行郁滯；若有邪則亦系微邪殘留不去。待衛(wèi)陽稍旺之時，即與邪爭而時發(fā)熱。仲景于此兩條還提示：營衛(wèi)正常運行是“榮行脈中，衛(wèi)行脈外”；正常作汗機理是榮衛(wèi)和，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“陽加于陰之謂汗”，只有營衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)陽鼓動營陰才可作汗。若榮氣和但衛(wèi)氣不共榮氣諧和，則致自汗出。故治療之法寓其中，即復(fù)發(fā)其或先其時發(fā)汗使榮衛(wèi)和則自汗止。方藥還用調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯。 2.4營衛(wèi)俱弱
《傷寒論》第42條：太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。第240條：病人煩躁，汗出則解，又如瘧狀，日晡發(fā)熱，屬陽明也，脈浮虛者，宜發(fā)汗。發(fā)汗宜桂枝湯。第387條：吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。此三條乃營衛(wèi)俱弱之證，或由風寒外束太陽之表，但營衛(wèi)虛，無力抗邪于外；或由邪入陽明，但無里實，卻有外解之勢，下之損傷營衛(wèi)化源；或霍亂吐利傷中，營衛(wèi)化源不振，氣血津液不濡筋脈且在表之風寒未盡。雖營衛(wèi)俱弱，但兼表證，脈多見浮弱或浮虛。故不宜峻汗，只消用桂枝湯振奮中焦、扶衛(wèi)益營、解肌祛風。營以血居，衛(wèi)以氣行，營衛(wèi)俱弱，嚴重者可見氣血不足，甚則陰陽失調(diào)?！秱摗分委煷祟惒∽C，大都以桂枝湯加減，如桂枝加附子湯、小建中湯、桂枝加桂湯等等。這些證候均由太陽病失治誤治而成，雖有外邪，但營衛(wèi)俱弱，故治療宜先里后表，補氣血，調(diào)陰陽，營衛(wèi)氣血陰陽調(diào)和充實，則外邪自解。
3治療營衛(wèi)不和的主方是桂枝湯
從營衛(wèi)不和的4種證型看，衛(wèi)強營弱、衛(wèi)弱營和、營衛(wèi)俱弱等3種情況的治療均以桂枝湯為主。桂枝湯證的病因病機具有以內(nèi)因為主、外因為次的特點，營氣或衛(wèi)氣的不足是其內(nèi)因，外邪的侵襲可加重營氣、衛(wèi)氣的不相和諧，其病理變化與營衛(wèi)不和證的基本性質(zhì)較吻合。而麻黃湯、大青龍湯等病證以外邪侵襲為主，病變性質(zhì)較為單純。從組方配伍來看，桂枝湯陰藥與陽藥相配，氣血兼顧，營衛(wèi)雙調(diào)，麻黃湯和大青龍湯等則專事發(fā)汗解表，不能兼顧氣血，所以后人有稱桂枝湯證為營衛(wèi)不和證?？梢?，治療營衛(wèi)不和的代表方首推桂枝湯。
由此可見，營衛(wèi)不和是機體某些功能不平衡的結(jié)果。主要表現(xiàn)在產(chǎn)熱、散熱的不平衡，汗出多少的不平衡，防御功能的下降，同時伴有消化功能的減退。這些方面的異常與營衛(wèi)所主的生理功能有關(guān).從中醫(yī)學角度看，脾胃運化功能減退，營氣或衛(wèi)氣或營衛(wèi)之氣的不足，均可導(dǎo)致營衛(wèi)不和，外邪的侵犯可加劇或促發(fā)此種狀況.營衛(wèi)不和進而可并見氣血不和，乃至陰陽失調(diào)，從而更加劇了機體功能的不平衡。不可否認，營衛(wèi)不和的研究尚屬初淺，尤其是其本質(zhì)的研究，尚有待于進一步深入探討。
參考文獻：
1.《桂枝湯分類歸屬問題之我見》，唐克強，《四川中醫(yī)》，2009年4月。
2.《桂枝湯小議》，沈濟人，《陜西中醫(yī)》，1985年6月。
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