來(lái)源：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院
作者：梁炳生
橈骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的10%，約占前臂骨折的75%。
一、橈骨遠(yuǎn)端的功能結(jié)構(gòu)
尺橈骨遠(yuǎn)端功能上分為三柱；
橈骨遠(yuǎn)端包含橈側(cè)柱及中柱；
尺骨遠(yuǎn)端和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱。
前后位X線顯示尺橈骨遠(yuǎn)端三柱結(jié)構(gòu)，R為橈側(cè)柱，I為中柱，U為尺側(cè)柱，P為橈骨遠(yuǎn)端基底干骺端
橈側(cè)柱的骨折常包括以較大的、骨折線累及干骺端的莖突骨塊居多，肱橈肌的牽拉常導(dǎo)致骨折塊橈側(cè)移位和關(guān)節(jié)面移位的加重。
中柱的骨折常導(dǎo)致掌側(cè)緣、背側(cè)壁、尺背側(cè)部分及中間游離骨塊；掌側(cè)緣骨塊及尺背側(cè)部分骨塊常累及大部分月骨關(guān)節(jié)面和全部的乙狀切跡，是兩個(gè)關(guān)鍵骨塊。
中柱掌側(cè)緣骨塊是橈月短韌帶和掌側(cè)下尺橈韌帶止點(diǎn)，累及這一部分的骨折為：（1）掌屈壓縮導(dǎo)致的掌側(cè)不穩(wěn)定伴掌側(cè)移位、中柱短縮骨折（掌側(cè)Batton骨折）；（2）背伸壓縮導(dǎo)致的軸向不穩(wěn)定，腕骨的背側(cè)移位，中柱背側(cè)骨塊和/或中間游離關(guān)節(jié)面骨塊。
尺骨和三角纖維軟骨復(fù)合體構(gòu)成尺側(cè)柱，尺側(cè)柱是下尺橈穩(wěn)定和前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的重要組成部分。下尺橈韌帶的淺層和深層分別止于尺骨莖突尖部和尺骨小凹。橈骨遠(yuǎn)端骨折后橈骨的短縮、背側(cè)移位和尺偏角的減小都會(huì)導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體和尺骨莖突的壓力增加，導(dǎo)致繼發(fā)的尺側(cè)柱損傷。
二、影像學(xué)檢查
X線檢查：包括正位、斜位和側(cè)位X線檢查。
CT檢查：CT可更好的評(píng)估中柱骨折，指導(dǎo)手術(shù)入路及固定方式。
三、分型
AO分類方法很適合橈骨遠(yuǎn)端骨折，它將骨折分為三種主要類型，每一型又根據(jù)骨折的嚴(yán)重性和復(fù)雜性分成不同的組合亞組。
A型關(guān)節(jié)外骨折；
B型部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；
C型全關(guān)節(jié)骨折；
C1，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面和干骺端都為簡(jiǎn)單型；
C2，橈骨骨折，關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單型，干骺端粉碎型；
C3，橈骨骨折，干骺端關(guān)節(jié)面粉碎型。
四、治療
1、對(duì)于無(wú)移位或輕度移位的閉合性骨折，或者有移位但可以復(fù)位且能保持穩(wěn)定的骨折，短期制動(dòng)后盡早開始功能鍛煉，絕大多數(shù)患者可獲得滿意的療效。保守治療的方法包括閉合復(fù)位石膏、夾板或支具外固定。
2、手術(shù)治療的目的旨在影像學(xué)上達(dá)到以下目的：橈骨短縮<5mm，尺偏角>15度，關(guān)節(jié)面骨塊臺(tái)階<2mm，橈骨乙狀切跡骨折移位<2mm，掌傾角恢復(fù)位于15度背傾與20度掌傾之間。
（1）要求恢復(fù)橈側(cè)柱高度、尺偏角以及橈側(cè)柱與中間柱之間關(guān)節(jié)面的連續(xù)；（2）中柱的治療目的在于重建掌傾角、恢復(fù)關(guān)節(jié)面及橈骨乙狀切跡的完整性；（3）尺側(cè)柱是下尺橈旋轉(zhuǎn)的中心，尺側(cè)柱不當(dāng)?shù)奶幚頃?huì)導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，下尺橈不穩(wěn)定及持續(xù)的下尺橈疼痛。
3、手術(shù)
（1）手術(shù)復(fù)位要點(diǎn)及要求
牽引下復(fù)位，恢復(fù)橈側(cè)柱長(zhǎng)度、固定橈骨莖突、掌側(cè)緣骨折塊、背尺側(cè)角骨折塊、游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊和背側(cè)壁骨折塊，達(dá)到恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度和角度的目的。
要點(diǎn)：掌傾角、尺偏角、橈骨高度、尺骨差異。
①掌傾角：在側(cè)位像上，橈骨長(zhǎng)軸的垂線和橈骨上下唇連線間的夾角，即為掌傾角，平均值為10°。橈骨遠(yuǎn)端骨折后，依據(jù)受傷的機(jī)制不同，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復(fù)位要求恢復(fù)掌傾角，掌傾角可以作為術(shù)中復(fù)位的參考值。
掌傾角欠妥
②尺偏角：橈骨尺側(cè)乙狀切跡的中點(diǎn)與橈骨莖突最高點(diǎn)的連線，同橈骨長(zhǎng)軸垂線之間的夾角即為尺偏角，平均值為24°，小于15°具有手術(shù)指征。
③橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長(zhǎng)鈾的平行線，一條通過(guò)橈骨莖突的尖端，另一條通過(guò)月骨窩的尺側(cè)角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測(cè)量用于判斷橈骨的短縮程度。
尺偏角及橈骨高度恢復(fù)
④尺骨差異（尺骨變異）：尺骨和橈骨在腕關(guān)節(jié)水平的高度差。在尺骨的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長(zhǎng)軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負(fù)值，意味著橈骨長(zhǎng)度超過(guò)尺骨，平均為-0.6mm。骨折后，測(cè)量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過(guò)5mm具有手術(shù)指證。
（2）多數(shù)骨折通過(guò)改良Henry入路、行掌側(cè)鋼板固定可以獲得滿意療效。
但是對(duì)于：①合并關(guān)節(jié)面塌陷的橈骨莖突剪切骨折、復(fù)雜四部分粉碎性骨折，其背側(cè)月骨面部分骨塊不能通過(guò)掌側(cè)入路復(fù)位；②合并腕骨間韌帶斷裂的復(fù)雜性骨折；③傷后3周或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生的背側(cè)移位骨折，則需要考慮背側(cè)入路、或掌背側(cè)聯(lián)合入路行鋼板固定及輔以外固定架輔助治療。
①掌側(cè)入路
手術(shù)入路位于撓側(cè)腕屈肌腱和撓動(dòng)脈之間，橈側(cè)屈腕肌腱尺側(cè)進(jìn)入有損傷正中神經(jīng)掌皮支之虞！
沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱行切口。打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將其向橈側(cè)牽拉以顯露橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角（可延長(zhǎng)切口行腕管松解）。
將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽拉，顯露橈骨莖突和舟骨窩。注意避免擠壓正中神經(jīng)。
拇長(zhǎng)屈肌腱位于橈側(cè)腕屈肌腱深面，將其向尺側(cè)牽拉以顯露旋前方肌。在橈側(cè)起點(diǎn)處切斷旋前方肌，并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠(yuǎn)端。如果骨折靠近橈骨最遠(yuǎn)端，則不必完全切斷旋前方肌，可以將鋼板插入旋前方肌下方進(jìn)行固定。
不可剝離橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的外在韌帶以顯露關(guān)節(jié)面，因?yàn)檫@樣可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定！
掌側(cè)的骨折塊很少是單一的，大多為粉碎骨折。必須確認(rèn)每一骨折塊，將其撬撥復(fù)位。
A、標(biāo)準(zhǔn)：螺釘?shù)拈L(zhǎng)度剛剛好到對(duì)側(cè)皮質(zhì)卻不穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)，鋼板高度剛好到分水嶺又沒有高于分水嶺，螺釘角度緊貼關(guān)節(jié)面但又沒有穿入關(guān)節(jié)。
B、掌側(cè)入路處理背側(cè)或塌陷骨塊，“Z”形切斷肱橈肌，翻轉(zhuǎn)橈骨近端，顯露塌陷或背側(cè)骨折塊。
C、顯露要充分，切口要盡量靠近遠(yuǎn)端，超過(guò)腕橫紋；我們的經(jīng)驗(yàn)是切口經(jīng)過(guò)腕橫紋時(shí)，增加一個(gè)鋸齒切口，以防止腕部形成索狀疤痕。
D、有時(shí)為了達(dá)到盡量復(fù)位好的關(guān)節(jié)面，可能需要將一些骨塊旋轉(zhuǎn)移開。這樣就可以更好的顯露、清除血腫。
E、在完成這些顯露、清除血腫之后，主要由兩個(gè)動(dòng)作完成復(fù)位：第一個(gè)就是遠(yuǎn)端的牽引，第二個(gè)是背側(cè)的按壓。
F、由于掌側(cè)端骨皮質(zhì)較多，一般復(fù)位后先在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊兩側(cè)打入2枚克氏針臨時(shí)固定，直視及C臂透視確認(rèn)掌側(cè)復(fù)位滿意后選擇低切跡鋼板或微型鋼板固定。
如骨折塊較小微型鋼板無(wú)法有效固定，則選擇掌側(cè)低切跡鋼板做掌側(cè)“框架“固定，但放置高度不得超過(guò)“分水嶺“解剖標(biāo)志，對(duì)單純橈骨極遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)面但無(wú)明顯塌陷病例，先前打入的2枚克氏針根據(jù)情況剪斷后即可有效固定。
然后可以用掌側(cè)鋼板作為復(fù)位依托，用左手大拇指按住鋼板，食指按住背側(cè)，另外一個(gè)手用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。
復(fù)位固定手法
G、克氏針主要經(jīng)鋼板穿3個(gè)方向：月骨窩、橈骨莖凸及橫向或縱向固定（適用于十分粉碎或下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者）。骨折越復(fù)雜應(yīng)用的克氏針越多，如果與螺釘打架，則更換克氏針。
H、置放鋼板的位置十分重要，要注意盡量靠近遠(yuǎn)端，但不能超過(guò)分水嶺；一般放置在分水嶺稍微靠近端2mm，若太遠(yuǎn)端雖然可以防止邊緣的骨折移位，但則需要用萬(wàn)象鎖定螺釘，調(diào)節(jié)角度打釘，否則很容易穿進(jìn)關(guān)節(jié)。
箭頭顯示分水嶺
鋼板放置于分水嶺近側(cè)2mm
②背側(cè)入路沿Lister結(jié)節(jié)做直切口。遠(yuǎn)端跨過(guò)橈腕關(guān)節(jié)線，止于第二掌腕關(guān)節(jié)基底部近端1cm處。
對(duì)伴極遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塌陷病例，腕背側(cè)根據(jù)骨折位置行縱形切口，逐層切開，骨膜下剝離，顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥平整關(guān)節(jié)面，使用1.0cm克氏針臨時(shí)固定。
根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷程度決定是否植骨后使用背側(cè)微型鋼板進(jìn)行固定，對(duì)不能被螺釘有效固定的骨折塊可用1.0cm克氏針臨時(shí)固定。
對(duì)無(wú)有效骨量的較大關(guān)節(jié)面可通過(guò)掌背側(cè)雙鋼板的“擠壓“及植骨的“填塞“效應(yīng)來(lái)固定。而對(duì)于背側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴(yán)重?zé)o法有效修復(fù)者則行髂骨關(guān)節(jié)面重建。
C臂再次透視下確保骨折復(fù)位達(dá)到相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)固定位置良好后打入剩余螺釘。術(shù)中除常規(guī)正側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視，以確保螺釘長(zhǎng)度合適。
五、術(shù)后處理
術(shù)后一般不需外固定。24h后即進(jìn)行掌指、指間關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3d行腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。根據(jù)X線等影像學(xué)檢查決定持重鍛煉時(shí)間，一般在術(shù)后6周進(jìn)行。
專家簡(jiǎn)介
梁炳生
山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，山西省醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人導(dǎo)師。
社會(huì)任職：山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)手外科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)手外科醫(yī)師分會(huì)常委，山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，山西省醫(yī)學(xué)會(huì)手外科專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主委；國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)評(píng)審專家，國(guó)家教育部學(xué)位中心評(píng)審專家；《中華手外科雜志》《中國(guó)實(shí)用手外科雜志》《中國(guó)修復(fù)重建外科雜志》編委，《實(shí)用骨科雜志》常務(wù)編委。
科研成果：在國(guó)內(nèi)專業(yè)雜志發(fā)表相關(guān)論文100余篇，SCI論文6篇。主編專著3部，獲得科研專利4項(xiàng)。主持或合作國(guó)家自然基金課題4項(xiàng)，國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目及省部級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目10項(xiàng)。
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