股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head），好發(fā)于青壯年，常分為創(chuàng)傷性壞死、非創(chuàng)傷性壞死和特發(fā)性壞死。創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因明確，占40%左右，股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)外傷性脫位、股骨頭骨折均可直接損傷股骨頭血供，導(dǎo)致骨壞死，壞死率與骨折復(fù)位的時(shí)間、移位的程度等密切相關(guān)。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死詳細(xì)的病理機(jī)制仍不清楚，主要由長(zhǎng)期或大劑量使用激素和飲酒引起，其他還有血液高凝、脂肪栓塞等。特發(fā)性股骨頭壞死沒有明確誘因。
一、臨床表現(xiàn)
1、創(chuàng)傷性股骨頭壞死為單側(cè)，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死雙側(cè)多于單側(cè)，可先后發(fā)病。
2、早期癥狀不明顯，軟骨下骨發(fā)生骨折前髖部多無疼痛，或輕度不適。
3、最早出現(xiàn)腹股溝或臀部隱痛，偶爾會(huì)放射至膝關(guān)節(jié)，或僅有膝關(guān)節(jié)前方疼痛。
4、關(guān)節(jié)軟骨下骨折、塌陷多在2年內(nèi)發(fā)生，與壞死病灶的大小和部位密切有關(guān)。范圍大、靠近前上方的股骨頭壞死容易塌陷變形，嚴(yán)重的導(dǎo)致患肢短縮，影呴關(guān)節(jié)功能，行走困難，可繼發(fā)下腰椎退變或側(cè)彎。
二、股骨頭壞死常見誘發(fā)因素
1、長(zhǎng)期酗酒史。流行病學(xué)研究表明在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者中，有30%~40%的患者存在大量飲酒史。乙醇引起股骨頭壞死的具體機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為乙醇可以導(dǎo)致體內(nèi)脂代謝異常，通過影響骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化能力、凋亡等，造成股骨頭壞死。
2、長(zhǎng)期激素服用史。激素是股骨頭壞死最常見的危險(xiǎn)因素之一，但引起壞死的最小劑量尚存在爭(zhēng)議。
3、髖部外傷史。髖部創(chuàng)傷是常見的病因，約占股骨頭壞死的40%，其中股骨頸骨折為主要原因，其次髖關(guān)節(jié)脫位、轉(zhuǎn)子間骨折或醫(yī)源性致股骨頭血供損傷是少見病因。
4、家族性股骨頭壞死、特發(fā)性股骨頭壞死比較少見。
三、臨床檢查
1、影像學(xué)檢查
X線是診斷股骨頭壞死的首選檢查手段，常規(guī)拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。早期股骨頭壞死X線片可正?；蝻@示股骨頭外上方骨小梁稀疏；病情進(jìn)展后逐漸出現(xiàn)密度增高、硬化帶、囊性變等；晚期則出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄、Shenton's線不連續(xù)、骨關(guān)節(jié)炎改變等。硬化帶和新月征是股骨頭壞死X線特征性表現(xiàn)。在股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷變形早期上關(guān)節(jié)間隙不變或增寬后期隨著骨關(guān)節(jié)炎加重關(guān)節(jié)間隙逐漸狹窄。
X線檢查示右側(cè)股骨頭骨質(zhì)密度不均勻
MRI檢查是早期診斷股骨頭壞死最具特異性、靈敏度的檢查方法。當(dāng)懷疑有股骨頭壞死，而X線片無明顯異常時(shí)，應(yīng)行MRI檢查。診斷時(shí)可根據(jù)髖關(guān)節(jié)X線、MRI顯示的壞死面積和塌陷程度進(jìn)行ARCO分期。
冠狀面及橫斷面MRI圖像
MRI示雙側(cè)股骨頭壞死，冠狀面顯示右側(cè)股骨頭壞死（圖A、C），橫斷面顯示雙側(cè)股骨頭壞死（圖B、D）；T1加權(quán)像（圖A、B）顯示硬化帶為低信號(hào)，T2加權(quán)像（圖C、D）顯示右側(cè)骨壞死硬化帶外圍高信號(hào)的骨髓水腫，左側(cè)無骨髓水腫。
CT可以從冠狀面和矢狀面揭示微小病灶，有較高的分辨率，但沒有MRI敏感，只有當(dāng)股骨頭內(nèi)出現(xiàn)密度改變、骨小梁斷裂才能顯示。此外，CT多用于評(píng)價(jià)股骨頭內(nèi)壞死面積大小、判斷有無軟骨下骨折和早期塌陷。
一些侵襲性檢查股骨頭髓內(nèi)壓力測(cè)定、轉(zhuǎn)子間骨髓造影、骨髓活檢，現(xiàn)在很少應(yīng)用。同位素、數(shù)字減影血管造影（DSA）、SPECT/CT或PET/CT，主要用于判斷股骨頭病變組織的性質(zhì)和血供，目前存在一定分歧，未常規(guī)應(yīng)用。
2、實(shí)驗(yàn)室檢查
當(dāng)懷疑髖關(guān)節(jié)感染或風(fēng)濕免疫疾病時(shí)，髖關(guān)節(jié)間隙有無狹窄、血沉和C反應(yīng)蛋白有無升高有助于鑒別，股骨頭壞死大多數(shù)正常，少數(shù)股骨頭塌陷初期、髖關(guān)節(jié)疼痛明顯時(shí)，血沉或C反應(yīng)蛋白可短暫輕度升高，但關(guān)節(jié)間隙多正?；蛟鰧挕?/span>
對(duì)于風(fēng)濕免疫疾病用激素導(dǎo)致的股骨頭壞死，因?yàn)樵l(fā)疾病通常存在血沉和C反應(yīng)蛋白增高，對(duì)是否存在感染需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷，如關(guān)節(jié)積液穿剌培養(yǎng)、原發(fā)病控制情況等。
四、鑒別診斷
股骨頭壞死出現(xiàn)軟骨下骨折和骨髓水腫與自發(fā)性軟骨下不全骨折（subchondral insufficiency fracture, SIF）和骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）的鑒別診斷存在一定難度。由于其治療和預(yù)后不同需要重視，仔細(xì)鑒別，明確診斷。
股骨頭壞死與SIF的區(qū)別如下：SIF不存在雙線征，軟骨下骨折線的形態(tài)通常凸向關(guān)節(jié)面，而股骨頭壞死在軟骨下骨折線外面還存在雙線征，是壞死骨和活骨反應(yīng)界面，在MRI T1WI上為低信號(hào)，在T2WI上雙線征為高信號(hào)與低信號(hào)平行相伴的條帶表現(xiàn)，雙線征通常凹側(cè)朝向關(guān)節(jié)面，少數(shù)情況下有相反表現(xiàn)。其次，骨髓水腫在股骨頭壞死只會(huì)出現(xiàn)在雙線征的外側(cè)，不會(huì)出現(xiàn)在內(nèi)側(cè)，相反，SIF骨髓水腫可以累及骨折線周圍和軟骨下。當(dāng)影像學(xué)上出現(xiàn)軟骨下骨折時(shí)，患者通常會(huì)有承重或活動(dòng)疼痛。骨髓水腫綜合征多不存在軟骨下骨折和雙線征。
五、股骨頭壞死分期
股骨頭壞死分期用于確定治療方法。1973年Marcus首先根據(jù)病情變化規(guī)律，提出股骨頭壞死的影像學(xué)分期方法。在此基礎(chǔ)上提出多種分期方法，目前國(guó)際上常用的有Ficat-Arlet分期、ARCO（Association Research Circulation Osseous）分期、Steinberg分期和JIC（Japanese Investigation Committee）分期，其中以Ficat-Arlet分期和ARCO分期在骨科使用廣泛。
1、Ficat-Arlet分期
1980年Ficat和Arlet綜合分析股骨頭壞死患者的X線表現(xiàn)、骨掃描和關(guān)節(jié)功能等方面的表現(xiàn)，提出Ficat-Arlet分期，一共分四期，于1985年進(jìn)行了修訂，增加0期。Ficat-Arlet分期不強(qiáng)調(diào)對(duì)壞死范圍的測(cè)量和定量檢查，簡(jiǎn)單有效，臨床使用廣泛。
0期，無臨床癥狀和體征，X線及骨掃描正常，一側(cè)壞死，另外一側(cè)正常的髖關(guān)節(jié)稱靜息髖，可能有股骨頭髓內(nèi)高壓、骨組織活檢異常。
Ⅰ期，有癥狀和體征，但X線正常，MRI可見股骨頭信號(hào)改變、骨髓水腫。
Ⅱ期，X線片已有骨密度降低、囊性變、骨硬化等表現(xiàn)，但股骨頭形態(tài)正常。
Ⅲ期，X線片可見股骨頭塌陷變扁，但關(guān)節(jié)間隙仍保持正常。
Ⅳ期，X線片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼有異常改變。
A.男性，71歲，雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)Ⅰ期、左側(cè)Ⅲ期。X線片示雙側(cè)股骨頭形態(tài)可，右股骨頭未見明顯密度改變，左股骨頭關(guān)節(jié)面下見局限性骨密度減低及增高區(qū)（A1）。MRI（T2加權(quán)像）示右股骨頭內(nèi)雙線征，左側(cè)不規(guī)則形混雜信號(hào)，壞死區(qū)遠(yuǎn)端骨髓水腫（A2、A3）。
B.男性，31歲，雙側(cè)股骨頭壞死，雙側(cè)均為Ⅲ期。X線片示雙側(cè)股骨頭密度不均、股骨頭稍變扁（B1）。MRI（T1加權(quán)像）示股骨頭內(nèi)多發(fā)不規(guī)則信號(hào)帶（B2），股骨頭內(nèi)凸向大轉(zhuǎn)子的雙線征（白色箭）和軟骨下骨骨折（白色三角）。
C.女性，89歲，右側(cè)股骨頭壞死Ⅳ期。X線片示右側(cè)股骨頭壓縮變扁，右側(cè)髂臼密度增高，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄、不均勻（C1）。MRI示右股骨頭壓縮變扁，右髖關(guān)節(jié)腔比較多積液（C2）。
2、ARCO分期
ARCO分期由國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（Association Research Circulation Osseous, ARCO）將骨壞死的定性和壞死區(qū)的定量綜合一起提出的國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)。
0期：骨髓活檢證實(shí)股骨頭壞死，其他檢查項(xiàng)目正常。
Ⅰ期：核素骨掃描和/或MRI陽(yáng)性。
Ⅰa MRI示股骨頭壞死范圍<15%。
Ⅰb MRI示股骨頭壞死范圍15%~30%。
Ⅰc MRI示股骨頭壞死范圍>30%。
Ⅱ期：平片異常（股骨頭內(nèi)密度改變、骨硬化線、囊性變、骨小梁稀疏紊亂）；平片或CT無塌陷指征，核素骨掃描和MRI陽(yáng)性，髖臼無改變。
Ⅱa MRI示股骨頭壞死范圍<15%。
Ⅱb MRI示股骨頭壞死范圍15%~30%。
Ⅱc MRI示股骨頭壞死范圍>30%。
Ⅲ期：新月征。
Ⅲa新月征范圍<15%，或CT示股骨頭塌陷<2mm。
Ⅲb新月征范圍15%~30%，或CT示股骨頭塌陷2mm~4mm。
Ⅲc新月征范圍>30%，或CT示股骨頭塌陷>4mm。
Ⅳ期：X線片顯示股骨頭變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變和骨贅。
ARCO 0期屬于股骨頭壞死的超早期，所有的影像學(xué)檢查均無陽(yáng)性表現(xiàn)，但患者股骨頭內(nèi)的確存在骨壞死病理變化，這種情況臨床很難發(fā)現(xiàn)，偶可見于高危人群的檢測(cè)或發(fā)現(xiàn)一側(cè)股骨頭壞死后對(duì)另一側(cè)股骨頭的穿刺活檢。
六、股骨頭壞死的治療
常用的治療方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。應(yīng)綜合考慮患者的年齡、身體一般狀況、單髖或雙髖受損，選擇最佳的治療方案。
1、非手術(shù)治療
非手術(shù)治療適用于無臨床癥狀的Ficat-Arlet Ⅱ期患者，病變范圍越小，越容易修復(fù)。非手術(shù)治療原則是積極治療原發(fā)疾病，消除外源性致病因素，如乙醇、激素等，同時(shí)減少或避免負(fù)重，以利于股骨頭的自身修復(fù)。治療目標(biāo)是重建或修復(fù)股骨頭的血循環(huán)，促進(jìn)壞死骨的修復(fù)，防止病情的進(jìn)一步發(fā)展。
非手術(shù)治療包括：①一般治療，包括停止服用激素、戒酒等針對(duì)發(fā)病原因的治療，以及牽引、減少或禁止負(fù)重、理療、非甾體抗炎藥等對(duì)癥治療，有助于減輕癥狀，促進(jìn)修復(fù)。②藥物治療，微血管擴(kuò)張藥物為常用藥，主要用于改善局部微循環(huán)；中藥適用于早期或中晚期患者的配合治療，以活血化淤為主。③也有學(xué)者嘗試高壓氧療和介入治療，對(duì)股骨頭壞死有一定的治療效果。非手術(shù)治療中，應(yīng)定期檢查拍X線片，監(jiān)測(cè)康復(fù)效果，直至病變完全愈合后才能重新負(fù)重。
2、手術(shù)治療
目前，手術(shù)治療是成人股骨頭壞死的主要治療手段，方法較多，具體手術(shù)方式選擇取決年齡、分期、病程，可分為保頭手術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)兩大類。保頭手術(shù)包括髓芯減壓加植骨、骨移植術(shù)、截骨術(shù)，關(guān)節(jié)置換包括表面置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。保頭手術(shù)適應(yīng)證為ARCO Ⅲa期以前的股骨頭壞死，尤其是早期壞死，對(duì)年輕患者盡量考慮保頭手術(shù)，對(duì)于塌陷明顯，如無法修復(fù)，可考慮截骨術(shù)；若股骨頭壞死變形范圍大、髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄，選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)。
（1）髓芯減壓及植骨術(shù)：適用于股骨頭壞死早期，股骨頭外形完整，且無新月征時(shí)，ARCO Ⅰ~Ⅱ期。其操作簡(jiǎn)單，透視下環(huán)鉆于大轉(zhuǎn)子下通過股骨頸鉆至股骨頭軟骨下4~5mm，取出骨栓，刮除壞死組織，肝素鹽水沖洗后充填自體骨或異體骨。
（2）骨移植術(shù)：分為不帶血管蒂和帶血管蒂兩種。不帶血管蒂的骨移植術(shù)可用于ARCO Ⅱ、Ⅲa/b期，去除頭內(nèi)壞死骨，用自體松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨填充，起減壓、支撐和骨誘導(dǎo)作用。帶血管蒂的骨移植術(shù)在ARCO Ⅲc期患者中嘗試，填入帶血運(yùn)的皮質(zhì)骨起支撐作用，其良好血運(yùn)可滿足股骨頭血供，加速骨愈合。
（3）截骨術(shù)：適合年輕患者，對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷無法修復(fù)，病變尚未累及髖臼，可以進(jìn)行轉(zhuǎn)子間截骨，股骨頸旋轉(zhuǎn)或內(nèi)翻位固定，將股骨頭完整的關(guān)節(jié)面用于承重。
（4）髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)：適合于年輕，F(xiàn)icat-Arlet Ⅲ~Ⅳ期，壞死塌陷面積小，不影響表面置換股骨頭固定的患者，由于磨損金屬離子引起的組織反應(yīng)，現(xiàn)在應(yīng)用逐年減少。
（5）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：主要用千Ficat-Arlet Ⅲ~Ⅳ期，即大面積的骨壞死和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面塌陷階段，可據(jù)患者年齡、骨質(zhì)情況、全身狀況和活動(dòng)量選擇假體類型和固定方式。
診療流程
參考文獻(xiàn)：《骨科學(xué)（第2版）》
主編：張英澤，翁習(xí)生
本節(jié)作者：閻作勤
聯(lián)系客服
